KOPERASI KSP TUNAS BARU

Jalan. Pembangunan
KOPERASI
INDONESIA

Desa Arus Deras Dusun Suka Damai

Kecamatan Teluk Pakedai
Kabupaten Kubu Raya Provinsi Kalimantan Barat

BERITA ACARA
RAPAT ANGGOTA KHUSUS PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Pada hari Senin tanggal 27 ( Dua Puluh Tujuh ) bulan Januari tahun Dua
ribu empat Belas pukul 20.00 wiba sampai dengan selesai, telah
dilaksanakan Rapat Anggota Khusus Perubahan Anggaran Dasar
Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Tunas Baru
bertempat di Jalan
Pembangunan Desa Arus Deras Dusun Suka Damai Kecamatan Teluk Pakedai
Kabupaten Kubu Raya yang
beranggotakan sebanyak 170 ( Seratus tujuh puluh ) orang dan dihadiri
oleh anggota sebanyak 120 (Seratus dua puluh ) orang.
Bahwa agenda acara rapat khusus perubahan anggaran dasar Koperasi Simpan
Pinam (KSP (Tunas Baru) sebagai berikut :
1.

Merubah Anggaran Dasar Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Tunas Baru

yang berdasarkan :
a. Yang Lama
: Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang
perkoperasian.
b. Yang Baru
: Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2012 tentang
perkoperasian.
Merubah nama Koperasi :
a.Yang lama
: KOPERASI UNIT DESA TUNAS BARU
Akta
pendirian
tanggal

Di
hadapan
notaris

Di

...
Badan
hukum
No.
.................................................
Tanggal

..
Dinas

b.yang baru
: KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP) TUNAS BARU
Akta
pendirian
tanggal

Di
hadapan
notaris

.
Di

...
Badan
hukum
No.
.................................................

3.

4.

5.
6.
7.

8.

Tanggal

..
Dinas

Menyetujui kedudukan/alamat koperasi : Jl. Pembangunan Desa Arus Deras

Dusun Suka Damai Kecamatan Teluk Pakedai Kabupaten Kubu Raya,
Provinsi Kalimantan Barat.
Menyetujui
Jenis
Usaha
:

..
a. Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
b.

Menyetujui Koperasi Simpan Pinjam (KSP) didirikan dalam jangka

waktu tidak terbatas;
Menyetujui Pengawas dipilih sekurang-kurangnya telah menjadi anggota
Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Tunas Baru (minimAL 1 tahun)
Menyetujui Pengawas dipilih dalam jangka waktu 5 (Lima tahun)
1.Yang lama periode 2009 - 2014 (5 tahun)
Ketua
Nama
: Atekan
Alamat
: TR 13 Desa Arus Deras
Anggota
- Nama
: Samino
Alamat
: TR 11 Desa Arus Deras
Anggota
Nama
: Busro
Alamat
: TR 14 Desa Arus Deras

2. yang baru periode 2014 - 2019. (5 tahun)

Ketua
- Nama
: Atekan
Alamat
: TR 13 Desa Arus Deras
Anggota
- Nama
: Samino
Alamat
: TR 11 Desa Arus Deras
Anggota
Nama
: Busro
Alamat
: TR 14 Desa Arus Deras
Menyetujui Pengurus dipilih dalam jangka waktu 5 (Lima tahun)
1. Yang Lama Periode 2009 2014 (5 tahun)
Ketua
- Nama
: Suprapto, S.Pd SD
- Alamat
: TR 11 Desa Arus Deras
Wakil Ketua
- Nama
: Hapi
- Alamat
: TR 13 Desa Arus Deras
Sekretaris
- Nama
: Ahmad Fitriyanto
- Alamat
: TR 11 Desa Arus Deras
Wakil - Nama
: Slamet
Sekretaris
Alamat
: TR 7 Desa Arus Deras
Bendahara
- Nama
: Sodiq
- Alamat
: TR 7 Desa Arus Deras
2. yang baru periode 2014 - 2019 (5 tahun)
Ketua
- Nama
: Suprapto, S>Pd SD
- Alamat
: TR 11 Desa Arus Deras
Wakil Ketua
- Nama
: Hapi
- Alamat
: TR 13 Desa Arus Deras
Sekretaris
- Nama
: Ahmad Fitriyanto
- Alamat
: TR 11 Desa Arus Deras
Wakil - Nama
: Slamet

Sekretaris
Alamat
: TR 7 Desa Arus Deras
- Nama
: Sodiq
- Alamat
: TR 7 Desa Arus Deras
Menyetujui Modal Koperasi
a. yang lama : Simpanan Pokok
Rp. 100.000,00
Simpanan Wajib
Rp.
25.000,00
b. yang baru
: Setoran Pokok
Rp. 100.000,00
Sertipikat Modal Koperasi
Rp. 100.000,00
(SMK)
Bendahara

9.

Keputusan Rapat Anggota Khusus Perubahan Anggaran tersebut mulai

berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk dan memberi kuasa
dengan hak substitusi kepada :
Ketua

- Nama
Pekerjaan
Alamat
No. KTP
- Nama
Pekerjaan
Alamat
No. KTP
- Nama
Pekerjaan

Sekretaris

Bendahara

Alamat

No. KTP

: Suprapto, S.Pd SD.

: PNS.
: TR 11 Desa Arus Deras
: 6112081509700002.
: Ahmad Fitriyanto
: Swasta
: TR 11 Desa Arus Deras
: 6112081506860003
: Sodiq
:

..
:

..
:

..

Untuk meneruskan keputusan rapat ini secara Notaril dan berwenang

menghadap Notaris untuk menandatangani Akta Perubahan Anggaran
Dasar Koperasi.
Rapat ini dihadiri Perwakilan dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan
Menegah Kabupaten Kubu Raya
Nama

NIP

Pangkat

Jabatan

Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menen

Kabupaten Kubu Raya
Berita
Acara
Perubahan
Anggaran
Dasar
Koperasi
Koperasi
.. sesuai dengan ketentuan Peraturan
Undang-Undang Koperasi No. 17 Tahun 2012.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan untuk diketahui oleh semua Anggota
Pengurus Koperasi dan Instansi Terkait yang berkenaan dengan Pembinaan.
PIMPINAN RAPAT KOPERASI

.............................................., ..................................... 201

Ketua,
Materai 600
.

Sekretaris

..

Perwakilan dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah

Kabupaten Kubu Raya

NIP.

KOPERASI ......................................
......................
Jalan. .........................................................
...........................

KOPERASI
INDONESIA

Desa ..
Dusun
.
Kecamatan

Kabupaten Kubu Raya Provinsi

Kalimantan Barat

NOTULEN RAPAT ANGGOTA KHUSUS PERUBAHAN ANGGARAN

DASAR
KOPERASI ................... "

.................................................................. "
Hari Ini
Tanggal
Pukul
Tempat

Telah

:
:
:
:

..
................................... 201
.. Wib
Jalan
No. .
Desa..Dusun
.
Kelurahan
.Kecamatan

Kabupaten Kubu Raya.

diadakan Rapat Khusus Perubahan Anggaran Dasar Koperasi

..............................................................
......

Berkedudukan
di
Kabupaten
Kubu
Raya,
Jalan
No. .
Desa..
Dusun..
.
Kelurahan
.
Kecamatan
Kabupaten Kubu Raya.
1.

3.

Merubah
Anggaran
Dasar
Koperasi
.. yang berdasarkan :
a. Yang Lama
: Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang
perkoperasian.
b. Yang Baru
: Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2012 tentang
perkoperasian.
Merubah nama Koperasi :
a.Yang lama
: KOPERASI

Akta
pendirian
tanggal
.
Di
hadapan
notaris

..
Di

..
Badan
hukum
No.
........................................................
Tanggal

...
Dinas

.
b.yang baru
: KOPERASI

Akta
pendirian
tanggal
.
Di
hadapan
notaris

..
Di

....
Badan
hukum
No.
........................................................
Tanggal

...
Dinas

..
Menyetujui
kedudukan/alamat
koperasi
:
Jl.

Desa..
Dusun

4.

5.
6.

7.

8.

Kecamatan. Kabupaten Kubu Raya,

Provinsi Kalimantan Barat.
Menyetujui
Jenis
Usaha
:

a.

.
b.

.
c.

..
Memiliki Sertipikat Modal Koperasi minimun
(.)
Modal awal yang disetor berdasarkan hasil konversi
a. Setoran Pokok sebesar
= Rp. .
b. Sertipikat Modal Koperasi = Rp. atau
.. Lembar

Modal :
a. hibah
b. penyertaan
c. Pinjaman

= Rp.
= Rp.
= Rp.

SHU yang diperoleh dari usaha yang diselenggarakan untuk pihak anggota
dibagi sebagai berikut :
A
% Untuk cadangan

B
% Untuk Anggota sebanding dengan transaksi usaha

yang dilakukan oleh masing-masing Anggota dengan

Koperasi;
C
% Untuk Anggota sebanding dengan Sertifikat Modal

Koperasi (SMK) yang dimilikinya;

D
% Pembayaran bonus kepada pengawas, pengurus dan
..
karyawan koperasi;
E
% Pembayaran
kewajiban
kepada
pembangunan
..
Koperasi dan kewajiban lain; dan atau sosial
F
% Dana Pendidikan perkoperasian kepada anggota;
..
G
. % Penggunaan lain yang ditetapkan dalam Anggaran

Rumah
Tangga

Bahwa karena acara Rapat Anggota khusus Perubahan Anggaran Dasar ini
telah disetujui oleh para peserta rapat yang hadir, maka dengan suara bulat
secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :
1. Anggota
Koperasi
......................
"
........................................................................ " Menyetujui isi Anggaran
Dasar Koperasi.
2. Menetapkan Pengawas dan Pengurus sebagai berikut :

a.Pengawas
Ketua

Nama

Alamat

Anggota

Nama

Alamat

Anggota

Nama

Alamat

b.Pengurus
Ketua

Nama

Alamat

Wakil Ketua

Nama

Alamat

Sekretaris

Nama

Alamat

Wakil Nama
Sekretaris
Alamat

Bendahara

Nama

Alamat

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua
Rapat menutup Rapat pada pukul .......................... WIB. Selanjutanya peserta
rapat dengan ini memberi kuasa kepada Pengurus untuk membuat dan
menandatangni akta Pendirian Koperasi ........................ " ............................ ",
dihadapan Pejabat yang berwenang ( Notaris ), dan mengajukan pengesahan
akta pendirian Koperasi tersebut sebagai Badan Hukum kepada Meneteri
Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia.

PIMPINAN RAPAT KOPERASI

.............................................., ..................................... 201

Ketua,
Materai 600
.

Sekretaris

..

Perwakilam dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah

Kabupaten Kubu Raya

NIP.

KOPERASI .......................................
.....................
KOPERASI INDONESIA

Jalan. .........................................................
...........................
Desa .
Dusun
..
Kecamatan

Kabupaten Kubu Raya Provinsi

Kalimantan Barat

DAFTAR HADIR RAPAT KHUSUS PERUBAHAN ANGGARAN DASAR

KOPERASI ...................................................

1.

Nama
Alamat
Pekerjaan

2.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

...........................

Pekerjaan

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................

...........................

Pekerjaan
3.

Nama
Alamat
Pekerjaan

4.

Nama
Alamat
Pekerjaan

5.

Nama
Alamat
Pekerjaan

6.

Nama
Alamat
Pekerjaan

7.

8.

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

Tanda Tangan
...........................

Nama
Alamat

Pekerjaan
9.

Nama
Alamat
Pekerjaan

10
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

11
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

12
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

13
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

14
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

15
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

16
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

17
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

18
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

19
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

20
.

Nama
Alamat
Pekerjaan

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
: ............................................................

...........................

21
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

22
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

23
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

24
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

25
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

26
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

27
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

28
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

29
.

Nama
Alamat

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................

...........................

30
.

Nama
Alamat

...........................

: ............................................................
: Jl.
....................................................
............................................................
Pekerjaan : ............................................................
PENGURUS KOPERASI ...........................
" ................................................ "
Ketua

Sekretaris

( ...................................................... )
( ......................................... )

KOPERASI ........................................
....................
KOPERASI INDONESIA

Jalan. ...........................................................
...........................
Desa .
Dusun

Kecamatan

Kabupaten Kubu Raya Provinsi Kalimantan

Barat

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENGURUS

KOPERASI .........................................................................
..............................
1.

NAMA

JABATAN
ALAMAT

:
:

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KURSUS YANG PERNAH

DIIKUTI

2.

......................................................................
...............
KETUA
......................................................................
...............
......................................................................
...............
......................................................................
...............
1. ..................................................................

NAMA

JABATAN
ALAMAT

:
:

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KURSUS YANG PERNAH

DIIKUTI

NAMA

...............
2. ..................................................................
...............
3. ..................................................................
...............
4.dst.
......................................................................
...............
WAKIL KETUA
......................................................................
...............
......................................................................
...............
......................................................................
...............
1. ..................................................................
...............
2. ..................................................................
...............
3. ..................................................................
...............
4.dst.
......................................................................

...............
SEKRETARIS

JABATAN

ALAMAT

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KURSUS YANG PERNAH

......................................................................
...............
......................................................................
...............
......................................................................
...............
1. ..................................................................

NAMA

...............
2. ..................................................................
...............
3. ..................................................................
...............
4.dst.
......................................................................

JABATAN
ALAMAT

:
:

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KURSUS YANG PERNAH

DIIKUTI

4.

DIIKUTI

...............
WAKIL SEKRETARIS
......................................................................
...............
......................................................................
...............
......................................................................
...............
1. ..................................................................
...............
2. ..................................................................
...............
3. ..................................................................
...............
4.dst.

4.

NAMA

JABATAN
ALAMAT

:
:

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KURSUS YANG PERNAH

DIIKUTI

......................................................................
...............
BENDAHARA
......................................................................
...............
......................................................................
...............
......................................................................
...............
1. ..................................................................
...............
2. ..................................................................
...............
3. ..................................................................
...............
4.dst.

PENGURUS
KOPERASI .................................................. .........................................................
............
.................................................. , ............................................201..
KETUA

SEKRETARIS

...............................................

..................................................

KOPERASI .......................................
.....................
KOPERASI INDONESIA

Jalan. .........................................................
............................
Desa .

Dusun

Kecamatan
.
Kabupaten Kubu Raya Provinsi Kalimantan
Barat
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENGAWAS
KOPERASI ............................................................................
...........................
1.

NAMA

.........................................................................

JABATAN
ALAMAT

:
:

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KURSUS YANG PERNAH

DIIKUTI

2.

NAMA

JABATAN
ALAMAT

:
:

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KURSUS YANG PERNAH

DIIKUTI

NAMA

JABATAN
ALAMAT

:
:

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KURSUS YANG PERNAH

DIIKUTI

............
KETUA
.........................................................................
............
.........................................................................
............
.........................................................................
............
1. .....................................................................
............
2. .....................................................................
............
3. .....................................................................
............
4.dst.
.........................................................................
............
ANGGOTA
.........................................................................
............
.........................................................................
............
.........................................................................
............
1. .....................................................................
............
2. .....................................................................
............
3. .....................................................................
............
4.dst.
.........................................................................
............
ANGGOTA
.........................................................................
............
.........................................................................
............
.........................................................................
............
1. .....................................................................
............
2. .....................................................................
............
3. .....................................................................
............
4.dst.

PENGURUS
KOPERASI .................................................. .............................................................
........
..................................................,............................................201..
KETUA

SEKRETARIS

...............................................

..................................................

KOPERASI ......................................
..................
Jalan. .........................................................
.....................

KOPERASI INDONESIA

Desa .
Dusun
..
Kecamatan

..
Kabupaten Kubu Raya Provinsi Kalimantan
Barat
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT/PERIKSA
Yang bertandatangan dibawah ini , kami selaku Pengawas dan Pengurus Koperasi ...........................
" ................................................................... " berkedudukan di Kabupaten Kubu Raya Provinsi
Kalimantan Barat sebagai berikut :
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Nama

.............................................

Jabatan

Ketua Pengawas

Nama

.............................................

Jabatan

Anggota

Nama

.............................................

Jabatan

Anggota

Nama

.............................................

Jabatan

Ketua Koperasi

Nama

.............................................

Jabatan

Wakil Ketua

Nama

.............................................

Jabatan

Sekretaris

Nama

.............................................

Jabatan

Wakil Sekretaris

Nama

.............................................

Jabatan

Bendahara Koperasi

Bertindak untuk dan atas nama Koperasi ........................... " ............................................................. "
yang diangkat berdasarkan keputusan Rapat Anggota Koperasi
.................................."
.......................................................... " pada hari ......................... tanggal ..................................
(.......................................................................) bulan .................. tahun dua ribu .. belas
Dengan ini menyatakan
:
Bahwa Koperasi ............................ " ......................................................................................... "
bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Tanda Tangan

1.

Ketua Badan Pengawas Koperasi

.................................................................

...........................................................
Anggota Badan Pengawas Koperasi

.................................................................

...........................................................
Anggota Badan Pengawas Koperasi

.................................................................

...........................................................
Ketua Koperasi

.................................................................

...........................................................
Wakil Ketua Koperasi

.................................................................

...........................................................
Sekretaris Koperasi

.................................................................

...........................................................
Wakil Sekretaris

.................................................................

...........................................................
Bendahara Koperasi

...............................................................

...........................................................
.., ....................... 201....
Ketua
Materai 6000
........................................

KOPERASI ......................................
..................
KOPERASI INDONESIA

Jalan. .........................................................
.....................
Desa .
Dusun
..
Kecamatan

..
Kabupaten Kubu Raya
Provinsi Kalimantan Barat
SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Alamat

:
:

Jabatan
2. Nama
Alamat

:
:
:

Jabatan
3. Nama
Alamat

:
:
:

Jabatan
4. Nama
Alamat

:
:
:

Jabatan
5. Nama
Alamat

:
:
:

Jabatan
6. Nama
Alamat

:
:
:

Jabatan

.............................
Jalan ......................................................................
...............................................................................
Ketua Pengawas
............................
Jalan ....................................................................
.............................................................................
Anggota Pengawas
..............................................................................
Jalan
...........................................................................................................
................
Anggota Pengawas
............................................................
Jl. ......................................................................................................
.........................
Ketua Koperasi
.............................
Jalan ....................................................................
.............................................................................
Sekretaris
.............................
Jalan ....................................................................
.............................................................................
Bendahara

Dengan ini menyatakan :

1. bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat
dengan sesama Pengawas dan Pengurus Koperasi ....................... "
.............................................................................. "
2. Bahwa kami tidak merangkap jabatan baik sebagai pengawas maupun sebagai
pengurus di koperasi ............................. ......................................................
maupun koperasi lain, Pasal 49 dan Pasal 92;
3. Bahwa kami tidak pernah menjadi pengurus atau pengawas suatu koperasi atau
komisaris atau direksi suatu perusahaan yang dinyatakan bersalah karena
menyebabkan atau perusahaan itu dinyatakan pailit, pasal 55 ayat 2c;
4. Bahwa kami tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang
merugikan korporasi, keuangan negara, dan atau yang berkaitan dengan sector

keuangan, dalam waktu 5 (lima) tahun sebelum pengangkatan, Pasal 55 ayat

2d.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum
yang pasti.
................................., ........................................
....... 201..
Kami yang memberikan
pernyataan :
Materai
6000
1.

....................................

2.

....................................

3.

....................................

4.

....................................

5.

....................................

6.

....................................

KOPERASI ......................................
..................
KOPERASI INDONESIA

Jalan. .........................................................
.....................
Desa .
Dusun
..
Kecamatan

..
Kabupaten Kubu Raya Provinsi
Kalimantan Barat
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

..............................

No. KTP

..............................

Alamat

Jabatan

Jalan ...........................................................
...................................................................
Ketua Koperasi

No. Telp.

.........................

Dengan ini menyatakan:

Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor Koperasi ...........................
.....................................................................
pindah
akan
bersedia
memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.
............................., ..................201..

Materai 6000Ma
terai 600
.................................

KOPERASI ......................................
..................
KOPERASI INDONESIA

Jalan. .........................................................
.....................
Kecamatan .
Desa
..

..
Kabupaten Kubu Raya
Provinsi Kalimantan Barat
SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI ................................ "

...................................................

"

Berdasarkan Berita Acara Rapat Perubahan Anggaran Dasar Koperasi ...........................

"
.................................
" pada hari ..................... Tanggal ..................
Bulan ...........................Tahun Dua Ribu .. belas yang telah disyahkan dengan Badan
Hukum No. ..................../BH/...../201., Tanggal .......................... 2014 melalui SK
Pengesahan Badan Hukum No............../DISKOPUMKM/2014, Tanggal .................. 2014
dengan susunan Pengurus Periode 201.. 201 sebagai berikut :
1
.
2
.
3
.

Nama
Jabatan
Alamat
Nama
Jabatan
Alamat
Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ketua Pengawas
............................
Anggota Pengawas
............................
Anggota Pengawas
Jalan ............................................................................................
................

1
.

2
.

3
.

4
.
5
.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Nama
Jabatan
Alamat
Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:
:
:
:

........................................................
Ketua Pengurus
Jl. ..................................................................................................
..............
.....................................................
Wakil Ketua Pengurus
Jl. .................................................................................................
................
............................................
Sekretaris Pengurus
Jl. ................................................................................................
.....
............................................
Wakil Sekretaris Pengurus
Jl. ................................................................................................
.....
.................................................
Bendahara Pengurus
Jl. .................................................................................................
.....................

PENGURUS KOPERASI .............................. " ................................................ "

............................, ........................... 2014
Ketua,

Sekretaris
............................................

....................................................
MENGETAHUI,
DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH
KABUPATEN KUBU RAYA

STRUKTUR ORGANISASI
KOPERASI ........................ " ........................... "

RAPAT ANGGOTA

PENASEHAT

PENGAWAS
Ketua: .......................................
Anggota: ................................................
Anggota: ................................................

PENGURUS
Ketua
: ..........................................
Wakil Ketua
: ..........................................
Sekretaris
: ..........................................
Wk. Sekretaris : .........................................
Bendahara : ..................................

KOPERASI .......................................
......................
Jalan. ..........................................................
...........................

KOPERASI INDONESIA

Desa .
Dusun
.
....
Kecamatan
.
Kabupaten Kubu Raya
Provinsi Kalimantan Barat
..............................., .........
.............. 201..

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

........./........./...../201..
1 (satu) berkas
Permohonan Pengesahan Akta Perubahan Anggaran Dasar
Koperasi ......................." ........................................ "

Kepada Yth :
Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil Dan Menengah
Kabupaten Kubu Raya.
Di
Sungai Raya
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi
.........................."
...................... " dicatat dan mendapat pengesahan akta Perubahan
Anggaran Dasar atau badan hukum sesuai dengan ketentuan-ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan Berita Acara Rapat
Perubahan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Akta Perubahan Anggaran Dasar asli dari notaris.

2 (dua) rangkap Akta pendirian koperasi dari notaris.
Berita Acara Rapat Perubahan Anggaran Dasar Koperasi
Notulen Rapat Perubahan Anggaran Dasar.
Daftar Hadir Rapat Perubahan Anggaran Dasar.
Foto Copy Surat Bukti Setor di Bank atas nama Koperasi
disertai buku
pembayaran Setoran Pokok dan SMK dari masing-masing anggota;
7. Daftar susunan Pengawas dan Pengurus
8. Rencana Kegiatan Usaha 3 (tiga) Tahun Buku Kedepan.
9. Foto Copy KTP Pengawas dan Pengurus Koperasi
10. Daftar Riwayat Hidup Pengurus, Pengawas Koperasi.
11. Neraca Koperasi.
12. Surat Pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus,
pengawas dan koperasi.
13. Daftar Sarana Kerja/Inventaris Koperasi.
14. Buku Daftar Anggota, Pengurus dan Pengawas Koperasi.
15. Surat Pernyataan dari Pengurus Koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai
kesehatan koperasinya oleh pejabat berwenang.
16. Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir
pinjaman.
17. Struktur Organisasi koperasi.
18. Surat pernyataan status kantor koperasi dan bukti pendukungnya.
19. Surat Pernyataan jika alamat kantor koperasi pindah akan melapor ke pejabat
Dinas Koperasi
sebagai pejabat yang berwenang.
Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.
PENGURUS KOPERASI .............................. " ..................................................
Ketua,

Sekretaris

....................................................
............................................

KOPERASI ...................................
.....................
KOPERASI INDONESIA

Jalan. ......................................................
........................
Desa .
Dusun
..
Kecamatan

...
Kabupaten Kubu Raya Provinsi
Kalimantan Barat

Nomor

: /././201

Lampira
n
Perihal

: -

Yth.

: Permohonan Izin Simpan Pinjam

..,..201..
kepada
Kepala Dinas Koperasi Dan UMKM
Kabupaten Kubu Raya.
di
Sungai Raya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin usaha simpan pinjam sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan
Menengah Republik Indonesia nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh koperasi.
I.

IDENTITAS KUASA PENDIRI/KETUA PENGURUS

Nama
Alamat Tempat Tinggal
Nomor Telp/HP
Nomor KTP.
Kewarganegaraan

:
:
:
:
:
:

....................................
Jl.....................................................................................
.......
..............................................................................

W N I.
II. IDENTITAS KOPERASI
Nama Koperasi
: Koperasi ................... " ................................. "
Alamat Koperasi
: Jalan. ........................................ No. .........., Kelurahan
................, Kecamatan ..............., Kabupaten Kubu
Nomor Telp.
: Raya Provinsi Kalimantan Barat
Propinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Kode Pos
:
III. MODAL KOPERASI
Modal sendiri : Rp. .....................,- (.....................................................................)
Demikian Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam ini, kami buat dan isi dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan

tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha
simpan pinjam yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
..,
.201
Kuasa Pendiri / Pengurus

6000
(..)