PENGKAJIAN

IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Dx. Medis

: Hipertensi

Umur

: 81 Th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Penanggung Jawab

: Keluarga

Suku

: Jawa

Tgl. MRS

: 06 Juli 2015

Pendidikan

: SMA

Tgl. Pengkajian

: 06 Juli 2015

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

No. Registrasi

: 430012043

Alamat

: Gresik

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan Utama: Pasien mengatakan kepalanya sering sakit +

2. Riwayat Penyakit saat ini: Pasien mengatakan kepalanya sakit, badannya
lemas dan pinggangnya terasa sakit. Keluarga pasien mengatakan bahwa
sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat di kamar mandi.
3. Penyakit Yang Pernah Diderita: Hipertensi +.
4. Penyakit Yang Pernah Diderita oleh keluarga: Hipertensi +.
5. Riwayat Alergi: Ya
Tidak
Jelaskan : ..
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik

Sedang

Lemah

2. Kesadaran : Compos mentis Somnolent Coma

Lain lain:
Tanda Vital: Tensi : 180/110 mm/Hg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36.6 oC
RR : 23 x/menit.
3. Pola Nafas :
Irama
: Teratur
Tidak teratur
Jenis
: Dispnea
Kussmaul
Ceyne Stokes Lain lain:
Suara Nafas : Vesikuler
Stidor
Wheesing
Ronchi
Lain lain:
Sesak Nafas : Ya
Tidak
Batuk
: Ya
Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas.

4. Kardiovaskuler :
Irama Jantung
Nyeri dada
Bunyi Jantung
CRT
Akral

: Reguler
: Ya
: Normal
: < 3 detik
: Hangat

Irreguler
Tidak
Murmur
> 3 detik
Panas

S1/S2 tunggal : Ya Tidak

Gallop

lain- lain :

Dingin basah

Dingin kering

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.

5. Persyarafan :
GCS
: Eye : 4
Refleks fisiologis : Patella
Reflex patologis : Labinksy
Istirahat
: 10 jam/hari
Gangguan Tidur : Ya

Verbal : 5
Motorik : 6
Triceps
Biceps
lain- lain:
Budzinsky Kernig Lain-lain :
Tidak

Jenis :

Masalah Keperawatan :.
6. Penginderaan :
a. Mata
Pupil : Isokor

Anisokor

Konjungtiva :
Anemis
Gangguan penglihatan :
Lain lain :

lain lain :

Palpebra : Cekung Tidak

Tidak
Ya Tidak

Skelra
: Ikterus Tidak
Alat Bantu : Ya
Tidak

b. Telingga
Gangguan Pendengaran : Ya Tidak
Lain lain :

Jelaskan :

c. Hidung
Bentuk : Normal
Gangguan penciuman :
Lain lain :

Jelaskan :..
Jelaskan :..

Tidak
Ya Tidak

Masalah keperawatan :
7. Perkemihan :
Kebersihan
: Bersih
Kotor
Urine
: Jumlah : 500 cc/hari
Alat bantu (kateter) :
Ya
Kandung kemih : Membesar
Ya
Nyeri tekan
Ya
Gangguan
: Anuria
Oliguria
Inkontinensia
Nocturia
Lain lain :

warna : Kuning
Tidak
Tidak
Tidak
Retensi

Bau : Khas

Masalah keperawatan :
8. Pencernaan :
Nafsu makan : Baik
menurun
Porsi makan : Habis Tidak
Jelaskan :.
Minum
: Jumlah : 20 cc/hari
Jelaskan :.
Mulut dan tenggorokan :
Mulut
: Bersih
Kotor
Berbau
Mukosa
: Lembab
kering
Stomatis
Tenggorokan
: sakit menelan/nyeri telan
Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil
lain-m lain :
Abdomen :
Perut
: Tegang
Ascites
Nyeri tekan, Lokasi :..
Peristaltik : x/menit
Pemebesaran hepar : Ya
Tidak
Jelaskan :
Pembesaran lien : Ya
Tidak
Jelaskan :.
BAB
: 1 x/hari
Teratur
Ya Tidak
Lain- lain :
Konsistensi : Lembek
Bau : Khas
Warna : Kuning
Masalah Keperawatan :..
9. Muskuloskeletal & Integumen :
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan otot
:
5

Jelaskan :.

5
5

Kulit
: Lembab
Warna kulit : Ikterus
Hiperpigmentas
Turgor
: Baik
Odema
: Ada

Terbatas

Kering
Sianosis

Eksoriasis
Kemerahan

Pucat

Sedang
Tidak ada

Jelek
Lokasi :

Lain lain :...

Masalah Keperawatan :.
10. Endokrin :
Pembesaran tyroid
: Ya
Tidak
Pembesaran Limfe
: Ya
Tidak
Hiperglikemia
: Ya
Tidak
Hipoglikemia : Ya
Luka gangren
: Ya
Tidak
Pus
: Ya

Tidak
Tidak

Masalah Keperawatan :..

11. Personal Hygine :

Kebersiahan secara umum : Bersih
Kotor
Mandi
: 3 x/hari
sakit gigi : 3 x/hari
Keramas : 1 x/hari
Kebersihan kuku : Bersih
Kotor
Ganti pakaian
: 2 x/hari

Berbau

Masalah Keperawatan :
12. Psikologi Sosial Spiritual :
Ketaatan menjalankan ibadah: Taat
Tidak taat
Kadangkadang
Kegiatan dalam menjalankan ibadah : Sholat 5 waktu
Orang yang palaing berharga / berarti : Anak
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : saling tolong menolong.
Perasaan saat ini : Cemas
Stress
Biasa saja/tenang
Masalah Keperawatan :.
Data penunjang (Laboratorium / Foto/ Dll) :
Jenis pemeriksaan
GDS
Creatinin
Hb
Leukosit
Eusinofil
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil
106
1,0
13,7
6,800
2,00
3,60
30,00
172,00

Satuan
mg/dl
mg/dl
gr%
/mk
%
Juta/ml
%
Ribu/ml

Normal
<200
0,5 0,9
12 14
400 11000
1,00 3,00
4,60 5,50
31,00 45,00
150,00 450,00

Pemeriksaan EKG :
OMI anterior
VES
Terapi yang didapat :
1. Meloxilam 2x7,5 mg
2. Captopril 2x2,5 mg
3. Monacto 2x tab
4. CPG 1x1 tab
5. Ospal 1x1 tab
6. Cefotaxim 2x1 gram
7. Torasic 2x1 amp
4

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama
Umur
DX. Medis

: Ny. S
: 81 Th
: Hipertensi

Ruang
No. Reg.

: Kamboja
: 430012043

ANALISIS DATA

TGL

DATA

ETIOLOGI

13.01.1
3

1. Ds : Px mengatakan
kepalanya sakit +, badan
lemas +, pinggang tersa
sakit +, sering mengeluh
sakit kepala +.

Hipertensi
(Proses
penyakit)

MASALAH
KEPERAWATAN

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer.

Do : T : 180/110 mm/Hg
N : 87 x/menit
S : 36.6 oC
RR : 23 x/menit
Dispnea +.
2. Ds : Pasien mengatakan
kepalanya terasa sakit dan
lehernya terasa kaku.
Do :

Peningkatan
tekanan
vaskuler
serebral

Nyeri akut

Gangguan
fungsi
penglihatan

Resiko Injuri

pasien terlihat
menahan nyeri
skala nyeri 7

3. Ds: pasien mengatakan

pandangannya kabur dan
berkunang-kunang saat

berdiri dan berjalan

Do : pasien terlihat
sempoyongan saat berjalan
dan selalu berpegangan
4. Ds: pasien mengatakan
badannya terasa lemas dan
susah untuk melakukan
aktifitas secara mandiri.

Penurunan
cardiac output

Intoleransi
aktifitas

Do:
Pasien terlihat
bedrest
Pasien terlihat di
bantu orang lain saat
melakukakn aktifitas
karna lelah

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d Proses penyakit.
2. Nyeri akut b/d peningkatan vaskuler serebral di tandai dengan pasien
mengatakan kepalanya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, dan
skala nyeri 7.
3. Resiko injuri b/d gangguan penglihatan di tandai dengan pasien
mengatakan pandangannya terlihat kabur dan berkunang- kunang saat
berdiri dan berjalan.
4. Intoleransi aktivitas b/d penurunan cardiac output di tandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri, pasien terlihat di bantu orang lain saat
melakukan aktivutas.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama
Umur
Dx. Medis

No.

1.

: Ny. S
: 81 Th
: Hipertensi

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Ruang
No. Reg.

: Kamboja
: 430012043

RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
1. Pendekatan kepada Px dan
Setelah dilakukan
keluarga Px.
tindakan keperawatan 2. Observasi TTV.
3. Memberikan obat oral :
selama 1 x 24 jam
Meloxilam 2 x 2,7 mg
diharapkan masalah
Captopril 2 x 2,5 mg
teratasi.
Monacto 2 x 1/2 tab
CPG 1x1 tab
4. Injeksi :
Cefotaxim 2 x1 gram
Kriteria hasil :
Torasic 2x1 amp
1. TTV Normal
5. Ciptakan lingkungan yg
2. Klien tampak
aman dan nyaman.
tenang
6. Berikan penjelasan kapada
3. Pernafasan kembali
Px dan keluarga Px tentang
normal
penyakitnya.
7. Kolaborasi dengan tim
dokter (medis).

2.

Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3 x 24 jam

1. Berikan kompres dingin

pada dahi.
2. Minimalkan aktivitas

RASIONAL

1. Agar Px dan
keluarga Px
mengerti
tentang proses
penyakitnya.
2. Untuk
mengetahui
termogulasi
pada Px dan
untuk
menentukan
tindakan
selanjutnya.
3. Agar nyeri di
kepala
berkurang dan
di harapkan
tekanan
darahnya
normal.
4. Untuk
menentukan
terapi
selanjutnya.

diharapkan nyeri
pada pasien dapat
berkurang.
kriteria hasil:
-pasien mengatakan
tidak sakit kepala lagi
-sakit
kepala
terkontrol.

3.

Tujuan:
setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan

vasokontriksi yang
1. tindakan yang
menyebabkan
menurunkan
peningkatan sakit kepala.
tekanan
3. Anjurkan pasien untuk
vaskuler
tirah baring selama fase
serebral dan
akut.
memperlamba
4. Jelaskan penyebab nyeri
t resspon
dan lama nyeri bila
simpatis
diketahui.
efektif dalam
5. Kolaborasi pemberian
menghilangka
analgetik.
n sakit kepala
dan
komplikasinya
.
2. Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
yang
menyebabkab
peningkatan
skit kepala
pada adanya
peningkatan
vaskuler
serebral.
3. Meminimalka
n stimulasi
atau
meningkatkan
relaksasi.
1. Orientasikan px terhadap 4. Meningkatkan
pengetahuan.
lingkungan, staf, dan
5. Analgetik
orang lain.
menurunkan
2. Pertahanan tirah baring
atau
ketat dalam posisis
mengontrol
terlentang yang
nyeri dan
ditentukan.
3. Anjurkan px untuk
menurunkan
9

resiko injuri
berkurang.

4.

dapat

Kriteria Hasil:
a) px
mampu
mengidentifika
si faktor-faktor
yang
meningkatkan
kemungkinan
cidera.
b) Menunjukkan
perilaku, pola
hidup
untuk
menurunkan
faktor resiko
dan melindungi
diri dari cidera.
c) Px
tidak
mengalami
injuri
atau
jatuh.
d) Px
akan
mengubah
lingkungan
sesuai indikasi
meningkatkan
kenyamanan.
Tujuan:
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24jam
diharapkan
px
dapat melakukan
aktivitasnya
sendiri.
Kriteria Hasil:
Meningkatk
annya

mengistirahatakan mata
agar tidak mudah lelah.
4. Modifikasi lingkungan
sekitar px.

1. Berikan dorongan untuk

aktivitas atau perawatan
diri bertahap jika dapat
ditolerasnsi, berikan
bantuan sesuai
kebutuhan.
2. Intruksikan px tentang
teknik penghematan
energi.
3. Beri jarak waktu
pengobatan dan
prosedur utntuk
memungkinkan waktu
istirahat sepanjang siang
dan sore.
4. Kolaborasi pemberian
obat digixin.

rangsang
sistem saraf
simpatif.
1. Memberikan
peningkatan
kenyamanan
dan
mengurangi
resiko injuri.
2. Untuk
memungkinka
n vviterus
human bekerja
sbg kekuatan
memotivasi
untuk
mengontro
pendarahan.
3. Mengurangi
resiko
perlukaan atau
pembuuh
darah retina
yang akan
menyababkan
menurunnya
penglihatan.
4. Meningkatkan
rasa nyaman.

1. Kemajuan
10

energi
untuk
melakukan
aktivitas.
Menurunny
a
gejalagejala
intoleransi
aktivitas.

aktivitas
bertahap
mencegah
peningkatan
kerja jantung
tiba-tiba
2. Tehnik
menghemat
energi
mengurangi
penggunaan
energi dan
juga
membantu
keseibangan
antara suplay
dan kebutuhan
oksigen
3. Istirahat
memungkinka
n
penghematan
energi
4. Pemberian
digixin untuk
memperkuat
kerja jantung.

11

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama
Umur
Dx. Medis

HARI/
TGL

: Ny. S
: 81 Th
: Hipertensi

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Ruang
No. Reg.

WAKTU

: Kamboja
: 430012043

IMPLEMENTASI

TTD

12

13.01.13

1. Ketidakefektifa
n perfusi
jaringan perifer
b/d proses
penyakit.

08.00
08:30
09:00

09:30
10:00
10:30
11:00

2. Nyeri akut b/d

peningkatan
vaskuler
serebral.

12:00
12:45

13:00
13:15
14:00
14:20
3. Resiko injuri
b/d gangguan
penglihatan

15:30
16:00
16:30
17:40

1. Melakukan pendekatan pada

Px dan keluarga Px.
2. Mengobservasi TTV.
3. Memberikan obat oral
Meloxilam 2 x 2,7 mg
Captopril 2 x 2,5 mg
Monacto 1 x 1/2 tab
CPG 1x1 tab
4. Melakukan Injeksi :
Cefotaxim 2 x1 gram
Torasic 2 x1 amp
5. Memberikan lingkungan yg
aman dan nyaman.
6. Memberikan penjelasan pada
Px dan Keluarga Px tentang
penyakitnya.
7. Berkolaborasi dengan tim
dokter (medis).
1. Memberikan kompres dingin
pada dahi.
2. Meminimalkan aktivitas
vasokontriksi yang
menyebabkan peningkatan
sakit kepala.
3. Menganjurkan pasien untuk
tirah baring selama fase akut.
4. Menjelaskan penyebab nyeri
dan lama nyeri bila diketahui.
5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik.
1. Mengorientasikan px
terhadap lingkungan, staf,
dan orang lain.
2. Mempertahanan tirah baring
ketat dalam posisis terlentang
yang ditentukan.
3. Menganjurkan px untuk
mengistirahatakan mata agar
13

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
Umur
Dx Medis

: Ny. S
: 81 Th
: Hipertensi

Ruang
No. Reg.

: Kamboja
: 430012043

14

No.
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b/d
proses penyakit.

EVALUASI KEPERAWATAN
S : Px mengatakan kepalanya sakit +, badan lemas +,
pinggang terasa sakit +.
O : k/u Lemah
T : 180/110 mm/Hg
N : 87 x/menit
S : 36.6 oC
RR : 23 x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan

TTD