PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. BIODATA
Nama

: TnR

Usia

: 33 Tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Desa Sambo

Suku/Bangsa

: Kaili/Idonesia

Status Pernikahan

: Kawin

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tani

Diagnosa medis

: Bronkhitis

No. Medical record : 286874

Tanggal masuk

: 29-02-2012

Tanggal Pengkajian : 06-03-2012

B. PENAGGUNG JAWAB
Nama

: NyJ

Usia

: 58 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: URT

Hub. Dengan klien

: Orang tua klien

II. KELUHAN UTAMA

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan panas 6 hari
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
-

Waktu timbulnya penyakit sekitar 6 hari yang lalu.

Awal munculnya tiba-tiba klien merasa panas, batuk dan muntah. Usaha yang dilakukan
untuk mengurangi keluhan dengan kompres air hangat, banyak minum air putih dan banyak

istirahat tetapi keluhan belum teratasi dan klien merasa kurang nafsu makan sehingga klien
dibawah kerumah sakit.
-

Keadan penyakit pada saat dikaji, panas masih ada, pusing, sakit dada klien merasa sakitsakit bagian tubuh serta batuk-batuk berdahak

Kondisi saat dikaji

P : klien mengeluh nyeri dada karena adanya refleks batuk dikarenakan penumpukan sekret di
jalan nafas sehingga bersihan jalan nafas tidak efekti.
Q : nyeri dirasakan seperti tertekan, klien tidak pernah merasakan nyeri seperti itu sebelumnya,
R : keluhan dapat lebih baik jika klien mengatur posisi dengan semifowler
S : dengan menggunakan skala nyeri 0 10, nyeri terdapat pada angka 6
T : keluhan nyeri dirasakan pada saat klien batuk.
B. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit yang sama dan klien juga mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi obat.
C. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit
yang sama dengan klien (bronkhitis) dan tidak ada memiliki penyakit keturunan.
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan ingi cepat sembuh dan cepat pulang kerumah klien juga mengatakan
hubungan dengan keluarga dan tetanggahnya baik serta interaksi klien dengan perawat baik.
V. RIWAYAT SPRITUAL
Sebelum sakit klien mengatakan sering beribadah, setelah sakit klien hanya sering berdoa
dalam hati agar cepat di beri kesembuhan oleh Tuhan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Lemah
-

Tanda-tanda distres : klien tampak stres, klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya.

Penampilan : Baik

Eksperesi wajah : Meringis

Kebersihan : kurang bersih

Tinggi badan :165, BB :70 kg, gaya berjalan : baik

Kesadaran : Komposmentis

B. Tanda-tanda vital
TD :110/90 mmhg
Nadi : 92 x/ mnt
Suhu : 37,5
RR : 24 x / mnt
C. Sistem pernafasan
-

Hidung : keadaan suptum nasal simetris antara kanan dan kiri tidak terdapat sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung fungsi penciuman baik dapat membedakan bau tidak terdapat nyeri
tekan pada sinus etmoidali, maksilaris dan frontalis.

Leher : tidak terjadi pembesaran pada kelenjar tiroid atau tumor, tidak ada peningkatan vena
jagularis, dan arteri carotis teraba

Dada: Bentuk dada datar simetris antara kiri dan kanan, terdapat nyeri pada dada bagian
tengah pada saat batuk, ekspansi dada seimbang antara kanan dan kiri, terdengar bunyi nafas
bronkial, nafas tambahan ronkhi, retraksi dada minimal, perkusi hyperresonan pada area paru
dan tidak terdapat clubbing finger.

D. Sistem Cardiovaskuler
-

Konjungtiva (anemi/tidak) bibir (pucat/sianosis)

Iktus cordis tidak terlihat

Bunyi jantung pekak

Suara jantung : ICS 3 - 4 parasternal dextra merupakan bunyi jantung II yaitu menutupnya
katub aorta, ICS 3 4 parasternal sinistra merrupakan bunyi jantung II yaitu menutupnya
katub pulmonal, ICS 5 6 parasternal sinistra merupakan bunyi jantung I yaitu menutupnya
katub antriventrikuler

Ukuran jantung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran panjang
kira-kira 5" (12cm) dan lebar sekitar 3,5" (9cm).

Capillary retilling time < 2 detik

E. Sistem Pencernaan
-

Sclera tidak ikterus

Bibir kering

Mulut : tidak terjadi stomatitis, jumlah gigi lengkap 32 buah, fungsi menelan baik, fungsi
mengunyah baik tidak terdapat pembesaran tonsil.

Gaster: tidak kembung, bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan epigastrium

Abdomen: bentuk abdomen datar, peristaltik usus 10 x/menit, tidak terdapat adanya luka dan
tidak nampak asites. Pada kuadran kanan atas dilpalpasi tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri
lepas serta tidak terdapat pembesaran hepar, kuadran kiri atas tidak terdapat nyeri tekan dan
nyeri lepas serta tidak terdapat pembesaran limfe, kuadran kanan bawah tidak ada nyeri tekan
pada daerah appendik dan kuadran kiri bawa tidak terdapat massa.

Anus : Kondisi anus baik, spinkter ani baik

F. Sistem Indra
1. Mata : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis sclera tidak ikterus,
fungsi penglihatan baik tidak terdapat nyeri tekan, pupil isokor.
2.

Hidung : fungsi penciuman baik, bentuk simetris, hidung dalam bersih dan tidak ada
pengeluaran sekret, dapat membedakan bau serta tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung.

3. Telinga : Simetris kiri dan kanan, bentuk seperti huruf C, kebersihan telinga baik, membran
timpani dan fungsi pendengaran baik, dan tidak terdapat nyeri tekan pada mastoid.
G. Sistem Saraf
1. Funsi cerebral
a. Status mental : orientasi, dayat ingat, perhatian dan perhitungan baik.
b. Kesadaran : komposmentis
c. Bicara : ekspresive dan resiptive : kurang baik ( seperti terlihat gagap, apa yang diucapkan
kurang jelas ).
2. Funsi kranial ( saraf kranial I s/d XII )
a.

Olfaktorius : saraf penciuman ( baik )

b. Oftikus : saraf penglihatan, infut refleks fokusing, dan kontraksi pupil dilimbidik ( baik )
c.

Okulomotorius : Mengatur peergerakan bola mata, elepasi alis, konstriksi pupil dan
memfokuskan lensa (baik)

d. Koclrearis : mengatur pergerakan bola mata kebawa baik

e.

Trigeminus :

o S. Input dari kornea, rongga hidung bagian atas,, kulit kepala bagian frontal, dahi, bagian atas
alis, konjungtiva, kelenjar airmata (baik)

o S. Maksilaris, saraf input dari dagu, bibir atas, gigi atas, mukosa rongga hidung, platum, faring
(baik)
o Saraf mandibularis, saraf yang mengatur inful dari lidah (bukan pengecapan) gigi bawah, kulit
dibawah dagu mengunyah baik
f.

Abdusen : mengatur pergerakan kelateral

g. Fasialis : saraf mengatur pengecapan, salivasi, lakrimasi, pergerakan otot wajah ( kurang baik
tampak pada wajah terjadi ketegangan pada otot wajah)
h.

Vestibulogkoklearis : vastibular untuk keseimbangan ( kurang baik, tampak gemetaran )

koklearis untuk pendengaran baik.

i.

Glusofaringeus : Saraf mengatur penyerapan, sensasi lain dari lidah salivasi, dan menelan
(baik)

j.

Vagus : saraf mengatur menelan, monitor kadar O2 dan CO2, tekanan darah, kegiatan organ
viseral lai ( baik )

k. Aksesirius : mengatur produksi suara dilaring, pergerrakan kepala dan bahu, muskule sense
(baik)
l.

Hipoglosius : Mengatur pergerakan lidah saat biscara ( kurang baik, karena nampak kaku
saat berbicara) mengunyah muskule sense (baik)

3.

Fungsi Motorik ( masa, tonus, dan kekuatan) kurang baik karena klien tidak mampu
menggenggam tangan perawat

4 4
4. Fungsi sensorik : baik, dapat merasakan nyeri, getaraan posisi
5. Fungsi cerebellum : kurang baik (kordinasi dan keseimbangan) karena klien tidak mempu
melakukan gerakan dengan seimbang.
6. Refleks : ekstremitas atas dan bawah (baik)
7. Tidak terdapat iritasi meningen kaku kuduk
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : bentuk kepala Bracheacepalus
2. Vertebra : Bentuk Normal (tegak)
3. Pelvis (normal)
4. Lutut (nirmal)
ROM :
-

Fleksi : menggerakan tumit kearah belakang paha rentang 120-130o

Ekstensi : mengembalikan tungkai kelantai rentang 120-130 o ulang gerakan berturut-turut

sebanyak 4 kali

5. Kaki simetris antara kiri dan kanan, jumlah jari lengkap 10 buah/jari. Rom: Inpersi memutar
telapak kaki kesamping dalam, rentang 10o
epersi memutar telapak kaki kesamping luar, rentang 10o ulang gerakan berturut-turut
sebanyak 4 kali
6. Keadaan tangan simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap 10 buah terpasang infus RL 20
tetes/menit pada punggung tangan sebelah kanan.
I.

Sistem Integumen
Penyebaran rambut merata, tekstur rambut berwarna hitam, kulit kepala /rambut kotor.
Tekstur kulit kasar, warna sawo matang, kulit lembab tidak ada perubahan warna, berkeringat
berlebihan. Warna kuku merah muda, kotor dan tidak mudah patah.

J.

Sistem Endokrin

Kelenjar tiroid baik, tidak ada pembesaran kelenjar

Tidak ada gejala kreatinisme atau gigantisme.

Ekresi urin tidak terdapat polidipsi dan polipagi

Suhu tubuh hipertermi, keringat berlebihan, leher tidak kaku

Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut

K. Sistem Perkemihan
-

Tidak ada edema pelpebra

Tidak moon face

Keadaan kandung kemih baik

Nokturia disuria , kencing batu tidak ada

Penyakit hubungan seksual tidak ada

L. Sistem Imun
-

Tidak ada alergi (cuaca,debu, bulu binatang, zat kimia)

Imunisasi : tidak pernah

Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

Tidak ada riwayat tranfusi

VII. Aktivitas Sehari - hari

No Jenis kegiatan
1 Nutrisi

Sebelum sakit/dirumah

Saat sakit/ di RS

Jenis makanan
Frekwensi
Porsi makan

Nasi, sayur, dan lauk

3x sehari
Porsi makan dihabiskan
Baik

Bubur sayur dan lauk

Air putih
8 gelas / hari

Kurang baik

3x sehari
porsi tidak dihabiskan

2
Nafsu makan
3

Cairan
Jenis minuman
Frekuensi minum

Air putih
8 gelas / hari

Eliminasi

2x/ hari
Kuning
Khas
Padat

BAB:

Frekuensi
Warna
Bau
konsistensi

4x sehari
Kuning
Amoniak

BAK:
5

Frekuensi
Warna
Bau

Tidak menentu
Tidak menentu

obat-

obatan
8

Merokok
Alkohol
Obat-obatan
Kecandauan kopi
Personal hygene
Mandi
Cuci rambut
Sikat gigi
Gunting kuku

Tidak ada
Tidak ada

Program olah raga

Berapa lama melakukan
alkohol/

Kuning

Tidak menentu
Tidak menentu

Tidur siang
Tidur malam

Rokok/

Amoniak

Olah raga
7

Tidak menetu

Tidak menentu
Tidak menentu

Pola istirahat
6

Tidak menentu
Kuning
Khas
Padat

Merokok
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak
2x / hari
2 hari sekali
2x / hari
2x / bulan

Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak pernah

Aktivitas/ mobilitas fisik

Kegiatan sehari- hari
Pengaturan jadwal harian
Penggunaan alat bantu

Tampa bantuan
Tiap hari

Dengan bantuan

Kesulitan pergerakan
Rekreasi
Waktu luang dilakukan
untuk rekreasi

Tidak
Tidak

Tidak ada
Tidak ada
Iya

Iya, biasa melakukan

rekreasi kepantai Dengan
keluarga

Tidak

PENGUMPULAN DATA
-

Klien mengatakan pusing dan panas

Klien mengatakan nyeri dada bagian tengah
Klien tampak batuk dengan sputum
Keadaan umum lemah
Ekspresi wajah meringis
Skala nyeri 6
Terpasang IVFD RL 20 tts/mnt
TTV
TD : 110/90 mmhg Suhu : 37,5oC
Nadi : 92x/mnt
RR : 24x/mnt
Klien mengatakan batuk-batuk berdahak
Suara nafas bronkhial
Suara nafas tamban ronki
Restraksi dada minimal
Kegiatan sehari-hari dengan bantuan
Berkeringat
Perkusi lapang paru Hiperresonan
KLAFIKASI DATA
Data subjektif
Data objektif
Klien mengatakan pusing dan panas
Klien tampak batuk dengan sputum
Klien mengatakan nyeri dada bagian Keadaan umum lemah
Ekspresi wajah tampak meringis
tengah
Skala nyeri 6
Klien mengatakan batuk batuk
Terpasang infus RL 20 tts / menit
berdahak
TTV :
TD : 110/90 mmhg, S : 37,50C
N : 92 x / menit,
R : 24 x / menit
Suara nafas bronkhial

Suara nafas tambahan ronchi

Retraksi dada minimal
Kegiatan sehari-hari dengan bantuan
Berkeringat
Perkusi lapang paru Hiperresonan

ANALISA DATA
NO DATA

PENYEBAB

MASALAH

1.

DS :

Hemophilus Influenza,

Bersihan Jalan Nafas

Klien mengatakan batuk-

Streptococus Pneumoni

Tidak efektif

batuk berdahak
DO :

Saluran nafas

- Klien tampak batuk

berdahak dengan sputum
- Keadaan Umum Lemah
- Terpasang IVFD RL 20

Peningkatan aliran darah

tts/mnt
- TTV
TD

Inflamasi bronkus

didaerah inflamasi
110/90

mmhg

Suhu : 37,5oC

Peningkatan sekret

Nadi : 64x/mnt

Penumpukan sputum jalan

RR : 24x/mnt

nafas

Suara nafas bronkhial

Suara nafas tamban ronki
- Restraksi dada minimal
- Berkeringat
- Perkusi lapang paru

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Hiperresonan

DS :
Klien mengatakan sakit
dada bagian tengah
DO :
Ekspresi wajah tampak
meringis
Skala nyeri 6
Kegiatan sehari-hari
dengan bantuan
TTV :
TD : 110/90 mmhg, S :
37,50C
N : 64 x / menit,

R:

Peningkatan sekret

Gangguan rasa

Penumpukan sputum jalan

nyaman nyeri

nafas
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Rangsangan refleks batuk
Iritasi

24 x / menit
Nyeri dada

PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peradangan pada pleura.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
1.

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan
Intervensi
Rasional
Bersihan jalan nafas tidakSetelah dilakukan Obsevasi TTV
Sebagai indikator
Diagnosa

efektif berhubungan dengantindakan

peningkatan

untuk melanjutkan

produksikeperawatan 2x24

sekret. Ditandai dengan:

jam diharapkan

DS :

mesalah

Klien mengatakan batuk-

keperawatan

batuk berdahak

bersihan janan

DO :

nafas tidak efektif

- Klien tampak batuk

dapat teratasi

berdahak dengan sputum

- Keadaan Umum Lemah
- Terpasang IVFD RL 20

dengan kriteria

tts/mnt
- TTV

Sekret dapat

hasil :

intervensi berikutnya
Ajarkan Klien untuk
melakukan batuk

Batuk efektif dapat

efektif

memudahkan
pengeluaran sekret
didalam

Dorong/bantu klien
latihan nafas abdomen Memberikan cara
untuk mengatasi dan
atau bibir
mengontrol dispnue

dikeluarkan
Tingkatkan masukan
TD : 110/90 mmhg Jalan nafas bersih
TTV dalam batas cairan sampai 3000
Suhu : 37,5oC
ml/hari
normal
Nadi : 64x/mnt
Suara napas
RR : 24x/mnt
tambahan (-)
Atur posisi klien
Suara nafas bronkhial
KU: Baik
Suara nafas tamban ronki
senyaman mungkin
Restraksi dada minimal
Berkeringat
Perkusi lapang paru

dan menurunkan

Hiperresonan

Pengiriman O2 dapat

jebakan udara
Hidrasi membantu
menurunkan
kekentalan sekret dan
mempermudah
pengeluaran

diperbaiki dengan
Kolaborasi dengan tim posisi duduk tinggi dan
medis dalam

latihan nafas untuk

pemberian obat/ terapy menurunkan kolaps

jalan nafas dispnue dan
kerja nafas
Mengurangi keluhan
dan mempermudah
proses penyembuhan
2.

Gangguan

rasa

nyamanSetelah dilakukan Kaji tingkat nyeri

Untuk mengetahui

nyeri berhubungan dengatindakan

tingkat nyeri yang

adanya peradangan padakeperawatan 2x24

dirasakan klien

pleura ditandai dengan

jam diharapkan

Observasi TTV

DS :
Klien mengatakan sakit

masalah

perkembangan keadaan

keperawatan

umum klien

dada bagian tengah

gangguan rasa
Berikan Klien posisi
DO :
Ekspresi wajah tampaknyeri dapat teratasi yang nyaman
meringis
Skala nyeri 6
Kegiatan

sehari-hari

dengan bantuan
TTV :
TD : 110/90 mmhg,
37,50C
N : 64 x / menit,
x / menit

S :

R : 24

Untuk mengetahui

Untuk memberikan
kenyamanan pada

denga kriteria

Ajarkan tekhnik

klien

hasil:

relaksasi

Agar klien tidak

Nyeri berkurang

terfokus pada rasa

atau hilang dengan Anjurkan keluarga

nyeri

skala 0-1
Ekspresi wajah

Untuk membantu

klien untuk

mendampingi klien
proses penyembuhan
tidak meringis
Kolaborasi dengan tim klien
TTV dalam batas
medis dalam
normal
pemberian obat/terapy
Untuk mengurangi
keluhan dan
mempermudah proses
penyembuhan