ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

3
KREDIT LAMA

70.27

70.27

70.27

70.27

PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
Gelar/ ijazah
A. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
B. Diploma III
C. SLTA/Diploma I
2. Mengikuti penidikan dan Pelatihan
Fungsional dibidang Kesehatan dan Mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL).
A. Lamanya lebih dari 960 jam
B. Lamanya 641 sampai 960 jam
C. Lamanya 481 sampai 840 jam
D. Lamanya 161 sampai 480 jam
E. Lamanya 81 sampai 160 jam
F. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
A. Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga

2.73

2.73

0.96

0.96

1.01

1.01

c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
- Pengkajian Dasar
C. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diaknosa keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
D. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok

LAMA
7

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH
8

d. Masyarakat
E. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II

0.97

0.97

2.46

2.46

2.94

2.94

3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
F. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
G. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
H. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
I. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
J. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren
pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
K. Melaksanakan tugas limpah
L. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:
a. Individu
b. Keluarga

c. Kelompok
d. Masyarakat
M. Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana, pada:
a. Individu
b. Kelompok
2. Mengelola pelayanan keperawatan
A. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawat
B. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab puskesmas pembatu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas

0.75

0.75

35.76

35.76

6.5

6.5

d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan

malam
3. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
A. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
B. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Keperawatan
untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
4. Melaksanakan tugas khusus
a. Tugas di daerah terpencil
b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompo
masyarakat di daerah sulit trasportasi
d. Tugas siaga di saran kesehatan khusus/sepi pasien
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
A. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah lapangan.
B. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI Yay
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

A. Mengamati penyakit/wabah di lapangan.

B. Supervisi bidang kesehatan

4.25

4.25

13.75

13.75

3. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

- Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit
tertentu :
A. Sebagai Ketua
B. Sebagai Anggota
JUMLAH PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan kesehatan.
A. Karya tulis ilmiah hasil penilitian, pengkajuan survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
C. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
D. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
E. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan

- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

keperawatan
3. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan atau kesehatan
A. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
4. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
5. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
- Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
A. Tingkat internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
B. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Tingkat propinsi/kabupaten kota :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan :
- Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
sebagai:
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

1.05

1.05

pegawai
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan
kesehatan.
- Tingkat Internasional Nasional setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
6. Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) Tahun
7. Peranserta dalm delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
- Peranserta dalm delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan
praktek
- Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan
di kelas/lahan praktek
A. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
B. Menilai/menguji/karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
- Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

154.11

1.05

1.05

50.56

204.67

Laporan usul/bahan yang di nilai :

1.

Kuta Blang, 28 Februari 2009

2.

Kepala Puskesmas Kuta Blang

3.
4.
dr. Hafni Zahara
Nip. 19640731 199903 2 001
Catatan Tim Penilai
Bireuen,

200

Ketua Tim Penilai

Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Bireuen,
Pejabat Penilai

Nip.

200

LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

Nama
: CUT SAFRIANNUR, A. Md. Far
Nip
: 19820904 200701 2 001
Jabatan
: ASISTEN APOTEKER
Gol / Ruang : PENGATUR II/c

MASA PENILAIAN : 01 Januari 2009 s/d 30 Juni 2009

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
4

PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
Gelar/ ijazah
1. Sarjana Diploma IV
2. Diploma II / Diploma III

50

50

50

50

3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti penidikan dan Pelatihan
Fungsional dibidang kefarmasian dan Mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL).
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 840 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH PENDIDIKAN
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan perangkat lunak
1. Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyususn TOR
b. Mengumpulkan data
c. Mengolah data

0.102

0.107

0.209

0.048

0.058

0.106

0.048

0.058

0.106

d. Menganalisa data
e. Menyususn rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana 3 bulanan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
d. Menyajikan rancangan
3. Menyususun rencana bulanan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

d. Menyajikan rancangan
4. Menyusun rencana operasional

0.042

0.052

0.094

0.03

0.03

0.06

0.162

0.162

0.324

1.68

1.68

3.36

5. Menyiapkan Juklat / Juknis

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
d. Menyajikan rancangan

6. Menyiapkan bahan peraturan, standar dan pedoman

a. Mengumpulkan data / literatur
b. Menyusun rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
B. Menyiapkan Pelaksanaan Pengadaan Sediaan Farmasi
1. Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi
2. Menyiapkan evaluasi dan pengdaan sediaan farm
3. Menyiapkan sediaan obat jadi
a. Menyiapkan produksi obat
1.) Menyiapkan dan menimbang bahan obat
2.) Memeriksa bahan obat
b. Menyiapkan ruangan produksi
c. Melaksanakan produksi obat
d. Menyiapkan rekomendasi pengujian Laboratorium
e. Menyiapkan penyajian mutu obat jadi
f. Menyiapkan laporan hasil pengujian Laboratorium
4. Menyiapkan sterilisasi bahan
5. Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan

0.12

0.12

0.24

6. Melaksanakan pengemasan kembali

0.036

0.046

0.082

0.51

0.51

1.02

0.024

0.044

0.068

1.26

1.26

2.52

0.042

0.084

7. Menerima sediaan farmasi, alkes dan PKRT

8. Menyimpan sediaan farmasi alkes dan PKRT
9. Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sedian
farmasi, alat kesehatan dan PKRT
10. Menyiapkan penghapusan sediaan farmasi, alkes
11. Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian
sediaan farmasi alat kesehatan dan PKRT
C. Menyiapkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian.
1. Memberi harga obat
2. Meracik dan mengemas obat
a. Tingkat kesulitan 1
b. Tingkat kesulitan 2
c. Tingkat kesulitan 3
d. Tingkat kesulitan 4
3. Memeriksa ulang sedian obat dan memberi penjelasan
penggunaan obat kepada pasien
a. Tingkat kesulitan 1
0.042

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

b. Tingkat kesulitan 2
c. Tingkat kesulitan 3
4. Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan
psiekotropika
5. Menyiapkan penghapusan resep

0.072

0.072

0.144

4.241

8.417

6. Menjadi saksi dalam penghapusan resep

7. Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat
inap dan rawat jalan
8. Menyiapkan pemberian obat kpd pasien rawat inap
D. Melaksanakan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi dan atau rawan
JUMLAH PEKERJAAN KEFARMASIAN

4.176

III PENGEMBANGAN PROFESI KEFARMASIAN

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang farmasi
1. Karya tulis ilmiah hasil penilitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang farmasi/kesehatan
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang farmasi/kesehatan
yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang farmasi kesehatan
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
farmasi
C. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang
mengandung nilai-nilai pembaharuan
2. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

mengandung nilai-nilai peyempurnaan

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis dibidang farmasi
E. Memberikan bimbingan teknis kepada asisten apoteker
dibawah jenjang jabatannya
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KEFARMASIAN
IV KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS
ASISTEN APOTEKER
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang farmasi
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lain dibidang
farmasi/kesehatan
1. Terjemahan/saduran buku dalam bidang farmasi
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan/saduran buku dibidang farmasi/kes
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang farmasi
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat propinsi sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang farmasi/kes
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperanserta dalam delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Penghargaan/tanda jasa dari pemerintah atas prestasi
kerjanya

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI
BARU

a. Tingkat Nasional/Internasional
b. Tingkat Propinsi
c. Tingkat Kabupaten / Kota Madya
F. Menjadi anggota TIM penilai jabatan fungsional
Asisten Apoteker
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana Muda, Diploma II, Diploma III
b. Sarjana
JUMLAH KEGIATAN PENUNJANG ASISTEN APOTEKER
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Laporan usul/bahan yang di nilai :
1.

58.459

4.241

62.7
Bireuen, 30 Juni 2009
Pejabat Pengusul,

2.
3.
4.

Tati Marlina, S.Si. Apt

Nip. 19741106 200312 2 001

Catatan Tim Penilai

Bireuen,

200

Ketua Tim Penilai

Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Bireuen,
Pejabat Penilai

Nip.

200

Juni 2009

NILAI
JUMLAH
9

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

200

200

LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

Nama
:
Nip
:
Jabatan
:
Gol / Ruang :

ERI MIRZAL
19830206 200801 1 002
STAF PUSKESMAS PEUSANGAN
PENGATURMUDA II/A

MASA PENILAIAN : 01 Maret 2010 s/d 30 Juni 2010

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

JUMLAH KREDIT LAMA

I

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
4

38.075

38.075

PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
Gelar/ ijazah
A. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
B. Diploma III
C. SLTA/Diploma I
2. Mengikuti penidikan dan Pelatihan
Fungsional dibidang Kesehatan dan Mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL).
A. Lamanya lebih dari 960 jam
B. Lamanya 641 sampai 960 jam
C. Lamanya 481 sampai 840 jam
D. Lamanya 161 sampai 480 jam
E. Lamanya 81 sampai 160 jam
F. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
A. Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu

0.41

0.41

0.21

0.21

b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
- Pengkajian Dasar
C. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diaknosa keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok

LAMA
7

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH
8

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

d. Masyarakat
D. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:
a. Individu

0.38

0.38

0.48

0.48

0.58

0.58

0.18

0.18

b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
E. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
F. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
G. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
H. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
I. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
J. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren
pada:
a. Operasi kecil

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

b. Operasi sedang

0.18

0.18

0.38

0.38

0.48

0.48

c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
K. Melaksanakan tugas limpah
L. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
M. Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana, pada:
a. Individu
b. Kelompok
2. Mengelola pelayanan keperawatan
A. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawat
B. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab puskesmas pembatu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam
3. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
A. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
B. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Keperawatan
untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
4. Melaksanakan tugas khusus
a. Tugas di daerah terpencil
b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/

masyarakat di daerah sulit trasportasi

1.18

1.18

4.46

4.46

d. Tugas siaga di saran kesehatan khusus/sepi pasien

JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
A. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah lapangan.
B. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI Yayas
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
A. Mengamati penyakit/wabah di lapangan.
B. Supervisi bidang kesehatan
3. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
- Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit
tertentu :
A. Sebagai Ketua
B. Sebagai Anggota
JUMLAH PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan kesehatan.
A. Karya tulis ilmiah hasil penilitian, pengkajuan survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
C. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

diedarkan secara Nasional.

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
D. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
E. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
3. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan atau kesehatan
A. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
4. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
5. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
- Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

A. Tingkat internasional setiap tahun sebagai :

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
B. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Tingkat propinsi/kabupaten kota :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan :
- Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
sebagai:
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan
kesehatan.
- Tingkat Internasional Nasional setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
6. Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) Tahun
7. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
- Peranserta dalm delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan
praktek
- Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan

0.175

0.175

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

di kelas/lahan praktek
A. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
B. Menilai/menguji/karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain

- Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

38.075

0.175

0.175

4.635

42.71

Laporan usul/bahan yang di nilai :

1.

Matangglumpangdua, 30 Juni 2010

2.

Pejabat Pengusul,

3.
4.
dr. Agusnaidi
Nip. 19680804 200012 1 001
Catatan Tim Penilai
Bireuen,

200

Ketua Tim Penilai

Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Bireuen,
Pejabat Penilai

Nip.

200

LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

Nama
:
Nip
:
Jabatan
:
Gol / Ruang :

AGUSTIN, A. MK
19700811 199803 2 005
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
PENATA MUDA Tk.I III/d

MASA PENILAIAN : 01 Januari 2008 s/d 30 Juni 2008

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

KREDIT LAMA
I

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
4

169.346

169.346

169.346

169.346

PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
Gelar/ ijazah
A. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
B. Diploma III
C. SLTA/Diploma I
2. Mengikuti penidikan dan Pelatihan
Fungsional dibidang Kesehatan dan Mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL).
A. Lamanya lebih dari 960 jam
B. Lamanya 641 sampai 960 jam
C. Lamanya 481 sampai 840 jam
D. Lamanya 161 sampai 480 jam
E. Lamanya 81 sampai 160 jam
F. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
A. Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok

1.42

0.44

1.86

1.32

0.48

1.8

1.86

0.66

2.52

d. Masyarakat
B. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
- Pengkajian Dasar
C. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diaknosa keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga

LAMA
7

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH
8

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

c. Kelompok
d. Masyarakat
D. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:
a. Individu
b. Keluarga

1.3

0.25

1.55

3.065

0.66

3.725

0.7

0.15

0.85

1.64

0.31

1.95

c. Kelompok
d. Masyarakat
E. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
F. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
G. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
H. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
I. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
J. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
K. Melaksanakan tugas limpah
L. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:
a. Individu
b. Keluarga

0.58

0.108

0.688

1.25

0.25

1.5

c. Kelompok
d. Masyarakat
M. Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana, pada:
a. Individu
b. Kelompok
2. Mengelola pelayanan keperawatan
A. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawat
B. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab puskesmas pembatu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam
3. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
A. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
B. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Keperawatan
untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
4. Melaksanakan tugas khusus

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

a. Tugas di daerah terpencil

b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit trasportasi

3.75

0.75

4.5

23.883

4.058

27.941

0.5

2.5

0.75

3.75

0.75

3.75

0.3

0.075

0.375

2.075

14.525

d. Tugas siaga di saran kesehatan khusus/sepi pasien

JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
A. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah lapangan.
B. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI Yayas
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
A. Mengamati penyakit/wabah di lapangan.
B. Supervisi bidang kesehatan

3. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

- Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit
tertentu :
A. Sebagai Ketua
B. Sebagai Anggota
JUMLAH PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

12.45

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan kesehatan.
A. Karya tulis ilmiah hasil penilitian, pengkajuan survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
C. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan

yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
D. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
E. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
3. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan atau kesehatan
A. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
4. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
5. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

1. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional

Perawat
- Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
A. Tingkat internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
B. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Tingkat propinsi/kabupaten kota :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

0.875

3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan :

- Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
sebagai:
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan
kesehatan.
- Tingkat Internasional Nasional setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
6. Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) Tahun
7. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
- Peranserta dalm delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan

0.175

1.05

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

praktek
- Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan
di kelas/lahan praktek
A. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
B. Menilai/menguji/karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
- Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

0.875

0.175

1.05

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

200.481

6.248

206.729

Laporan usul/bahan yang di nilai :

1.

Ganda Pura, 30 Juni 2009

2.

Pejabat Pengusul

3.
4.
dr. Zulkarnaen Adam
Nip. 140355807
Catatan Tim Penilai
Bireuen,

200

Ketua Tim Penilai

Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Bireuen,
Pejabat Penilai

200

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

Nip.

LAMA

TIM PENILAI
BARU
JUMLAH

LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

Nama
:
Nip
:
Jabatan
:
Gol / Ruang :

SALMALINDA, A. Md. Kep

19641231 198711 2 002
STAF PUSKESMAS GANDA PURA
PENATA III/c

MASA PENILAIAN : 01 Agustus 2008 s/d 31 Desember 200

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
4

PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
Gelar/ ijazah
A. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
B. Diploma III

50

50

50

50

C. SLTA/Diploma I
2. Mengikuti penidikan dan Pelatihan
Fungsional dibidang Kesehatan dan Mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL).
A. Lamanya lebih dari 960 jam
B. Lamanya 641 sampai 960 jam
C. Lamanya 481 sampai 840 jam
D. Lamanya 161 sampai 480 jam
E. Lamanya 81 sampai 160 jam
F. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
A. Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu

0.84

1.84

2.68

0.86

1.86

2.72

b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
- Pengkajian Dasar
C. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diaknosa keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

d. Masyarakat
D. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:
a. Individu

0.84

1.84

2.68

0.86

1.86

2.72

0.86

1.86

2.72

1.38

1.44

2.82

b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
E. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
F. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
G. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
H. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
I. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
J. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren
pada:

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang

1.08

1.28

2.36

0.85

1.85

2.7

0.86

1.86

2.72

c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
K. Melaksanakan tugas limpah
L. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
M. Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana, pada:
a. Individu
b. Kelompok
2. Mengelola pelayanan keperawatan
A. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawat
B. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab puskesmas pembatu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam
3. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
A. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
B. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Keperawatan
untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
4. Melaksanakan tugas khusus
a. Tugas di daerah terpencil

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai

resiko tinggi
c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit trasportasi

1.6

1.86

3.46

10.03

17.55

27.58

1.25

1.75

0.75

1.75

2.75

4.75

d. Tugas siaga di saran kesehatan khusus/sepi pasien

JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
A. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah lapangan.
B. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI Yayas
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
A. Mengamati penyakit/wabah di lapangan.
B. Supervisi bidang kesehatan

3. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

- Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit
tertentu :
A. Sebagai Ketua
B. Sebagai Anggota
JUMLAH PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan kesehatan.
A. Karya tulis ilmiah hasil penilitian, pengkajuan survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
C. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
D. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
E. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
3. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan atau kesehatan
A. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
4. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
5. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

Perawat
- Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
A. Tingkat internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
B. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Tingkat propinsi/kabupaten kota :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

0.175

3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan :

- Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
sebagai:
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan
kesehatan.
- Tingkat Internasional Nasional setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
6. Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) Tahun
7. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
- Peranserta dalm delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan

0.175

0.35

LAMA

TIM PENILAI
BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI
BARU

praktek
- Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan
di kelas/lahan praktek
A. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
B. Menilai/menguji/karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
- Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

0.175

0.175

0.35

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

62.205

20.475

82.68

Laporan usul/bahan yang di nilai :

1.

Lueng Danuen, 30 Juni 2009

2.

Pejabat Pengusul

3.
4.
Safrina, AMKL
Nip. 19740427 200012 2 001
Catatan Tim Penilai
Bireuen,

200

Ketua Tim Penilai

Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Bireuen,
Pejabat Penilai

200

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

Nip.

LAMA

TIM PENILAI
BARU

1 Desember 2008

NILAI
JUMLAH
9

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

200

200

NILAI
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

BUTIR KEGIATAN

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
Gelar/ ijazah
A. Doktor (S3)
B. Paska Sarjana Keperawatan
C. Sarjana/D-IV Keperawatan
2. Mengikuti penidikan dan Pelatihan
Fungsional dibidang Kesehatan dan Mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL).
A. Lamanya lebih dari 960 jam
B. Lamanya 641 sampai 960 jam
C. Lamanya 481 sampai 840 jam
D. Lamanya 161 sampai 480 jam
E. Lamanya 81 sampai 160 jam
F. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
A. Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
- Pengkajian lanjutan
C. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diaknosa keperawatan analisa kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
D. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan berupa :
a. Analisa Sederhana
b. Analisa Kompleks

TIM PENILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

BUTIR KEGIATAN

INSTASI PENGUSUL
LAMA

E. Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks

pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
F. Merima konsultasi/rujukan penyusunan rencana
tindakan keperawatan.
a. Penyusunan secara tindakan
b. Penyusunan rencana tindakan keperawatan
kompleks
G. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori II
2. Kategori III
3. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
H. Menerima Konsultasi Tindakan Keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
I. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
Kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada Masyarakat
J. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
K. Menerima Konsultasi Pertolongan persalinan
L. Menerima konsultasi Pelaksanaan tugas anestesi
M. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
N. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan
kompleks pada:
a. Individu
b. Keluarga

BARU

JUMLAH

TIM PENILAI
LAMA

BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

BUTIR KEGIATAN

INSTASI PENGUSUL
LAMA

c. Kelompok
d. Masyarakat
O. Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada
1. Kelompok
2. Masyarakat
b. Kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
2. Mengelola pelayanan keperawatan
A. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawat
B. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas
3. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
A. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
B. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Keperawatan
untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
4. Melaksanakan tugas khusus
a. Tugas di daerah terpencil
b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit trasportasi
d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN

BARU

JUMLAH

TIM PENILAI
LAMA

BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

BUTIR KEGIATAN

INSTASI PENGUSUL
LAMA

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
A. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah lapangan.
B. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
A. Mengamati penyakit/wabah di lapangan.
B. Supervisi bidang kesehatan
3. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
- Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit
tertentu :
A. Sebagai Ketua
B. Sebagai Anggota
JUMLAH PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan.
A. Karya tulis ilmiah hasil penilitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang di publikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
C. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.

BARU

JUMLAH

TIM PENILAI
LAMA

BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

BUTIR KEGIATAN

INSTASI PENGUSUL
LAMA

D. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
E. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
3. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan atau kesehatan
A. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia.
B. Terjemah/saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
4. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
5. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
- Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat

BARU

JUMLAH

TIM PENILAI
LAMA

BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

BUTIR KEGIATAN

INSTASI PENGUSUL
LAMA

A. Tingkat internasional setiap tahun sebagai :

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
B. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Tingkat propinsi/kabupaten kota :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan :
- Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
sebagai:
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan
kesehatan.
- Tingkat Internasional Nasional setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
6. Memperoleh piagam kehormatan
A. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) Tahun
B. Gelar kehormatan akademis
7. Peranserta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
- Peranserta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai:
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan
praktek
- Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan

BARU

JUMLAH

TIM PENILAI
LAMA

BARU

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

BUTIR KEGIATAN

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENILAI
LAMA

BARU

praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
c. Calon S1/D-IV Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
d. Calon S2 Keperawatan/kesehatan
e. Calon S3 keperawatan/kesehatan
9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di
kelas/lahan praktek
A. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
c. Calon S1/D-IV Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
d. Calon S2 Keperawatan/kesehatan
e. Calon S3 keperawatan/kesehatan
B. Menilai/menguji/karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
c. Calon S1/D-IV Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
d. Calon S2 Keperawatan/kesehatan
e. Calon S3 keperawatan/kesehatan
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
- Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Laporan usul/bahan yang di nilai :
1.

Bireuen,

2.

Pejabat Pengusul

200

3.
4.
Nip.
Catatan Tim Penilai
Bireuen,
Ketua Tim Penilai

200

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

BUTIR KEGIATAN

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENILAI
LAMA

BARU

Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Bireuen,
Pejabat Penilai

Nip.

200

NILAI
JUMLAH
9

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

NILAI
JUMLAH

200

200

NILAI
JUMLAH

200

LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

Nama

: TRISSUKESTI, A. Md. Keb

Nip

: 19730301 200701 2 002

Jabatan

: STAF PUSKESMAS JANGKA

Gol / Ruang : PENGATUR II/c

MASA PENILAIAN : 01 April 2009 s/d 30 Juni 2009

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

60

60

60

60

b. Ibu Hamil normal

0.048

0.048

c. Ibu Bersalin normal

0.026

0.026

d. Ibu Nifas normal

0.026

0.026

0.036

0.036

0.026

0.026

b. Ibu Hamil normal

0.048

0.048

c. Ibu Bersalin normal

0.026

0.026

d. Ibu Nifas normal

0.026

0.026

KREDIT LAMA

TIM PENILAI

PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
Gelar/ ijazah
a. Sarjana Muda/Diploma III bidan
b. Diploma I
2. Mengikuti penididikan danLatihan Kedinasan
dibidang Kesehatan dan Mendapatkan STTPL
a. Lamanya 91 s/d 160 Jam
b. Lamanya 30 s/d 90 Jam
JUMLAH PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Anamnesa
a. Pranikah

e. Remaja Putri
f. Remaja Putri Bermasalah
g. Ibu Hamil tidak normal
h. Ibu Bersalin tidak normal
i. Ibu Nifas tidak normal
j. Ibu Bayi dan Balita normal
k. Ibu Bayi dan Balita Sakit
l. KB/Masa Intervral
m. Wanita Menopause
n. Ibu dengan PMS( Penyakit Menular Seksual)
o. Persiapan Operasi
p. Gangguan Sistem Reproduksi
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pranikah

e. Remaja Putri

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

0.036

0.036

0.026

0.026

b. Ibu Hamil normal

0.078

0.078

c. Persalinan Normal

0.026

0.026

d. Bayi baru lahir

0.026

0.026

0.026

0.026

0.036

0.036

f. Remaja Putri Bermasalah

g. Ibu Hamil tidak normal
h. Ibu Bersalin tidak normal
i. Ibu Nifas tidak normal
j. Ibu Bayi dan Balita normal
k. Ibu Bayi dan Balita Sakit
l. KB/Masa Intervral
m. Wanita Menopause
n. Ibu dengan PMS( Penyakit Menular Seksual)
o. Persiapan Operasi
p. Gangguan Sistem Reproduksi
B. Melakukan Pengambilan Bahan Laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret Cervix
4. Air Ketuban
C. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Unne
- protein
- Reduksi
2. Pemeriksaan Darah
D. Menegakkan Diagnosa Kebidanan
1. Kasus Normal
2. Kasus tidak Normal
E. Melaksanakan Persiapan Rencana Asuhan Kebidanan
1. Kasus Normal
2. Kasus tidak Normal
F. Melaksanakan Persiapan Alat dan Obat
1. Persiapan Alat Pelayanan:
a. Pranikah

e. Persalinan tidak Normal

f. KB/Masa Intervral
g. Operasi
h. Bayi dan Balita
i. Bayi dan Balita Sakit
j. Wanita Menopause
k. Ibu dengan PMS( Penyakit Menular Seksual)
l. Gangguan Sistem Reproduksi
- Pap smear
- Biopsi
- Ginekology

TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

b. Ibu Hamil normal

0.026

0.026

c. Persalinan Normal

0..036

0..037

a. Suntikan Kekebalan

0.156

0.156

b. Memberikan Robonrasia

0.026

0.026

0.04

0.04

a. Pemeriksaan Per Vaginam

0.078

0.078

b. Melakukan Klisma

0.036

0.036

c. Melakukan Kateterisasi

0.026

0.026

d. Memberikan Hidrasi

0.144

0.144

0.12

0.12

- Currentage
m. Remaja Putri
n. Remaja Putri Bermasalah
2. Persiapan Obat
a. Pranikah

d. Persalinan tidak Normal

e. Bayi dan Balita Sakit
f. Operasi
g. Currentage
h. Induksi Persalinan
i. Penambahan Cairan
j. Infeksi
- Kehamilan
- Persalinan
- Nifas
K. Bayi Lahir dengan gangguan Asfiksia
G. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Imunisasi Pra Nikah
2. Imunisasi Ibu Hamil

c. Mengajarkan Senam Hamil

3. Persalinan Normal Kala I

e. Memantau Kemajuan Persalinan

f. Melakukan Amniotomi

0.02

0.02

0.036

0.036

h. Asuhan Kebidanan Kala II

0.16

0.16

i. Asuhan Kebidanan Kala III

0.045

0.045

j. Asuhan Kebidanan Kala IV

0.055

0.055

k. Memberri Obat Utero Tunica

0.141

0.141

a. Puerperium

0.026

0.026

b. Perawatan Payudara

0.063

0.063

c. Senam Nifas

0.012

0.012

d. Bimbingan Menyusui

0.048

0.048

a. Observasi

0.026

0.026

b. Membersihkan Jalan Nafas

0.026

0.026

g. Melakukan Episiotomi Menjahit Perineum

4. Ibu Nifas Normal :

5. Bayi Baru Lahir

TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

c. Mencegah Hypotherni

0.026

0.026

d. Memotong dan Mengikat Tali Pusat

0.026

0.026

e. Melakukan Kontak Dini

0.026

0.026

f. Memberi Identitas

0.026

0.026

6. Ibu Hamil Tidak Normal

a. Melakukan Bimbingan dan Melibatkan Keluarga
b. Memberikan Pertolongan Pertama Pada :
- Hyperesmisis Tingkat I
- Anemia Berat
- Pendarahan Hamil Muda
- Pendarahan Hamil Tua
- Pra Eklamsi
- Eklamsi
- Ketuban Pecah Dini
- Kasus Faktor Resiko Tinggi
7. Remaja Putri
8. Remaja Putri Bermasalah
9. Ibu Bersalin Tidak Normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak Sungsang
- Gemili
- Ekstraksi gemili pada anak kedua
b. Melakukan vacum ekstaksi pada persalinan
c. Melakukan Forcep
d. Melakukan Plasenta Manual
e. Melakukan Kompresi manual eksterrnal Kala IV
f. Memberikan Infus
g. Memberikan trasfusi darah
h. Melakukan asuhan kebidanan Kala IV
i. Memberikan Utero tonika
j. Memberikan antibiotik
10. Ibu Nifas Tidak Normal
a. Puerpanum
b. Asuhan post sectio caesaria
c. Phiegmasia alba dolens
d. Febris/sepsis puerperalis
e. Anemia Berat
f. Pre-eklamsi/eklamsi
g. Pembengkakan Payudara
h. Mastitis
i. Memberikan Antibiotik
j. Psikose
k. Pemberrian Robonsia
l. Pemberian Hidrasi/Nutrisi

TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

0.174

0.174

e. Memberikan Suntikan

0.037

0.037

f. Memberikan Alat kontrasepsi Sederhana

0.026

0.026

g. Memberikan tablet

0.014

0.014

b. Ibu Hamil Normal

0.078

0.078

c. Ibu Bersalin Normal

0.026

0.026

d. Ibu Nifas Normal

0.048

0.048

11. Bayi Lahir Tidak Normal

a. Observasi
b. Perawatan tali pusat
c. Resusitasi pada bayi asphixia
d. Perawatan Hipothemi
12. Bayi dan Balita
13. Bayi dan Balita Sakit
a. Penanganan Diare
b. Melakukan Rujukan
14. KB/Masa Interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
c. Memasang AKBK
d. Melepas AKBK

h. Memberikan asuhan efek samping KB

15. KB/Masa Interval
16. Penyakit menular seksual
17. Operasi pada :
a. Pre-Operasi
b. Post-Operasi
18. Gangguan Kehamilan Muda
a. Asuhan kebidanan pd hiperemesis gravidarium
b. Asuhan kebidanan pada :
- Abortus Imminens
- Abortus Incipiens
c. Melakukan digital pd abortusincompitus
d. Asuhan Kebidanan pasca operasi
19. Gangguan alat reproduksi
a. Melaksanakan asuhan pd gangguan alat reproduksi
b. Memberikan Obat
c. Memasang Infus
d. Melakukan Trasfusi Darah
20. Pendamping Dokter dlm Obstetri & Ginekologi
H. Melakukan KIE pada :
a. Pranikah

e. Remaja Putri
f. Remaja Putri Bermasalah
g. Ibu hamil tidak normal dan keluarga

TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

i. Ibu, bayi dan Balita

0.036

0.036

j. KB/Masa Interval

0.026

0.026

2. Ibu Hamil

0.084

0.084

3. Ibu Bersalin Normal

0.036

0.036

4. Ibu Nifas Normal

0.036

0.036

5. Bayi baru lahir

0.036

0.036

0.087

0.087

0.036

0.036

h. Persalinan tidak normal

k. Wanita Menopause
l. Ibu dengan PMS
m. Persiapan Operasi
n. Gangguan Kehamilan
o. Gangguan Alat reproduksi
I. Melaksanakan Kolaborasi dengan Tim Medis :
J. Melakukan Rujukan pada :
a. Remaja Putri Bermasalah
b. Ibu Hamil tidak Normal
c. Ibu Bersalin tidak Normal
d. Ibu Nifas tidak Normal
e. Bayi baru lahir tidak normal
f. Bayi dan Balita sakit
g. KB/Masa Interval
h. Wanita Menopause
i. Ibu dengan PMS
j. Gangguan kehamilan
k. Gangguan alat reproduksi
K. Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan :
a. Kasus Normal
b. Kasus tidak Normal
L. Melaksanakan Dokumentasi pada :
1. Pranikah

6. Remaja Putri
7. Remaja Putri bermasalah
8. Ibu Hamil tidak Normal
9. Persalinan tidak Normal
10. Ibu Nifas tidak Normal
11. Bayi dan Balita
12. Bayi dan Balita Sakit
13. KB/Masa Interval
14. Wanita Menopause
15. Ibu dengan PMS
16. Pasien Pre dan Post Operasi
17. Gangguan kehamilan
18. Gangguan Alat reproduksi
M. Melaksanakan Pelayanan Kes. Masy. pada :

TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

3. Pengkajian individu dan keluarga

0.104

0.104

4. Pengkajian Masyarakat/wilayah

0.084

0.084

5. Pengkajian keluarga

0.112

0.112

6. Menentukan masalah

0.028

0.028

7. Membuat laporan pengkajian

0.026

0.026

8. Membuat peta wilayah

0.128

0.128

9. Membuat peta masalah

0.128

0.128

10. Membuat kohor/kartu masalah

0.026

0.026

11. Membuat program asuhan

0.026

0.026

12. Melaksanakan kunjungan keluarga

0.128

0.128

3.5

3.5

1. Menyusun program tahunan

2. Menyusun instrumen pengkajian

13. Membina Posyandu

14. Membina dasa wisma
15. Membina kader KPKIA
16. Membina kader PPKBD
17. Membina melatih/dukun anak
18. Musyawarah masyarakat desa
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN
PENGEMBANGAN PROFESI
III A. Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya hasil Penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah bidang
Kes. Yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan :
a. Buku
b. Majalah
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah
bidang kes. Yang dipublikasikan
a. Buku
b. Majalah
4. Tulisan tulisan yang dipublikasikan melalui
media massa
5. Menyampaikan gagasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
B. Menterjemah/menyadur Buku
1. Terjemahan bidang kebidanan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah
2. Terjemahan bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :

TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

TIM PENILAI

BARU

JUMLAH

0.175

0.175

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

0.175

0.175

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

63.675

63.675

LAMA

BARU

JUMLAH

a. Buku
b. Majalah
3. Membuat abstrak ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di
bidang kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG KEBIDANAN
A. Mengajar dan Melatih pada pendidikan dan Pelatihan
yang berkaitan dengan kebidanan
B. Mengikuti Kegiatan Seminar
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota profeesi bidan :
1. Tingkat Nasional
a. Pengurus
b. Anggota
2. Tingkat Kabupaten
a. Pengurus
b. Anggota
D. Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
E. Memperoleh Gelar Akademik lainnya :
a. Diploma IV/S1
b. Diploma III

Laporan usul/bahan yang di nilai :

1.

Jangka, 30 Juni 2009

2.

Kepala Puskesmas Jangka,

3.
4.
dr. Darmawanti
Nip.19771105 200604 2 010
Catatan Tim Penilai
Bireuen,
Ketua Tim Penilai

200

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Bireuen,
Pejabat Penilai

Nip.

200

LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

Nama

: MARDIANA

Nip

: 390059801

Jabatan

: STAF PUSKESMAS ULEE JALAN

Gol / Ruang : PENGATUR MUDA / II/a

MASA PENILAIAN : 01 April 2009 s/d 30 Juni 2009

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

25

25

25

25

0.08

0.08

c. Ibu Bersalin normal

0.053

0.053

d. Ibu Nifas normal

0.053

0.053

0.066

0.066

0.053

0.053

0.08

0.08

c. Ibu Bersalin normal

0.053

0.053

d. Ibu Nifas normal

0.053

0.053

KREDIT LAMA

TIM PENILAI

PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
Gelar/ ijazah
a. Sarjana Muda/Diploma III bidan
b. Diploma I
2. Mengikuti penididikan danLatihan Kedinasan
dibidang Kesehatan dan Mendapatkan STTPL
a. Lamanya 91 s/d 160 Jam
b. Lamanya 30 s/d 90 Jam
JUMLAH PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Anamnesa
a. Pranikah
b. Ibu Hamil normal

e. Remaja Putri
f. Remaja Putri Bermasalah
g. Ibu Hamil tidak normal
h. Ibu Bersalin tidak normal
i. Ibu Nifas tidak normal
j. Ibu Bayi dan Balita normal
k. Ibu Bayi dan Balita Sakit
l. KB/Masa Intervral
m. Wanita Menopause
n. Ibu dengan PMS( Penyakit Menular Seksual)
o. Persiapan Operasi
p. Gangguan Sistem Reproduksi
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pranikah
b. Ibu Hamil normal

e. Remaja Putri
f. Remaja Putri Bermasalah

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

0.066

0.066

0.053

0.053

b. Ibu Hamil normal

0.08

0.08

c. Persalinan Normal

0.053

0.053

d. Bayi baru lahir

0.053

0.053

0.053

0.053

0.032

0.032

g. Ibu Hamil tidak normal

h. Ibu Bersalin tidak normal
i. Ibu Nifas tidak normal
j. Ibu Bayi dan Balita normal
k. Ibu Bayi dan Balita Sakit
l. KB/Masa Intervral
m. Wanita Menopause
n. Ibu dengan PMS( Penyakit Menular Seksual)
o. Persiapan Operasi
p. Gangguan Sistem Reproduksi
B. Melakukan Pengambilan Bahan Laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret Cervix
4. Air Ketuban
C. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Unne
- protein
- Reduksi
2. Pemeriksaan Darah
D. Menegakkan Diagnosa Kebidanan
1. Kasus Normal
2. Kasus tidak Normal
E. Melaksanakan Persiapan Rencana Asuhan Kebidanan
1. Kasus Normal
2. Kasus tidak Normal
F. Melaksanakan Persiapan Alat dan Obat
1. Persiapan Alat Pelayanan:
a. Pranikah

e. Persalinan tidak Normal

f. KB/Masa Intervral
g. Operasi
h. Bayi dan Balita
i. Bayi dan Balita Sakit
j. Wanita Menopause
k. Ibu dengan PMS( Penyakit Menular Seksual)
l. Gangguan Sistem Reproduksi
- Pap smear
- Biopsi
- Ginekology
- Currentage

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

b. Ibu Hamil normal

0.078

0.078

c. Persalinan Normal

0.053

0.053

a. Suntikan Kekebalan

0.078

0.078

b. Memberikan Robonrasia

0.053

0.053

0.04

0.04

a. Pemeriksaan Per Vaginam

0.053

0.053

b. Melakukan Klisma

0.032

0.032

c. Melakukan Kateterisasi

0.048

0.048

d. Memberikan Hidrasi

0.053

0.053

e. Memantau Kemajuan Persalinan

0.053

0.053

0.02

0.02

0.066

0.066

h. Asuhan Kebidanan Kala II

0.16

0.16

i. Asuhan Kebidanan Kala III

0.045

0.045

j. Asuhan Kebidanan Kala IV

0.055

0.055

0.07

0.07

a. Puerperium

0.053

0.053

b. Perawatan Payudara

0.063

0.063

c. Senam Nifas

0.012

0.012

d. Bimbingan Menyusui

0.053

0.053

a. Observasi

0.053

0.053

b. Membersihkan Jalan Nafas

0.053

0.053

c. Mencegah Hypotherni

0.053

0.053

m. Remaja Putri
n. Remaja Putri Bermasalah
2. Persiapan Obat
a. Pranikah

d. Persalinan tidak Normal

e. Bayi dan Balita Sakit
f. Operasi
g. Currentage
h. Induksi Persalinan
i. Penambahan Cairan
j. Infeksi
- Kehamilan
- Persalinan
- Nifas
K. Bayi Lahir dengan gangguan Asfiksia
G. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Imunisasi Pra Nikah
2. Imunisasi Ibu Hamil

c. Mengajarkan Senam Hamil

3. Persalinan Normal Kala I

f. Melakukan Amniotomi
g. Melakukan Episiotomi Menjahit Perineum

k. Memberri Obat Utero Tunica

4. Ibu Nifas Normal :

5. Bayi Baru Lahir

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

d. Memotong dan Mengikat Tali Pusat

0.053

0.053

e. Melakukan Kontak Dini

0.053

0.053

f. Memberi Identitas

0.053

0.053

6. Ibu Hamil Tidak Normal

a. Melakukan Bimbingan dan Melibatkan Keluarga
b. Memberikan Pertolongan Pertama Pada :
- Hyperesmisis Tingkat I
- Anemia Berat
- Pendarahan Hamil Muda
- Pendarahan Hamil Tua
- Pra Eklamsi
- Eklamsi
- Ketuban Pecah Dini
- Kasus Faktor Resiko Tinggi
7. Remaja Putri
8. Remaja Putri Bermasalah
9. Ibu Bersalin Tidak Normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak Sungsang
- Gemili
- Ekstraksi gemili pada anak kedua
b. Melakukan vacum ekstaksi pada persalinan
c. Melakukan Forcep
d. Melakukan Plasenta Manual
e. Melakukan Kompresi manual eksterrnal Kala IV
f. Memberikan Infus
g. Memberikan trasfusi darah
h. Melakukan asuhan kebidanan Kala IV
i. Memberikan Utero tonika
j. Memberikan antibiotik
10. Ibu Nifas Tidak Normal
a. Puerpanum
b. Asuhan post sectio caesaria
c. Phiegmasia alba dolens
d. Febris/sepsis puerperalis
e. Anemia Berat
f. Pre-eklamsi/eklamsi
g. Pembengkakan Payudara
h. Mastitis
i. Memberikan Antibiotik
j. Psikose
k. Pemberrian Robonsia
l. Pemberian Hidrasi/Nutrisi
11. Bayi Lahir Tidak Normal

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

0.087

0.087

e. Memberikan Suntikan

0.037

0.037

f. Memberikan Alat kontrasepsi Sederhana

0.006

0.006

g. Memberikan tablet

0.014

0.014

0.08

0.08

c. Ibu Bersalin Normal

0.053

0.053

d. Ibu Nifas Normal

0.053

0.053

a. Observasi
b. Perawatan tali pusat
c. Resusitasi pada bayi asphixia
d. Perawatan Hipothemi
12. Bayi dan Balita
13. Bayi dan Balita Sakit
a. Penanganan Diare
b. Melakukan Rujukan
14. KB/Masa Interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
c. Memasang AKBK
d. Melepas AKBK

h. Memberikan asuhan efek samping KB

15. KB/Masa Interval
16. Penyakit menular seksual
17. Operasi pada :
a. Pre-Operasi
b. Post-Operasi
18. Gangguan Kehamilan Muda
a. Asuhan kebidanan pd hiperemesis gravidarium
b. Asuhan kebidanan pada :
- Abortus Imminens
- Abortus Incipiens
c. Melakukan digital pd abortusincompitus
d. Asuhan Kebidanan pasca operasi
19. Gangguan alat reproduksi
a. Melaksanakan asuhan pd gangguan alat reproduksi
b. Memberikan Obat
c. Memasang Infus
d. Melakukan Trasfusi Darah
20. Pendamping Dokter dlm Obstetri & Ginekologi
H. Melakukan KIE pada :
a. Pranikah
b. Ibu Hamil Normal

e. Remaja Putri
f. Remaja Putri Bermasalah
g. Ibu hamil tidak normal dan keluarga
h. Persalinan tidak normal

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

i. Ibu, bayi dan Balita

0.132

0.132

j. KB/Masa Interval

0.053

0.053

0.08

0.08

3. Ibu Bersalin Normal

0.032

0.032

4. Ibu Nifas Normal

0.032

0.032

5. Bayi baru lahir

0.032

0.032

0.087

0.087

0.032

0.032

k. Wanita Menopause
l. Ibu dengan PMS
m. Persiapan Operasi
n. Gangguan Kehamilan
o. Gangguan Alat reproduksi
I. Melaksanakan Kolaborasi dengan Tim Medis :
J. Melakukan Rujukan pada :
a. Remaja Putri Bermasalah
b. Ibu Hamil tidak Normal
c. Ibu Bersalin tidak Normal
d. Ibu Nifas tidak Normal
e. Bayi baru lahir tidak normal
f. Bayi dan Balita sakit
g. KB/Masa Interval
h. Wanita Menopause
i. Ibu dengan PMS
j. Gangguan kehamilan
k. Gangguan alat reproduksi
K. Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan :
a. Kasus Normal
b. Kasus tidak Normal
L. Melaksanakan Dokumentasi pada :
1. Pranikah
2. Ibu Hamil

6. Remaja Putri
7. Remaja Putri bermasalah
8. Ibu Hamil tidak Normal
9. Persalinan tidak Normal
10. Ibu Nifas tidak Normal
11. Bayi dan Balita
12. Bayi dan Balita Sakit
13. KB/Masa Interval
14. Wanita Menopause
15. Ibu dengan PMS
16. Pasien Pre dan Post Operasi
17. Gangguan kehamilan
18. Gangguan Alat reproduksi
M. Melaksanakan Pelayanan Kes. Masy. pada :
1. Menyusun program tahunan

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

0.104

0.104

0.08

0.08

5. Pengkajian keluarga

0.053

0.053

6. Menentukan masalah

0.048

0.048

0.12

0.12

8. Membuat peta wilayah

0.064

0.064

9. Membuat peta masalah

2. Menyusun instrumen pengkajian

3. Pengkajian individu dan keluarga
4. Pengkajian Masyarakat/wilayah

7. Membuat laporan pengkajian

0.064

0.064

10. Membuat kohor/kartu masalah

0.12

0.12

11. Membuat program asuhan

0.12

0.12

0.064

0.064

3.984

3.984

12. Melaksanakan kunjungan keluarga

13. Membina Posyandu
14. Membina dasa wisma
15. Membina kader KPKIA
16. Membina kader PPKBD
17. Membina melatih/dukun anak
18. Musyawarah masyarakat desa
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN
PENGEMBANGAN PROFESI
III A. Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya hasil Penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah bidang
Kes. Yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan :
a. Buku
b. Majalah
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah
bidang kes. Yang dipublikasikan
a. Buku
b. Majalah
4. Tulisan tulisan yang dipublikasikan melalui
media massa
5. Menyampaikan gagasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
B. Menterjemah/menyadur Buku
1. Terjemahan bidang kebidanan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah
2. Terjemahan bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
a. Buku

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

0.175

0.175

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

0.175

0.175

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

29.159

29.159

b. Majalah
3. Membuat abstrak ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di
bidang kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG KEBIDANAN
A. Mengajar dan Melatih pada pendidikan dan Pelatihan
yang berkaitan dengan kebidanan
B. Mengikuti Kegiatan Seminar
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota profeesi bidan :
1. Tingkat Nasional
a. Pengurus
b. Anggota
2. Tingkat Kabupaten
a. Pengurus
b. Anggota
D. Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
E. Memperoleh Gelar Akademik lainnya :
a. Diploma IV/S1
b. Diploma III

Laporan usul/bahan yang di nilai :

1.

Ulee Jalan, 30 Juni 2009

2.

Kepala Puskesmas Peusangan Selatan,

3.
4.
dr. Cut Diana Laili
Nip.19781126 200604 2 002
Catatan Tim Penilai
Bireuen,
Ketua Tim Penilai

200

ANGKA KREDIT MENURUT

NO BAB

UNSUR DAN SUB UNSUR

INSTASI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Bireuen,
Pejabat Penilai

Nip.

200