Batulicin, 6 September 2016

Perihal

: Permohonan Surat Rekomendasi

Yth.
Ketua Pengurus Cabang IAI
Kab. Tanah Bumbu
di Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama
Tempat / Tanggal lahir
Alamat

: Gilang Dwi Putra Fedyan, S.Farm., Apt

: Garut / 29 Januari 1992
: Jl. A.Yani KM. 34, No. 10 Banjarbaru

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Ijin Praktek pada :

Nama tempat praktek
: Apotek Kimia Farma
Alamat
: Jl. Transmigrasi, Bersujud, Kec. Simpang Empat, Kab. Tanah
Bumbu - Kalimantan Selatan.
Sebagai
: Apoteker Pengelola Apotek
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Biodata diri
Fotokopi ijazah apoteker
Fotokopi Surat Sumpah Apoteker
Fotokopi KTP
Fotokopi Sertifikat Kompetensi
Surat lolos butuh
Surat Pengantar Mutasi

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Gilang Dwi Putra fedyan, S. Farm., Apt

BIODATA
Nama Lengkap

: Gilang Dwi Putra Fedyan, S. Farm., Apt

Agama

: Islam

Alamat Rumah

: Jl. A.Yani KM. 34, No. 10 Banjarbaru

Handphone

: 082214248792

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir

: Garut / 29 Januari 1992

Email

: gilangdwipf@gmail.com

Data Pendidikan
Sarjana Farmasi (S1)

: Sekolah Tinggi Farmasi Bandung

Lulus Tahun

: 2014

Profesi Apoteker

: Universitas Jenderal Achmad Yani

Lulus Tahun

: 2016

Data Kompetensi
No. Sertifikat Kompetensi

: 13.2010/PP.IAI/IV/2016

Tgl Sertifikat Kompetensi

: 16 April 2016

Data Registrasi Apoteker

No. STRA

: 19920129/STRA-UNJANI/2016/113079

Tgl STRA

: 16 April 2016

SURAT PERNYATAAN
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Gilang Dwi Putra Fedyan, S. Farm., Apt

Tempat, tanggal lahir : Garut, 29 Januari 1992

Alamat

: Jl. A.Yani KM. 34, No. 10 Banjarbaru

No. STRA

: 19920129/STRA-UNJANI/2016/113079

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi
apoteker pengelola apotek di apotek lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batulicin, 06 September 2016

Yang membuat pernyataan,

Gilang Dwi Putra Fedyan, S. Farm., Apt