RS. KH.

ABDURRAHMAN
SYAMSURY (RS. ARSY)

Al MAHAD AL ISLAMY KARANGASEM

Jl. Raya Deandles Paciran Lamongan 62264
Telp. (0322)662637. (Hunting)
082140997696 / 08563461110, Fax.
(0322)666626
Email : pkupaciran1@gmail.com dan
rs_arsy@yahoo.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor :

/RS.ARSY-KM/SK/

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah Lahir
seorang bayi di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri Paciran-Lamongan :
Pada Hari

Tanggal

Pukul

Jenis Kelamin

: Perempuan / Laki-laki

Berat Lahir

gram

Panjang Lahir

cm

Kelahiran

: Normal / SC

Kembar

: Tunggal / Kembar

Anak Dari Pasangan

Nama Ibu Kandung

: ______________________________

Nama Ayah Kandung

: ______________________________

Alamat Rumah Orang Tua

: ______________________________

Demikian surat keterangan ini, Kami sampaikan dan terimakasih.

Paciran, .
Penolong Persalinan

RS. KH. ABDURRAHMAN

SYAMSURY (RS. ARSY)

Al MAHAD AL ISLAMY KARANGASEM

Jl. Raya Deandles Paciran Lamongan 62264
Telp. (0322)662637. (Hunting)
082140997696 / 08563461110, Fax.
(0322)666626
Email : pkupaciran1@gmail.com dan
rs_arsy@yahoo.com
dr. Utami Luwih Asih, Sp.OG

RS. KH. ABDURRAHMAN

SYAMSURY (RS. ARSY)

Al MAHAD AL ISLAMY KARANGASEM

Jl. Raya Deandles Paciran Lamongan 62264
Telp. (0322)662637. (Hunting)
082140997696 / 08563461110, Fax.
(0322)666626
Email : pkupaciran1@gmail.com dan
rs_arsy@yahoo.com
SURAT KETERANGAN LAHIR
Nomor :

/RS.ARSY-KM/SK/

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah Lahir
seorang bayi di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri Paciran-Lamongan :
Pada Hari

Tanggal

Pukul

Jenis Kelamin

: Perempuan / Laki-laki

Berat Lahir

gram

Panjang Lahir

cm

Kelahiran

: Normal / SC

Kembar

: Tunggal / Kembar

Anak Dari Pasangan

Nama Ibu Kandung

: ______________________________

Nama Ayah Kandung

: ______________________________

Alamat Rumah Orang Tua

: ______________________________

Demikian surat keterangan ini, Kami sampaikan dan terimakasih.

Paciran, .
Penolong Persalinan

dr. Akhmad Khof Albar, Sp.OG

RS. KH. ABDURRAHMAN

SYAMSURY (RS. ARSY)

Al MAHAD AL ISLAMY KARANGASEM

Jl. Raya Deandles Paciran Lamongan 62264
Telp. (0322)662637. (Hunting)
082140997696 / 08563461110, Fax.
(0322)666626
Email : pkupaciran1@gmail.com dan
rs_arsy@yahoo.com