Anda di halaman 1dari 6

FORMAT CHEKLIS PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK SETIAP HARI

NAMA

: ......................................................

ALAMAT

: ......................................................

KELAS

: ......................................................

SEKOLAH

: ......................................................

BULAN / TAHUN

: ......................................................
TANGGAL

10

11

12

13

14

15

16

17

PROGRAM UNGGULAN PUSKESMAS


" PUSKESMAS SAHABAT SISWA "

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Ket

Jika Mengerjakan Pemeriksaan Jentik Nyamuk

Tidak Mengerjakan Pemeriksaan Jentik Nyamuk

PROGRAM UNGGULAN PUSKESMAS


" PUSKESMAS SAHABAT SISWA "

28

29

30

31

PROGRAM UNGGULAN PUSKESMAS


" PUSKESMAS SAHABAT SISWA "

PROGRAM UNGGULAN PUSKESMAS


" PUSKESMAS SAHABAT SISWA "

NAMA
ALAMAT
KELAS
SEKOLAH
BULAN / TAHUN

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................

10

11

12

13

14

TANGGAL
15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

FORMAT CHEKLIS PHBS PUSKESMAS SAHABAT SISWA


Nama
Alamat
Kelas
Sekolah

: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................

Anda mungkin juga menyukai