PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS PATTINGALLOANG
Jl. Barukang VI No.15 Telp (0411) 438615

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur / Jenis Kelamin

Alamat

Tahun

Laki-laki / Perempuan *

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa
Terhadap diri saya/ istri/ anak/ Keluarga saya *, dengan
Nama

Umur / Jenis Kelamin

Alamat

No. Rekam Medis

Tahun

Laki-laki / Perempuan *

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Perawat/Bidan*
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian Pernyataan Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan.

Dokter/Perawat/Bidan

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
** Jika ada

Saksi **

MAKASSAR
A MAKASSAR

GALLOANG

411) 438615

MEDIS

h Dokter/Perawat/Bidan*

Makassar, .. 20..
Yang membuat pernyataan

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS LAMBANDIA
UNIT GAWAT DARURAT
No Reg :
/ PKM-PATT / UGD / / 2015
Tanggal :
Nama / Umur / KK :
Status : Askes/JKD/JKM/JKN : No.
DP/DS/DM

Alamat
Diagnosa
Pekerjaan
Lama

Anamnesa

Tindakan

Terapi

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur / Jenis Kelamin

Alamat

Bukti Diri / KTP

Tahun

Laki-laki / Perempuan *

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan / tidak dilakukan tindakan medis berupa ***
Terhadap diri saya sendiri/ istri/ anak/ keluarga saya *, dengan
Nama

Umur / Jenis Kelamin

Alamat

Bukti Diri / KTP

Dirawat di

Tahun

Laki-laki / Perempuan *

No. Rekam Medis

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh Dokter/Perawat * dan telah saya mengerti sepenuhnya, beserta pembiusannya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Dokter/Perawat

Keterangan :

Saksi **

* Coret yang tidak perlu

** Jika ada
*** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

FT/UGD/07

MAKASSAR
A MAKASSAR

MBANDIA

AT
:
:
:
:

U/DPAK/PAK/KAK
Waktu Pelayanan
Mulai
Selesai

Terapi

AKAN MEDIS

KAN

imbulkannya telah cukup

nya.

Makassar, .. 2015
Yang membuat pernyataan

Keterangan

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS PATTINGALLOANG
Jl. Barukang VI No.15 Telp (0411) 438615

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur / Jenis Kelamin

Alamat

Tahun

Laki-laki / Perempuan *

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa
Terhadap diri saya/ istri/ anak/ Keluarga saya *, dengan
Nama

Umur / Jenis Kelamin

Alamat

No. Rekam Medis

Tahun

Laki-laki / Perempuan *

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Perawat/Bidan*
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian Pernyataan Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan.

Dokter/Perawat/Bidan

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
** Jika ada

Saksi **

MAKASSAR
A MAKASSAR

GALLOANG

411) 438615

MEDIS

h Dokter/Perawat/Bidan*

Makassar, .. 20..
Yang membuat pernyataan

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS PATTINGALLOANG
Jl. Barukang VI No.15 Telp (0411) 438615

UNIT GAWAT DARURAT

No Reg :
/ PKM-PATT / UGD / / 2013
Tanggal :
Nama / Umur / KK :
Status : Askes/JKD/JKM : No.
Jam
DP/DS/DM

Anamnesa

Alamat
Diagnosa
Pekerjaan
Lama
Tindakan

Terapi

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS PATTINGALLOANG
Jl. Barukang VI No.15 Telp (0411) 438615

UNIT GAWAT DARURAT

No Reg :
/ PKM-PATT / UGD / / 2013
Tanggal :
Nama / Umur / KK :
Status : Askes/JKD/JKM : No.
Jam
DP/DS/DM

Anamnesa

Alamat
Diagnosa
Pekerjaan
Lama
Tindakan

Terapi

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS PATTINGALLOANG
Jl. Barukang VI No.15 Telp (0411) 438615

UNIT GAWAT DARURAT

No Reg :
/ PKM-PATT / UGD / / 2013
Tanggal :
Nama / Umur / KK :
Status : Askes/JKD/JKM : No.
Jam
DP/DS/DM

Anamnesa

Alamat
Diagnosa
Pekerjaan
Lama
Tindakan

Terapi

MAKASSAR
A MAKASSAR

GALLOANG

411) 438615

AT
:
:
:
:

U/DPAK/PAK/KAK
Waktu Pelayanan
Mulai
Selesai

Terapi

Keterangan

MAKASSAR
A MAKASSAR

GALLOANG

411) 438615

AT
:
:
:
:

U/DPAK/PAK/KAK
Waktu Pelayanan
Mulai
Selesai

Terapi

Keterangan

MAKASSAR
A MAKASSAR

GALLOANG

411) 438615

AT
:
:
:
:

Terapi

U/DPAK/PAK/KAK
Waktu Pelayanan
Mulai
Selesai

Keterangan