RISET PEMBIAYAAN KESEHATAN

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)

BLOK I. PROFIL
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
HUMANIORA DAN MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016

KONTEN

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN DAN KUALITAS

ALIRAN DANA RUMAH SAKIT

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
Gambaran Umum Rumah Sakit Pertanyaan tentang gambaran umum Rumah Sakit
ditanyakan kepada Direksi Rumah Sakit.
No. 1 : Diisi dengan nomor ID Rumah Sakit pada kotak yang tersedia (lihat lampiran kode
Rumah Sakit).
No. 2 : Diisi dengan Nama Rumah Sakit pada kotak yang tersedia.
No. 3 : Diisi dengan Nama Kepala/Direktur Rumah Sakit pada kotak yang tersedia
(Lengkap dengan gelar).
No. 4 : Diisi dengan nomor telepon/HP Kepala Rumah Sakit pada kotak yang tersedia.
No. 5 : Diisi dengan nama staf Rumah Sakit yang bertanggung jawab dalam Riset
Pembiayaan Kesehatan Tahun 2016 pada kotak yang tersedia.
No. 6 : Diisi dengan nomor telepon/HP staf Rumah Sakit (sesuai dengan pertanyaan
nomor 5) pada kotak yang tersedia.
No. 7 : Diisi dengan alamat Rumah Sakit berada pada kotak yang tersedia.

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
No. 8 : Diisi dengan nama kecamatan dimana Rumah Sakit tersebut berada pada kotak
yang tersedia.
No. 9 dan 10 : Diisi dengan nama kabupaten/kota pada kotak yang tersedia dan kode
kabupaten/kota pada kotak yang tersedia (Lihat lampiran kode kabupaten/kota).
Contoh: Kabupaten Nganjuk.
Tuliskan Nama Kab/Kota diisi Nganjuk.
Kode Kab. Nganjuk yaitu: 18.
No. 11 dan 12 : Diisi dengan Provinsi lokasi Rumah Sakit berada dan kode Provinsi tersebut.
Contoh: Rumah Sakit Saiful Anwar Malang lokasi berada di Provinsi Jawa Timur.
Tuliskan Nama Provinsi : Jawa Timur
Kode Provinsi Jawa Timur yaitu: 35
No. 13 : Diisi dengan nomor telepon Rumah Sakit yang sedang diteliti pada kotak yang
tersedia.
No. 14 : Diisi dengan nomor faximile Rumah Sakit yang sedang diteliti pada kotak yang
tersedia.

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
No. 15 : Diisi dengan tahun didirikannya Rumah sakit pada kotak yang tersedia.
No. 16 : Diisi dengan tahun mulai beroperasinya Rumah sakit pada kotak yang tersedia.
No. 17 : Diisi sesuai dengan Jenis kepemilikan Rumah Sakit. Lingkari sesuai dengan badan
layanan Rumah Sakit tersebut, dan salin pada kotak kanan yang tersedia.
Keterangan No. 17 : Jenis kepemilikan Rumah Sakit dapat dilihat dari bentuk badan
layanan Rumah Sakit, yang disebut dengan Badan Layanan Umum (BLU).
BLU adalah Instansi di lingkungan pemerintah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual
tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya
didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
Jenis Badan Layanan Umum ini ada 2 macam yaitu BLU yang terdapat dilingkungan
Pemerintah Pusat disebut Badan Layanan Umum (BLU) dan BLU yang terdapat
dilingkungan Pemerintah Daerah disebut Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
No. 18 :
Lingkari angka yang sesuai dengan Kelas/Tipe Rumah Sakit dan Tuliskan angka
tersebut pada kotak yang tersedia. Penetapan kelas pada tahun 2015 dapat ditanyakan kepada
Direktu r atau Wakil Direktur rumah sakit

Keterangan No. 18 : Kelas/Tipe Rumah sakit milik pemerintah Pusat/Daerah dibedakan menjadi
4, yaitu:
1. Kelas A
2. Kelas B
3. Kelas C

4. Kelas D

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
No. 19 : Rumah Sakit Pendidikan merupakan Rumah Sakit yang menyelenggarakan pendidikan
dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran, pendidikan
kedokteran berkelanjutan, dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya (UNDANG-UNDANG
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH SAKIT)
Diisi dengan kode 1 jika merupakan Rumah Sakit Pendidikan berdasarkan Surat
Keputusan (SK). Jika tidak ada Surat Keputusan (SK) maka dianggap tidak ada.
Diisi dengan kode 2 jika bukan merupakan Rumah Sakit Pendidikan.
No. 20 : Diisi dengan kode 1 jika Rumah Sakit memiliki MoU kerjasama dengan pendidikan dokter
dan diisi dengan kode 2 jika Rumah Sakit tidak memiliki MoU kerjasama dengan
pendidikan dokter.
No. 21 : Diisi sesuai dengan akreditasi yang sudah pernah dijalani Rumah Sakit, yang diperoleh
melalui Komisi Akreditasi Rumah Sakit Indonesia (KARS) versi 2012. Lingkari kode 1 jika
Rumah Sakit sudah pernah menjalani akreditasi dan lanjutkan dengan mengisi nomor 22,
dan isikan dengan kode 2 jika tidak/belum pernah mendapatkan akreditasi dari KARS dan
lompat ke A.23.

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
No. 22 : Tahun akreditasi isikan dengan tahun akreditasi sesuai yang terdapat pada Surat
Keputuasan akreditas.
Tahun kadaluarsa isikan dengan tahun kadaluarsa seperti yang terdapat pada Surat
Keputuasan akreditas
Status akreditasi isikan pilihan salah satu sesuai yang terdapat di Surat Keputuasan akreditas
(Paripurna, Utama, Madya, Dasar, Lulus Perdana).
No. 23 : Diisi sesuai dengan akreditasi yang pernah diperoleh Rumah sakit oleh lembaga lainnya
(selain KARS).
Diisi dengan kode 1 jika pernah diakreditasi oleh lembaga lainnya.
Diisi dengan kode 2 jika tidak pernah diakreditasi oleh lembaga lainnya dan dilanjutkan
dengan mengisi pertanyaan nomor A.25.

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

I. A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
No. 24 : Nama Lembaga akreditasi isikan sesuai dengan nama lembaga seperti yang terdapat pada Surat
Keputuasan akreditas. Tahun akreditasi isikan dengan tahun akreditasi seperti yang terdapat pada Surat
Keputuasan akreditas. Tahun kadaluarsa isikan dengan tahun kadaluarsa seperti yang terdapat pada
Surat Keputuasan akreditas.
No. 25.a : Diisi total luas tanah Rumah Sakit pada tahun 2015 yang bisa diperoleh dari bagian perlengkapan
dan pengurus barang atau di laporan tahunan Rumah Sakit.
No. 25.b : Diisi dengan harga tanah Rumah Sakit dalam rupiah pada tahun 2015. Harga Tanah Menurut NJOP
diambilkan dari SPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) rumah sakit pada tahun 2015. Apabila ternyata
pihak rumah sakit tidak mendapat SPT PBB tahun 2015, maka SPT PBB tersebut bisa mengacu pada
Dinas Pendapatan Daerah (Dispenda) atau Badan Aset Daerah.
No.26.a : Diisi total luas gedung Rumah Sakit pada tahun 2015 yang bisa diperoleh dari bagian perlengkapan dan
pengurus barang atau di laporan tahunan Rumah Sakit.
No. 26.b : Diisi dengan harga bangunan Rumah Sakit dalam rupiah pada tahun 2015. Jika tidak ada bisa
diambilkan dari NJOP SPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Rumah Sakit pada tahun 2015. Apabila
ternyata pihak Rumah Sakit tidak mendapat SPT PBB tahun 2015, maka SPT PBB tersebut bisa
mengacu pada Dinas Pendapatan Daerah (Dispenda) atau Badan Aset Daerah.

I. B
KARAKTERISTIK
FASILITAS
KESEHATAN

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 1: Diisi sesuai dengan kondisi aliran air di rumah Sakit apakah ada gangguan
dalam satu tahun terakhir dan lingkarilah kode tersebut, kemudian salin pada kotak
yang tersedia. Pilihan frekuensi tersebut adalah:
Kode 1 : Setiap hari
Kode 2 : Paling sedikit sekali seminggu. Maksudnya ada gangguan aliran air
setiap minggu satu kali
Kode 3 : Paling sedikit sekali sebulan. Maksudnya ada gangguan aliran air setiap
bulan minimal satu kali
Kode 4 : Tidak setiap bulan. Maksudnya pernah ada gangguan aliran air pada
bulan tertentu .
Kode 5 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi gangguan aliran air
dalam satu tahun terakhir.
Kode 6 : Lainnya. Sebutkan jika tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 2 : Diisi sesuai dengan kondisi aliran listrik di Rumah Sakit apakah ada
gangguan dalam satu tahun terakhir dan lingkarilah kode tersebut, kemudian salin
pada kotak yang tersedia. Pilihan frekuensi tersebut adalah:
Kode 1 : Setiap hari
Kode 2 : Paling sedikit sekali seminggu. Maksudnya ada gangguan aliran listrik
setiap minggu satu kali
Kode 3 : Paling sedikit sekali sebulan. Maksudnya ada gangguan aliran listrik
setiap bulan minimal satu kali
Kode 4 : Tidak setiap bulan. Maksudnya pernah ada gangguan aliran listrik pada
bulan tertentu .
Kode 5 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi gangguan aliran listrik
dalam satu tahun terakhir.
Kode 6 : Lainnya. Sebutkan jika tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 3 : Diisi sesuai dengan kondisi ketersediaan obat untuk pasien di Rumah Sakit apakah ada
permasalahan dalam satu tahun terakhir dan lingkarilah kode tersebut, kemudian salin pada kotak yang
tersedia. Pilih kode 1 jika ya, ada masalah dan lanjutkan dengan mengisi pertanyaan nomor 31. Pilihlah kode
2 jika tidak ada masalah dan loncat ke pertanyaan nomor 33.
No. 4 : Jika pertanyaan nomor 30 berkode 1 (YA), pilihlah frekuensi terjadinya permasalahan ketersediaan
obat untuk pasien yang terjadi. Pilihan frekuensi tersebut adalah:
Kode 1 : Setiap hari
Kode 2 : Paling sedikit sekali seminggu. Maksudnya ada permasalahan ketersediaan obat setiap minggu
satu kali
Kode 3 : Paling sedikit sekali sebulan. Maksudnya ada permasalahan ketersediaan obat setiap bulan
minimal satu kali
Kode 4 : Tidak setiap bulan. Maksudnya pernah ada permasalahan ketersediaan obat pada bulan tertentu
Kode 5 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi permasalahan ketersediaan obat dalam satu
tahun terakhir.
Kode 6 : Lainnya. Sebutkan jika tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas.

I. B
KARAKTERISTIK
FASILITAS
KESEHATAN

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 5 : Lingkari pilihan jawaban kode sesuai dengan alasan permasalahan ketersediaan
obat. Pilihan jawaban dapat lebih dari satu (dapat dijumlahkan). Dengan rincian:
Kode 1 : Dana tidak cukup. Maksudnya dana yang disediakan oleh penanggungjawab
anggaran tidak mencukupi.

Kode 2 : Prosedur pengadaan terlambat. Maksudnya Dana tersedia namun pada

tahapan prosedur pengadaan terdapat keterlambatan.
Kode 4 : Distribusi dari instansi farmasi terlambat. Maksudnya Obat sudah tersedia
tetapi belum terdistribusikan ke unit pelayanan.
Kode 8 : Obat tidak tersedia di pasar. Maksudnya Obat yang tidak tersedia di pasaran
sehingga Rumah Sakit tidak bisa menyediakan obat tersebut.
Kode 16 : Obat tidak terdapat di formularium. Maksudnya obat yang tidak tersedia di list
formularium rumah Sakit.
Kode 32 : Lainnya. Maksudnya Terdapat alasan lain yang menghambat penyediaan obat.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 6 : Diisi sesuai dengan kondisi ketersediaan reagen untuk pasien di Rumah Sakit apakah ada
permasalahan dalam satu tahun terakhir dan lingkarilah kode tersebut, kemudian salin pada kotak yang
tersedia. Pilih kode 1 jika ya, ada masalah dan lanjutkan dengan mengisi pertanyaan nomor 34. Pilihlah kode 2
jika tidak ada masalah dan loncat ke pertanyaan nomor 36.
No. 7 : Jika pertanyaan nomor 33 berkode 1 (YA), pilihlah frekuensi terjadinya permasalahan ketersediaan
reagen untuk pasien yang terjadi. Pilihan frekuensi tersebut adalah:
Kode 1 : Setiap hari
Kode 2 : Paling sedikit sekali seminggu. Maksudnya ada permasalahan ketersediaan reagen setiap minggu
satu kali
Kode 3 : Paling sedikit sekali sebulan. Maksudnya ada permasalahan ketersediaan reagen setiap bulan
minimal satu kali
Kode 4 : Tidak setiap bulan. Maksudnya pernah ada permasalahan ketersediaan reagen pada bulan tertentu
Kode 5 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi permasalahan ketersediaan reagen dalam satu
tahun terakhir.
Kode 6 : Lainnya. Sebutkan jika tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 8: Lingkari pilihan jawaban kode sesuai dengan alasan permasalahan ketersediaan reagen. Pilihan
jawaban dapat lebih dari satu (dapat dijumlahkan). Dengan rincian:
Kode 1 : Dana tidak cukup. Maksudnya dana yang disediakan oleh penanggungjawab anggaran tidak
mencukupi.
Kode 2 : Prosedur pengadaan terlambat. Maksudnya Dana tersedia namun pada tahapan prosedur
pengadaan terdapat keterlambatan.
Kode 4 : Distribusi dari instansi farmasi terlambat. Maksudnya reagen sudah tersedia tetapi belum
terdistribusikan ke unit pelayanan.
Kode 8 : Reagen tidak tersedia di pasar. Maksudnya reagen yang tidak tersedia di pasaran sehingga Rumah
Sakit tidak bisa menyediakan obat tersebut.
Kode 16: Lainnya. Maksudnya Terdapat alasan lain yang menghambat penyediaan reagen
No. 9: Diisi sesuai dengan kondisi ketersediaan bahan medis untuk pasien di Rumah Sakit apakah ada
permasalahan dalam satu tahun terakhir dan lingkarilah kode tersebut, kemudian salin pada kotak yang
tersedia. Pilih kode 1 jika ya, ada masalah dan lanjutkan dengan mengisi pertanyaan nomor 37. Pilihlah kode 2
jika tidak ada masalah dan loncat ke pertanyaan nomor 39.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS
KESEHATAN

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 10: Jika pertanyaan nomor 36 berkode 1 (YA), pilihlah frekuensi terjadinya permasalahan ketersediaan bahan
medis untuk pasien yang terjadi. Pilihan frekuensi tersebut adalah:
Kode 1 : Setiap hari
Kode 2 : Paling sedikit sekali seminggu. Maksudnya pernah terjadi permasalahan ketersediaan bahan medis setiap
minggu satu kali
Kode 3 : Paling sedikit sekali sebulan. Maksudnya pernah terjadi permasalahan ketersediaan bahan medis setiap
bulan minimal satu kali
Kode 4 : Tidak setiap bulan. Maksudnya pernah terjadi permasalahan ketersediaan bahan medis pada bulan tertentu

Kode 5 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi permasalahan ketersediaan bahan medis dalam satu tahun
terakhir.
Kode 6 : Lainnya. Sebutkan jika tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas.
.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 11 : Lingkari pilihan jawaban kode sesuai dengan alasan permasalahan ketersediaan bahan medis. Jumlah
kan angka jika pilihan jawaban lebih dari satu. Dengan rincian:
Kode 1 : Dana tidak cukup. Maksudnya dana yang disediakan oleh penanggungjawab anggaran tidak
mencukupi.
Kode 2 : Prosedur pengadaan terlambat. Maksudnya Dana tersedia namun pada tahapan prosedur
pengadaan terdapat keterlambatan.
Kode 4 : Distribusi dari instansi farmasi terlambat. Maksudnya bahan medis sudah tersedia tetapibelum
terdistribusikan ke unit pelayanan.
Kode 8 : Bahan medis tidak tersedia di pasar. Maksudnya bahan medis yang tidak tersedia di pasaran
sehingga Rumah Sakit tidak bisa menyediakan obat tersebut.
Kode 16 :Lainnya. Maksudnya Terdapat alasan lain yang menghambat penyediaan bahan medis.
No. 12: Diisi sesuai dengan kondisi ketersediaan bahan non medis untuk pasien di Rumah Sakit apakah ada
permasalahan dalam satu tahun terakhir dan lingkarilah kode tersebut, kemudian salin pada kotak yang
tersedia. Pilih kode 1 jika ya, ada masalah dan lanjutkan dengan mengisi pertanyaan nomor 40. Pilihlah kode 2
jika tidak ada masalah dan loncat ke pertanyaan nomor 42.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 13: Jika pertanyaan nomor 39 berkode 1 (YA), pilihlah frekuensi terjadinya
permasalahan ketersediaan bahan non medis untuk pasien yang terjadi. Pilihan
frekuensi tersebut adalah:
Kode 1 : Setiap hari
Kode 2 : Paling sedikit sekali seminggu. Maksudnya pernah terjadi
permasalahan ketersediaan bahan non medis setiap minggu satu kali
Kode 3 : Paling sedikit sekali sebulan. Maksudnya pernah terjadi permasalahan
ketersediaan bahan non medis setiap bulan minimal satu kali
Kode 4 : Tidak setiap bulan. Maksudnya pernah terjadi permasalahan
ketersediaan bahan non medis pada bulan tertentu .
Kode 5 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi permasalahan
ketersediaan bahan non medis dalam satu tahun terakhir.
Kode 6 : Lainnya. Sebutkan jika tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS
KESEHATAN

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 14: Lingkari pilihan jawaban kode sesuai dengan alasan permasalahan ketersediaan
bahan non medis. Pilihan jawaban dapat lebih dari satu (dapat dijumlahkan). Dengan
rincian:
Kode 1 : Dana tidak cukup. Maksudnya dana yang disediakan oleh penanggungjawab
anggaran tidak mencukupi.
Kode 2 : Prosedur pengadaan terlambat. Maksudnya Dana tersedia namun pada
tahapan prosedur pengadaan terdapat keterlambatan.

Kode 4 : Distribusi dari instansi farmasi terlambat. Maksudnya bahan non medis sudah
tersedia tetapibelum terdistribusikan ke unit pelayanan.
Kode 8 : Bahan non medis tidak tersedia di pasar. Maksudnya bahan non medis yang
tidak tersedia di pasaran sehingga Rumah Sakit tidak bisa menyediakan bahan non
medis tersebut.
Kode 16 : Lainnya. Maksudnya Terdapat alasan lain yang menghambat penyediaan
bahan non medis.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
No. 15: Lingkari salah satu jawaban sesuai dengan kondisi seberapa sering gaji karyawan
terlambat diterimakan sesuai jadwal dalam 1 tahun. Pilihan frekuensi tersebut adalah:
Kode 1 : Setiap bulan
Kode 2 : Lebih dari satu kali setahun
Kode 3 : Satu kali setahun
Kode 4 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi dalam satu tahun terakhir.
No. 16: Lingkari salah satu jawaban sesuai dengan kondisi seberapa sering honor karyawan
terlambat diterimakan sesuai jadwal dalam 1 tahun. Pilihan frekuensi tersebut adalah:
Kode 1 : Setiap bulan
Kode 2 : Lebih dari satu kali setahun
Kode 3 : Satu kali setahun
Kode 4 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi dalam satu tahun terakhir.

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
DAN KUALITAS
No. 17: Lingkari salah satu jawaban sesuai dengan kondisi seberapa sering insentif
karyawan terlambat diterimakan sesuai jadwal dalam 1 tahun. Pilihan frekuensi
tersebut adalah:

Kode 1 : Setiap bulan

Kode 2 : Lebih dari satu kali setahun
Kode 3 : Satu kali setahun

Kode 4 : Tidak pernah. Maksudnya tidak pernah terjadi dalam satu tahun
terakhir.

I. B
KARAKTERISTIK
FASILITAS KESEHATAN

I. B
KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
DAN KUALITAS
No. 18: Lingkari pilihan jawaban kode sesuai dengan permasalahan kesulitan mengisi
kekosongan tenaga.
Kolom (1) : Nomor urut
Kolom (2) : Kategori tenaga
Kolom (3): Ketersediaan tenaga dipilih 1 jika YA tersedia tenaga, dipilih 2 jika TIDAK tersedia
tenaga, dan langsung loncat ke nomor berikutnya.
Kolom (4) : Pilihlah alasan kesulitan mengisi kekosongan tenaga. Pilihan jawaban dapat
lebih dari satu (dapat dijumlahkan). Dengan rincian:
Kode 01 : Tidak ada staf yang cocok
Kode 02 : Anggaran tidak tersedia
Kode 04 : Gaji terlalu rendah
Kode 08 : Tidak ada formasi
Kode 16 : Daerah tidak diminati
Kode 32 : Lain-lain, sebutkan sesuai dengan kondisi.
Kode 88 : Tidak Tahu

I. C
ALIRAN DANA RUMAH SAKIT

SUMBER DATA
Aliran dana Rumah Sakit ditanyakan kepada Direktur Bagian Keuangan
yang bertanggung jawab terhadap keuangan di Rumah Sakit.

Laporan yang terkait baris 1-6 seperti pasien umum atau membayar,
BPJS, Jamkesda, Asuransi Swasta, Kontrak, adalah RL 3.15,
Laporan lain yang terkait dan khusus baris no.7-10 seperti Dana Tugas
perbantuan, DAK, Dekon di tanyakan Laporan Arus Kas atau LAK.
Selain itu sumber data bisa diperoleh dari tempat lain sesuai dengan
struktur manajemen Rumah Sakit. atau sesuai arahan informasi dari
Rumah Sakit.

I. C
ALIRAN DANA RUMAH SAKIT
Kolom (1)
Cara pembayaran dan Sumber Dana.

Kolom (2)

Kolom (3)

Kolom (4)

Pasien rawat inap pasien keluar dari Rumah Sakit baik adalah pasien keluar yang
sudah memperoleh pelayanan rawat inap di Rumah Sakit dalam keadaan sembuh,
meninggal atau dirujuk ke Rumah Sakit lain selama tahun 2015. Sesuaikan isian
dengan cara pembayaran pasien pada Kolom (1) dari baris no 1- 6.
Jumlah hari rawat adalah jumlah hari rawat semua pasien yang di rawat inap selama
tahun 2015 (lanjutan dari kolom 2). Isikan kolom 3 sesuai dengan kolom 1 cara
pembayaran pasien pada dari baris no 1- 6.
Jumlah pasien rawat jalan adalah jumlah pasien rawat jalan di Rumah Sakit selama
tahun 2015 baik untuk pasien baru atau pasien lama yang terdapat di poliklinik dan
UGD. Isikan kolom 4, sesuaikan dengan cara pembayaran pasien pada kolom 1 baris
no 1- 6.

I. C
ALIRAN DANA RUMAH SAKIT
Kolom (5)

Jumlah pemeriksaan pelayanan laboratorium adalah jumlah pasien baru dan

lama yang dilayani di laboratorium di Rumah Sakit selama tahun 2015.

Isikan kolom 5, sesuaikan dengan cara pembayaran pasien pada kolom 1 baris no 1- 6.

Jumlah pelayanan radiologi di Rumah Sakit adalah jumlah pasien baru

Kolom (6)
dan lama yang dilayani di radiologi di Rumah Sakit selama tahun 2015.
Isikan kolom 6, sesuaikan dengan cara pembayaran pasien pada kolom 1 baris no 1- 6.

Kolom (7)

Jumlah pelayanan lain-lain di Rumah Sakit selama tahun 2015 adalah jumlah
pasien yang dilayani baik untuk pasien baru atau pasien lama di pelayanan
penunjang selain di laboratorium dan radiologi seperti unit rehab medik, unit
HD.

Isikan kolom 7, sesuaikan dengan cara pembayaran pasien pada kolom 1 baris no 1- 6.

I. C
ALIRAN DANA RUMAH SAKIT
Kolom (8)

Pendapatan seharusnya diterima oleh pihak Rumah Sakit adalah pendapatan yang
seharusnya dari semua pelayanan selama tahun 2015.
Isikan kolom 8, sesuaikan dengan cara pembayaran pasien pada kolom 1 baris no 1- 6.
Baris 1 kolom seharuisnya tetap dibuka (diisi) karena masih ada pasien yang piutang karena tidak sanggup
membayar setelah memperoleh pelayanan di Rumah Sakit, sehingga kolom seharusnya terisi sesuai dengan
seharusnya uang yang diperoleh jika semua pasien membayar.
Baris BPJS pada kolom 8 Seharusnya adalah usulan klaim Rumah Sakit pada BPJS.
Pendapatan yang diterima oleh pihak Rumah Sakit dari semua pelayanan selama
tahun 2015 artinya pendapatan yang diterima rumah sakit setelah memperoleh
persetujuan dari pihak lain yang bekerja sama dengan rumah sakit sesuai baris pada
kolom 1. Misalnya:
Baris 1 : Pasien membayar (pasien umum) pada kolom 9 diisikan dengan pendapatan Rumah Sakit setelah
dikurangi pasien yang berhutang.
Baris 2 : BPJS , kolom 9 diisikan setelah rumah sakit memperoleh pendapatan dari pasien BPJS, setelah klaim yang
diusulkan RS pada kolom 8 di verifikasi tim BPJS dan disetujui kedua belah pihak.

Kolom (9)

I. C
ALIRAN DANA RUMAH SAKIT
Pengisian Baris 7-10 (Dana Tugas perbantuan, DAK, Dekon, lainnya) di tanyakan Laporan
Arus Kas atau LAK.
1) : Sumber dana petugas perbantuan.
Kolom (9) : Isikan total pendapatan yang diterima oleh pihak Rumah Sakit dari sumber
dana sesuai kolom 1.
Baris 7 : Dana Tugas Perbantuan, maka isikan dana tugas perbatuan selama tahun
2015 yang ada di LAK (Laporan Arus Kas)
Baris 8 : Dana Dekon, maka isikan dana Dekon selama tahun 2015 yang ada di LAK
(Laporan Arus Kas).
Baris 9 : Dana DAK, maka isikan dana Dekon selama tahun 2015 yang ada di LAK
(Laporan seperti usaha non operasional, contoh kantin, maka isikan dana
tersebut selama tahun 2015.

KETERANGAN
Kontrak
(pada baris
5)
Pasien
Gratis

Dana Tugas
Pembantuan (TP)
Kemenkes

semua kerjasama yang dilakukan oleh rumah sakit dengan pihak lain yang
menghasilkan uang.
pasien miskin yang tidak dikenakan biaya dari Rumah Sakit termasuk
pasien yang memiliki Kartu Sehat dan Surat Keterangan Tidak Mampu.
dana yang bersumber dari APBN yang ditugaskan dan dikelola daerah
untuk mendanai kegiatan Kemenkes di daerah dalam rangka pelaksanaan
azas tugas pembantuan. Diperuntukkan bagi kegiatan yang bersifat fisik
yaitu kegiatan yang menghasilkan keluaran (output) berupa penambahan
dan pemeliharaan aset pemerintah. Termasuk kegiatan non fisik yaitu
belanja untuk mendukung pelaksanaan kegiatan fisik tersebut, antara lain
perencanaan dan pengawasan dalam rangka konstruksi dan pelatihan
dalam rangka kegiatan fisik.

KETERANGAN
Dana
Dekonsentrasi

dana yang berasal dari APBN yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi sebagai wakil
Kementerian Kesehatan yang mencakup semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka
pelaksanaan Dekonsentrasi, tidak termasuk dana yang dialokasikan untuk instansi vertikal
pusat di daerah. Dekon biasanya dipergunakan untuk peningkatan kapasitas termasuk
pelatihan, koordinasi yang sasarannya adalah Staf Kab/Kota, dan kadangkala dipergunakan
untuk kegiatan program.

DAK
(Dana
Alokasi
Khusus)

dana pusat yang diserahkan ke daerah dengan syarat daerah harus menyediakan 10% dari
total nilai DAK dan hanya dipergunakan untuk belanja barang modal DAK umunya
dipergunakan untuk belanja fisik/konstruksi. Seringkali pengadaan sarana fisik melalui DAK
tidak disertai dengan penyiapan biaya operasional oleh daerah. Untuk memperoleh DAK,
Kab/Kota harus menyediakan dana pendamping sebesar 10% dari nilai total DAK yang
bersangkutan. Artinya, dana DAK bisa mempengaruhi kemampuan Kab/Kota untuk
menyediakan dana operasional karena dana DAU dan PAD Kab/Kota tersebut terpakai untuk
dana pendamping DAK.

CONTOH
RL 3.15
DI SIM RS

TERIMA KASIH