RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO

Nama Dokter :

Spesialisasi :

Dr.

GIGI

Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya, termasuk
melayani konsultasi dari Sejawat.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis (clinical privililege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Dijabarkan dalam lembaran curriculum vitae
Fotokopi ijazah, sertifikasi STR dan SIP dilampirkan
Universitas :

Tanggal :

Kolegium :

Tanggal :

Pelatihan :

Tanggal :

No. Anggota:

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi :

Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk

Untuk Dokter :
Pengisian kolom kewenangan klinis
(kolom permintaan harus diisi
lengkap)
Setiap kolom permintaan diisi
dengan tanda check list () sesuai
skor kewenangan untuk dokter
dengan melihat kode kewenangan
untuk dokter
Tanda tangan dicantumkan pada
akhir bagian I
Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru

Untuk Mitra Bestari :

Pengisian kolom rekomendasi kewenangan klinis harus diisi
lengkap
Setiap kolom rekomendasi diisi dengan tanda check list ()
sesuai skor persetujuan mitra bestari dengan melihat kode
persetujuan mitra bestari
Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian II
Persetujuan Mitra Bestari ini digunakan sebagai dasar
rekomendasi pembuatan surat penugasan klinis oleh direktur
RSKB Jatiwinangun Purwokerto

Kode kewenangan untuk dokter :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena diluar kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena fasilitas tidak tersedia.

Kode persetujuan Mitra Bestari :

1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dengan supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas medik tersedia

Kewenangan Klinik ( Clinical Privilege)

No

Rincian Kewenangan Klinis

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

Odontectomy M3 Klas I A(ringan)

3
4

Perawatan gigi dewasa dengan karies

email/dentin
Perawatan gigi dewasa dengan ganggren pulpa

Perawat gigi dewasa pulpitis/pulpitis irreversible

Pembuatan jacket/bridge akrilik/porselin

Pembutan gigi tiruan full/sebagian

Perbaikan gigi tiruan yang patah

Perbaikan gigi tiruan yang longgar

10

Pembersih karang gigi/scaling

11

Aplikasi filuor pada gigi anak

12

Perawatan gigi sulung dengan karies email

13

Perawat gigi sulung dengan karies dentin

14

Perawat gigi sulung ganggren/non vital

15

Perawat gigi sulung dengan hiperemi pulpa

16

Perawat gigi sulung dengan pulpitis

17

Perawatan resesi ginggira

18

Perawatan Periodontitis/ulkus

19

Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit

Permintaan
1
2
3
4

Rekomendasi
1
2
3
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI :

Tingkat Keterampilan 1
: Memiliki pengetahuan teoritis
Tingakt Keterampilan 2
: Pernah melihat,atau didemontrasikan keterampilan ini
Tingakt Keterampilan 3
: Menerapkan dibawah supervise
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Disetujui dengan Catatan

Tidak Disetujui

Daftar Mitra Bestari (minimal ditandatangani tiga orang)

No.

Nama

1.

Dr.

2.

Dr.

3.

Dr.

Spesialisasi

Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik/Sub.Komite Kredensial

Disetujui

Disetujui dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Medik

Ketua Sub.Komite Kredensial

( )

()