STATUS KEPANITERAAN

KLINIK
KEDOKTERAN KELUARGA,
INDUSTRI & KEISLAMAN
(KKI-I)

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah
Malang
1

2015

STATUS
KEDOKTERAN
KELUARGA

I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial)

: Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur

: .......................... bln / thn

3. Jenis Kelamin

:L/P

4. Agama

: ..........................

5. Pekerjaan

: ........................................................................... (deskripsi jelas)

6. Status Perkawinan : Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda

7. Jumlah Anak

: .................... orang

8. Pendidikan terakhir : ..................... tamat /tidak tamat

9. Alamat lengkap

: Jl. ............................................................................
RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ....................................................

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial)

: Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur

: .......................... thn

3. Jenis Kelamin

:L/P

4. Agama

: ..........................

5. Pekerjaan

: ........................................................................... (deskripsi jelas)

6. Status Perkawinan : Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda

7. Jumlah Anak

: .................... orang

8. Pendidikan terakhir : ..................... tamat /tidak tamat

9. Alamat lengkap
(bila tdk serumah)

: Jl. ............................................................................
RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ......................................................

C. GENOGRAM (2 generasi)

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

No

Nama
(Inisial)

Sex

Usia
(Bln/Th)

Pekerjaan
(deskripsi lengkap)

Hubungan Keluarga
(S, I, AK, AA)

1
2
3
4
5
dst

Status
Perkawinan
(TK, K, J, D)

Keterangan
Domisili
Serumah
Ya
Tdk

II. DATA DASAR KESEHATAN

STATUS MEDIS (Klinis)
KU
Anamnesis
Pem. Fisik
Pem Penunjang
Rw Imunisasi
Rw Persalinan
Rw KB
RPD
RPK

:
:
:
:
:
:
:
:
:

UPAYA & PERILAKU KESEHATAN

N
O

KOMPONE
N

Promotif

Preventif

Kuratif

Rehabilitatif

URAIAN UPAYA & PERILAKU

Petunjuk pengisian:
Isian pada tabel diatas merupakan upaya dan perilaku terhadap masalah kesehatan
yang dialami penderita, khususnya terhadap masalah kesehatan yang dialaminya saat
ini.
Pengisian uraian pada setiap baris (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) tidak
harus ada semua, tergantung pada upaya dan perilaku yang telah dilakukan oleh
penderita

STATUS SOSIAL
NO

KOMPONEN

Aktifitas sehari-hari

Status Gizi

Pekerjaan

Jaminan Kesehatan

KETERANGAN (Deskripsikann dengan lengka

FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

NO

KOMPONEN
LINGKUNGAN

Fisik

Biologi

Kimia

Sosial

Budaya

Psikologi

Ekonomi

Ergonomi

KETERANGAN

Catatan:
Diisi sesuai dengan kondisi faktor lingkungan yang ada disekitar penderita atau yang
dialami oleh penderita, dimana harus dideskripsikan faktor lingkungan yang dapat
menyebabkan terjadinya masalah kesehatan atau kasus yang terjadi pada penderita.

III. DIAGNOSIS HOLISTIK (Lima ASPEK)

Aspek 1:
Aspek personal, merupakan aspek yang mendasari penderita untuk mencari atau
memerlukan pertolongan dari tenaga medis, yang dapat meliputi keluhan utama
terhadap masalah kesehatannya, ketakutan dan harapan dari penderita.
Aspek 2:
Aspek klinis, merupakan diagnosis klinis (diagnosis kerja dan diagnosis banding).
Penentuan diagnosis ini menggunakan International Code Diagnosis 10 (ICD 10)
Aspek 3:
Aspek faktor internal, merupakan faktor internal yang meliputi pengaruh genetik,
persepsi terhadap kesehatan dan perilaku kesehatan dari individu serta keluarga yang
memberikan pengaruh terhadap masalah kesehatan yang terjadi.
Aspek 4:
Aspek faktor eksternal, merupakan faktor eksternal yang meliputi
kondisi/hubungan psikososial penderita dalam keluarga maupun dengan
komunitasnya, problem ekonomi, pekerjaan dan faktor lingkungan penderita (fisik,
biologi, kimia, sosial, budaya) yang memberikan pengaruh terhadap masalah
kesehatan yang terjadi.
Aspek 5:
Aspek fungsi sosial, merupakan fungsi sosial penderita terhadap komunitas
sekitarnya dalam hal ini ketergantungan penderita terhadap keluarga maupun
komunitas diluar keluarga dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. Aspek ini dibagi
dalam 5 (lima) tingkatan, yaitu:
Tingkat 1, bila penderita tidak memiliki ketergantungan mutlak dengan orang
lain.
Tingkat 2, bila penderita hanya tergantung kepada orang lain untuk melakukan
kegiatan yang memang memerlukan bantuan orang lain, misalnya:
membersihkan rumah, mencuci mobil, memasak.
Tingkat 3, bila penderita dalam aktivitas dasar kehidupannya mampu melakukan
sendiri namun bila lebih dari aktivitas kehidupan dasar, dia akan memerlukan
bantuan orang lain, misalnya penderita yang menggukan alat bantu gerak.
Tingkat 4, bila penderita memerlukan bantuan orang lain pada sebagian besar
aktivitas sehari-harinya, misalnya seperti anak balita dimana masih memerlukan
bantuan orangtuanya untuk mandi, makan dan berpakaian.
Tingkat 5, bila penderita mutlak atau sangat tergantung dengan oranglain dalam
melakukan setiap aktivitasnya sehari-hari, misalnya seperti anak bayi atau
penderita yang mengalami lumpuh total pada anggota gerak.

10

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

ASPEK

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
(OPERASIONAL)

URAIAN MASALAH
Promotif
Preventif

Personal
Kuratif
Rehabilitatif
Promotif
Preventif
Klinis
Kuratif
Rehabilitatif
Promotif
Preventif
Internal
Kuratif
Rehabilitatif

11

ASPEK

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
(OPERASIONAL)

URAIAN MASALAH
Promotif
Preventif

Eksternal

Kuratif
Rehabilitatif
Promotif
Preventif

Fungsi Sosial

Kuratif
Rehabilitatif
Promotif

Keterangan:
Uraian masalah pada tiap aspek merupakan faktor resiko yang didapatkan, dimana diduga atau memiliki peranan terhadap masalah
kesehatan yang dialami oleh penderita.
Penatalaksanaan komprehensif merupakan suatu tindakan atau usulan tindakan yang akan dilakukan kepada penderita dengan melihat
seluruh aspek. Tindakan ini harus operasional, artinya harus dapat dilakukan atau ditidaklanjuti oleh penderita tersebut sehingga harus
disesuaikan dengan kondisi penderita secara keseluruhan. Tindakan ini merupakan tindakan sebagai dokter. Instruksi yang diberikan pada
penderita harus jelas, tidak memiliki penafsiran yang berbeda-beda. Misalnya: Kita menyarankan penderita untuk istirahat, maka harus
dijabarkan istirahat yang seperti apa yang disarankan. Penatalaksanaan komprehensif bisa lengkap pada semua level (promotif s/d
rehabilitatif) atau hanya pada salah satu atau dua level saja, hal ini menyesuaikan dengan kondisi semua aspek dari penderita.

12

CATATAN:

1. Status Kedokteran Keluarga ini dibuat oleh masing-masing dokter muda.

2. Status ini dibuat minimal pada 3 (tiga) kasus yang meliputi:
a. Kasus/penyakit infeksi
b. Kasus/penyakit metabolisme
c. Kasus/penyakit neoplasma

Apabila kasus/penyakit neoplasma tidak didapatkan, maka dapat menduplikasi

kasus/penyakit infeksi atau metabolisme.
3. Kasus yang dipilih harus sepengetahuan dan dikonsultasikan dengan pembimbing RS.
4. Pemaparan atau presentasi kasus dilakukan kepada pembimbing RS (2 kasus) dan 1
kasus dengan pembimbing FK UMM. Pada saat presentasi dengan pembimbing FK
UMM bisa diikuti oleh pembimbing RS dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pembimbing FK UMM (sesuai dengan jadwal kunjungan).
5. Bila diperlukan, status ini dilengkapi dengan dokumen foto kegiatan.

13

STATUS
KEDOKTERAN
INDUSTRI
(KESEHATAN KERJA)

14

 I. STATUS UMUM TEMPAT KERJA (FACTORY)

A. IDENTITAS:

1. Nama Perusahaan/
Tempat kerja

: (Initial)

2. Alamat

3. Jenis usaha

: (Deskripsikan dengan jelas)

4. Jumlah tenaga kerja

15

B. ANALISIS KOMPONEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA:

1. Proses Kerja:

Unit
N
Kerja

Bahan Baku

Alat
Ker
ja

Cara Kerja

Bahan Berbahaya

2. Lingkungan Kerja:

Unit
N
Kerja

Ling. Fisik

Ling.
Biolo
gi

Ling.
Kimia

Ling.
SosBud

Ling. Ergonomi

3. Karyawan:

No
.

Unit
kerja

Juml.
Populasi

Ratarata Lama
kerja

Status
Kesehatan

16

Resiko
Kesehatan

Penanganan Resiko

4. Sistem Manajemen:
Upaya atau kebijakan pimpinan pada kegiatan K3

Komponen
Proses
Industri/Kerja
Lingkungan
Kerja
Karyawan

Problem K3

Internal

Eksternal

17

Kebijakan Manajemen

5. Regulasi/Undang-Undang
Regulasi yang diterapkan oleh industri yang bersangkutan

a. Lokal atau Regional:

b. Nasional:
c. Internasional:

II.

OCCUPATIONAL DIAGNOSIS (DIAGNOSIS KESEHATAN

KERJA)
Problem yang diketemukan berdasarkan analisis diatas

III.

PEMBAHASAN

A. Tinjauan Pustaka dengan ketentuan:

a. Minimal 20 literatur
b. Minimal 30% literatur berasal dari sumber luar negeri
c. Batas maksimal literatur adalah 10 tahun terakhir kecuali memang tidak ada
edisi terbaru
d. Literatur diutamakan buku dan jurnal.

B. Kesesuaian/Ketidaksesuaian terhadap pustaka

IV.

INTERVENSI

Menerapkankan 5 (lima) strategi penatalaksanaan gangguan kesehatan akibat kerja

berdasarkan:
1. Proses kerja
2. Lingkungan kerja
3. Kondisi karyawan
4. Kebijakan manajemen
5. Regulasi yang berlaku

18

CATATAN:
1. Status Kedokteran Industri ini dibuat oleh kelompok dokter muda
dengan maksimal anggota 3 orang. Bila dalam satu rombongan
terdiri dari 4 orang dokter muda, maka harus akan terdapat dua
kelompok.
2. Lokasi yang dipilih harus sepengetahuan dan dikonsultasikan
dengan pembimbing RS.
3. Pemaparan atau presentasi kasus dilakukan dengan pembimbing FK
UMM. Pada saat presentasi dengan pembimbing FK UMM bisa diikuti
oleh pembimbing RS dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pembimbing FK UMM (sesuai dengan jadwal kunjungan).
4. Status ini dilengkapi dengan dokumen foto kegiatan dan materi dari
tinjauan pustaka.

19