PUSKESMAS

KABUPATEN
KECAMATAN
Puskesmas
Puskesmas PONED yang ada / yang lapor
Pustu yang ada / yang lapor
Polindes yang ada / yang lapor
Fasilitas Pelayanan KIA yang ada / yang lapor
RS Pemerintah & swasta yang ada / yang lapor

:
: MADIUN
:
:
:.....

/.....

:.....
:.....

/.....
/.....

TEMPAT PE
NO

KEGIATAN

MATERNAL
1 Jumlah ibu hamil dg.Hb < 11 gr %
a. HB < 8 gr %
b. HB 8- 11 gr %
c. Bumil Diperiksa LILA
- LILA < 23.5 cm
d. Bumil Diperiksa Protein Urine
- Protein Urine (+)
e. Bumil diperiksa Gula Darah
- Gula Darah > 140 gr/ dl
2 Kasus maternal ditemukan
a. Hyperemesis
b. Keguguran
c. Eklamsi/Preeklamasi
d. Perdarahan Kehamilan
e. Perdarahan Persalinan
f. Perdarahan nifas
g. Partus lama
h. Infeksi
i. AIDS
J. TB
k. Malaria

RMH PSN

POSYANDU

POLINDES

PUSTU

l. KPD
m. Kelainan Letak
n. CPD
o. Post Date
p. Kehamilan Myoma
q. Anemia Nifas
r. HBSAG (+)
s. Ibu dengan HIV (+)
3 Persalinan Dukun
4 Persalinan Normal
5 Persalinan dengan operasi
6 Persalinan dengan tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta manual
7 Kematian Maternal
8 Kematian Maternal diaudit
PERINATAL & BAYI
B
1 Jumlah lahir hidup
2 Jumlah lahir mati
3 Jumlah bayi Prematur
4 Kasus neonatal yang ditemukan
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi

NO
1

TEMPAT PE

KEGIATAN
2
L

e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Icterus
h. Anemia
i. Bayi Besar
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Icterus
h. Anemia
i. Bayi Besar
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Icterus
h. Anemia
i. Bayi Besar
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
C

RMH PSN

POSYANDU

POLINDES

PUSTU

1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh

Kembang yang ditemukan

a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Bayi di DDTK
7 Jumlah Balita dideteksi Tumbuh Kembang
8 Jumlah Apras di deteksi Tumbuh Kembang

LAPORAN BULANAN KIA

TAHUN 2016

TEMPAT PELAYANAN

TOTAL

PKM

PKM PONED

BPS

RB

10

RS Pemerintah/Swasta
11

12

TEMPAT PELAYANAN

TOTAL

PKM

PKM PONED

BPS

RB

RS pemerintah/swasta

10

11

12
P

Madiun, ...2016
Mengetahui
Pelaksana

.............................................................
NIP. ......................................................

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
T
-

T
-

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. lain- lain
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Lain- lain
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Lain- lain
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan

RMH PSN
L
P

BULAN.................................................
POSYANDU
POLINDES
BPS
L
P
L
P
L

RS
P

RMH PSN
L

Balita & Apras dengan

5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

Madiun,

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. lain- lain
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Lain- lain (Prematur)
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .

RMH PSN
L
P

BULAN.................................................
POSYANDU
PUSTU
BPS
L
P
L
P
L

RS
P

RMH PSN
L

7 Jumlah kematian bayi

(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Isufisiensi plasenta
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram

RMH PSN
3

POSYANDU
4

POLINDES
5

PUSTU
6

PKM
7

PKM /PONED
8

d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Isufisiensi plasenta
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan

RMH PSN
3

POSYANDU
4

POLINDES
5

TEMPAT PELAYANAN/ BANCONG

PUSTU
PKM
6
7

PKM /PONED
8

5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Isufisiensi plasenta
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .

RMH PSN
3

12

14

POSYANDU
4

POLINDES
5

TEMPAT PELAYANAN/ BUDURAN

PUSTU
PKM
6
7

PKM /PONED
8

NO
1

7 Jumlah kematian bayi

(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Isufisiensi plasenta
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi

19
2

RMH PSN
3

POSYANDU
4

13
2

POLINDES
5

TEMPAT PELAYANAN/ JATIREJO

PUSTU
PKM
6
7

PKM /PONED
8

e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

12

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Lain2
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan

RMH PSN
3

POSYANDU
4

POLINDES
5

TEMPAT PELAYANAN/ KLITIK

PUSTU
PKM
6
7

PKM /PONED
8

e. MME mungkin ada gangguan

Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Isufisiensi plasenta
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum

25
-

RMH PSN
3

POSYANDU
4

27
-

POLINDES
5

TEMPAT PELAYANAN/ NGADIREJO

PUSTU
PKM
6
7

PKM /PONED
8

NO
1

f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan

38
-

RMH PSN
3

POSYANDU
4

36
-

TEMPAT PELAYANAN/ PLUMPUNGREJO

POLINDES
PUSTU
PKM
5
6
7

PKM /PONED
8

g. Iain lain
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

19
7

18
5

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Isufisiensi plasenta
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan

RMH PSN
3

POSYANDU
4

POLINDES
5

TEMPAT PELAYANAN/ PURWOSARI

PUSTU
PKM
6
7

PKM /PONED
8

Balita & Apras dengan

5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

NO
1

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Isufisiensi plasenta
5 Kematian Neonatal 0-7 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan

6
-

RMH PSN
3

POSYANDU
4

5
-

POLINDES
5

TEMPAT PELAYANAN/ SIDOMULYO

PUSTU
PKM
6
7

PKM /PONED
8

NO
1

g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

KEGIATAN
2
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. Isufisiensi plasenta

RMH PSN
3

16

15

16

15

POSYANDU
4

POLINDES
5

TEMPAT PELAYANAN/ WONOASRI

PUSTU
PKM
6
7

PKM /PONED
8

5 Kematian Neonatal 0-7 hari

a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g
6 Kematian Neonatal 8-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR - 2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan bawaan
g. . . . . . . . . . . .
7 Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah kematian bayi di audit
ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 th)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
Balita & Apras dengan
5 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Balita dideteksi Tum Kem
7 Jumlah Apras di deteksi Tum Kem

5
5

4
4

RMH PSN
P

BULAN.................................................
POSYANDU
POLINDES
BPS
L
P
L
P
L

RS
P

Madiun, ...2015
Mengetahui
Pelaksana

.............................................................
NIP. ......................................................

RMH PSN
P

BULAN.................................................
POSYANDU
PUSTU
BPS
L
P
L
P
L

RS
P

Madiun, 28 Des 2013

Mengetahui
Pelaksana

..........................................................
NIP. ...................................................

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

1
1

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

drg. Arief Firman Hidayat

NIP

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

2
2

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

drg. Arief Firman Hidayat

NIP

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

1
1

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

2
2

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

drg. Arief Firman Hidayat

NIP

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

2
2

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

drg. Arief Firman Hidayat

NIP

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

2
2

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

drg. Arief Firman Hidayat

NIP

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

3
3

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

5
5

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

drg. Arief Firman Hidayat

NIP

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

2
2

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

drg. Arief Firman Hidayat

NIP

PKM /PONED
8

BPS/DPS
9

RB
10

RS PEM/SW
11

TOTAL
12

1
1

Madiun,.2011
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonoasri

drg. Arief Firman Hidayat

NIP