ABSENSI BAHAN LKPJ BUPATI TUBAN TAHUN 2010

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN

NO

SEKRETARIAT /
BIDANG

1 SEKRETARIAT :
Subbag Umum & Kepeg.

Subbag Keuangan

2 KESGA :

3 YANKES :

4 P2PL :

5 PEMMAS :

TABEL
CAKUPAN
PROGRAM

TABEL
CAKUPAN
SPM

TANGGAL DI TERIMA
REALISASI
REALISASI
OUTPUT DAN OUTCOME
OUTPUT DAN OUTCOME
KEGIATAN DANA APBD II
KEGIATAN DANA NON APBD II

BANTUAN
SARANA DAN
PRASARANA

PERMASALAHAN
DAN
SARAN

ABSENSI PERENCANAAN SEKRETARIAT / BIDANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012

NO

SEKRETARIAT /
BIDANG

MATRIK
PERENCANAAN

MATRIK
RUK

APBD II

APBD I

LEMBARAN KERJA ( LK )
APBN
BLN

LAIN-LAIN
. ..

REKAP
USULAN

TANGGAL
MASUK

TANDA TANGAN
PENYETOR
PENERIMA

1 SEKRETARIAT :
Subbag Umum & Kepeg.
Subbag Keuangan
Subbag Progpel
2 KESGA :
Seksi KIA
Seksi Usirem & Kespro
Seksi Gizi
3 YANKES :
Seksi Yankesdas
Seksi Registrasi
Seksi Farmakmin
4 P2PL :
Seksi Pencegahan
Seksi Pemberantasan
Seski Penyeh. Lingk.
5 PEMMAS :
Seksi Kestren
Seksi UKBM
Seksi Promkes

Kepala Sub Bagian Program & pelaporan

SRI ANDAYANI, SKM

NIP. 19641023 198912 2 002

HASIL PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) KESEHATAN

DI KABUPATEN TUBAN TAHUN 2010
INDIKATOR : CAKUPAN DESA / KELURAHAN UCI
NO

UPTD

SASARAN ( Abs.)

PENCAPAIAN ( Abs.)

PROSENTASE ( % )

(A)

(B)

( B / A X 100 % )

TARGET ( % )

WARNA
PEMETAAN

1 Tuban.
2 Kebonsari.
3 Palang.
4 Sumurgung.
5 Semanding.
6 Wire.
7 Merakurak.
8 Temandang.
9 Rengel.
10 Prambon Wtn.
11 Soko.
12 Prambon Trgyg.
13 Widang.
14 Compreng.
15 Plumpang.
16 Klotok.
17 Singgahan.
18 Parengan.
19 Ponco.
20 Montong.
21 Jetak.
22 Senori.
23 Jatirogo.
24 Kebonharjo.
25 Kenduruan.
26 Bangilan.
27 Tambakboyo.
28 Bancar.
29 Bulu.
30 Kerek.
31 Gaji.
32 Jenu.
33 Grabagan.
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Bidang ....................................

Tuban, ..................................................
Kasi ......................................................

(___________________________________)

(____________________________________)

TANDA TERIMA USULAN (LEMBARAN KERJA) DARI UPTD KE BIDANG/SEKSI/SUBBAG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
NO

UPTD
OPERASIONAL

RUTIN

JAMKESMAS

JASPEL

TANDA TANGAN PENERIMA

BOK
JAMPERSAL
YANKES

1 Tuban.
2 Kebonsari.
3 Palang.
4 Sumurgung.
5 Semanding.
6 Wire.
7 Merakurak.
8 Temandang.
9 Rengel.
10 Prambon Wtn.
11 Soko.
12 Prambon Trgyg.
13 Widang.
14 Compreng.
15 Plumpang.
16 Klotok.
17 Singgahan.
18 Parengan.
19 Ponco.
20 Montong.
21 Jetak.
22 Senori.
23 Jatirogo.
24 Kebonharjo.
25 Kenduruan.
26 Bangilan.
27 Tambakboyo.
28 Bancar.
29 Bulu.
30 Kerek.
31 Gaji.
32 Jenu.
33 Grabagan.
34 GFK
35 LABKES

BIDANG :
KESGA
P2PL

PEMMAS

ABSENSI PERENCANAAN UPTD

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

UPTD/

Tuban.
Kebonsari.
Palang.
Sumurgung.
Semanding.
Wire.
Merakurak.
Temandang.
Rengel.
Prambon Wtn.
Soko.
Prambon Trgyg.
Widang.
Compreng.
Plumpang.
Klotok.
Singgahan.
Parengan.
Ponco.
Montong.
Jetak.
Senori.
Jatirogo.
Kebonharjo.
Kenduruan.
Bangilan.
Tambakboyo.
Bancar.
Bulu.
Kerek.
Gaji.
Jenu.
Grabagan.

34 GFK

MATRIK
PERENCANAAN

MATRIK
RUK

OPERASIONAL

RUTIN

LEMBARAN KERJA ( LK ) ---------> RANGKAP 2 ( 1 DIJILID , 1 TIDAK DIJILID)

JAMKESMAS JASPEL
BOK
JAMPERSAL
BIDANG :
YANKES
KESGA
P2PL

TANGGAL
MASUK
PEMMAS

TANDA TANGAN
PENYETOR
PENERIMA

35 LABKES
Kepala Sub Bagian Program & pelaporan

SRI ANDAYANI, SKM

NIP. 19641023 198912 2 002

MATRIK PERENCANAAN KEGIATAN UPTD DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
UPTD : .
NO

MASALAH
PRIORITAS

PENYEBAB MASALAH
POTENSIAL

PEMECAHAN MASALAH
TERPILIH

MATRIK PERENCANAAN KEGIATAN UPTD DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012

URAIAN / SUB KEGIATAN

pertemuan kader
pemberian transport kader

rekreasi kader
pemberian sragram kader
anjangsana kader

Tuban,
Kepala UPTD

(__________________________)
NIP.

Tuban,

MATRIK PERENCANAAN KEGIATAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
Subbag / Seksi : .
NO

MASALAH
PRIORITAS

PENYEBAB MASALAH
POTENSIAL

PEMECAHAN MASALAH
TERPILIH

URAIAN / SUB KEGIATAN

Mengetahui,
Sekretaris/ Kabid.

Tuban,
Kassubag / Kasi

(____________________)
NIP.

(__________________________)
NIP.

MATRIK RENCANA USULAN KEGIATAN UPTD DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
UPTD
NO

: ..
SUB KEGIATAN

TUJUAN

SASARAN

TARGET

LOKASI
OPERASIONAL

1
1 pertemuan kader

meningkatkan kemitraan
kader gd bidan

kader

20 org/ 2 kalipusk

16580000

JUMLAH DANA (Rp) DARI SUMBER :

RUTIN
BIDANG :
YANKES
KESGA
P2PL

BOK

JAMKESMAS

WAKTU PELAKSANAAN BULAN ..

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOLOK UKUR
KEBERHASILAN

PELAKSANA

PEMMAS
12000000

bidkor

pemberian transport kader

Tuban,
Kepala UPTD

(______________________________)
NIP.

MATRIK RENCANA USULAN KEGIATAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
SEKSI / SUBBAG
NO

PROGRAM/
KEGIATAN

URAIAN/SUB KEGIATAN

TUJUAN

SASARAN

TARGET

LOKASI
APBD II

JUMLAH DANA (Rp) DARI SUMBER

APBD I
APBN
BLN

LAIN2
1
(sebutkan)

WAKTU PELAKSANAAN BULAN ..

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOLOK UKUR
KEBERHASILAN

PELAKSANA

JUMLAH

Mengetahui,
Sekretaris/ Kabid.

Tuban,
Kassubag / Kasi ..

(____________________)

(______________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
MELALUI : DANA JASA PELAYANAN KESEHATAN
UPTD

: ..

NO
KODE REK

URAIAN / SUB KEGIATAN

URAIAN BELANJA

VOLUME
RINCIAN

JML

UNIT COST
(Rp)

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

SUB TOTAL

dst

TOTAL DANA

Tuban, .
Kepala UPTD .. ..

(__________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
MELALUI : DANA JAMKESMAS
UPTD

: ..

NO
KODE REK

URAIAN / SUB KEGIATAN

URAIAN BELANJA

VOLUME
RINCIAN

JML

UNIT COST
(Rp)

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

SUB TOTAL

dst

TOTAL DANA
KETERANGAN :
URAIAN BELANJA AGAR DISESUAIKAN DENGAN YANG ADA PADA JUKNIS JAMKESMAS

Tuban, .
Kepala UPTD .. ..

(__________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
MELALUI : DANA BOK
UPTD

: ..

NO
KODE REK
1

URAIAN / SUB KEGIATAN

URAIAN BELANJA
p
pertemuan kader
belanja transpor

VOLUME
RINCIAN

20 org x 2 kali

UNIT COST
(Rp)

JML

40

30000000

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

1,200,000

SUB TOTAL

dst

TOTAL DANA
KETERANGAN :
URAIAN BELANJA AGAR DISESUAIKAN DENGAN YANG ADA PADA JUKNIS BOK

Tuban, .
Kepala UPTD .. ..

(__________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
MELALUI : BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UPTD

: ..

NO
KODE REK

URAIAN / SUB KEGIATAN

URAIAN BELANJA

VOLUME
RINCIAN

JML

UNIT COST
(Rp)

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

SUB TOTAL

dst

TOTAL DANA

Tuban, .
Kepala UPTD .. ..

(__________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
MELALUI : BIDANG P2PL
UPTD

: ..

NO
KODE REK

URAIAN / SUB KEGIATAN

URAIAN BELANJA

VOLUME
RINCIAN

JML

UNIT COST
(Rp)

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

SUB TOTAL

dst

TOTAL DANA

Tuban, .
Kepala UPTD .. ..

(__________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
MELALUI : BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
UPTD

: ..

NO
KODE REK

URAIAN / SUB KEGIATAN

URAIAN BELANJA

VOLUME
RINCIAN

JML

UNIT COST
(Rp)

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

SUB TOTAL

dst

TOTAL DANA
keterangan :
Rekening yang tersedia meliputi, antara lain :
1. Pengadaan Obat
2. Pengadaan Alat kesehatan
3. Pengadaan Pusling
4. Pengadaan Sepeda Motor
5. Rehabilitasi Puskesmas, Pustu dan Rumah Dinas
6. Kegiatan yang berkaitan lainnya.

Tuban, .
Kepala UPTD .. ..

(__________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
MELALUI : BIAYA RUTIN
UPTD

: ..

NO
KODE REK

URAIAN / SUB KEGIATAN

URAIAN BELANJA

VOLUME
RINCIAN

JML

UNIT COST
(Rp)

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

SUB TOTAL

dst

TOTAL DANA
keterangan :
Rekening yang tersedia meliputi :
1. air, listrik, telepon
2. pemeliharaan komputer, mesin ketik
3. STNK, SIM, Jasa Kir
4. Alat dan bahan kebersihan
5. Pengadaan alat-alat listrik
6. Pengadaan mebelair
7. Pembelian bahan dan jasa unt pemeliharaan gedung
8. BBM, Servis, pembelian suku cadang
9. Pembelian gordin dan jasa pemeliharaannya
10.Pemeliharaan alat-alat gedung
11.Pengadaan komputer, laptop, dsb
12.Pemeliharaan mebelair

Tuban, .
Kepala UPTD .. ..

(________________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2011
MELALUI : BIAYA OPERSIOANAL DAN PEMELIHARAAN
UPTD

: ..

NO
KODE REK

SUB KEGIATAN
URAIAN BELANJA

SUB TOTAL

dst

TOTAL DANA

VOLUME
RINCIAN

JML

UNIT COST
(Rp)

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

Keterangan :
Rekening yang tersedia seperti tahun sebelumnya.

Tuban, .
Kepala UPTD .. ..

(__________________________)

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
SUMBER DANA : OPERASIONAL
SUBBAG / SEKSI

: ..

NO

SUB KEGIATAN
URAIAN BELANJA

KODE REK
1
.
.

PERTEMUAN KADER
belanja MAJMIN
belanja atk
belanja fc / penggandaan
spanduk

VOLUME
RINCIAN

24 org x1 hr x 2 kali
20 org x 1 ptx 2 kali
20 oeg x 10 lbr x 2 kali
1 pt x 2 kali

JML

48
40
400
2

UNIT COST
(Rp)

21000
5000
150
150000

JUMLAH DANA
(Rp)

TOTAL
(Rp)

1,008,000
200,000
60,000
300,000

1568000
SUB TOTAL

dst

dst

TOTAL DANA

Tuban, .
Mengetahui
Sekretaris/ Kabid .

Kasubbag/ Kasi ..

(__________________________)
NIP.

(________________________)
NIP.

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
SUMBER DANA : APBN
SUBBAG / SEKSI

: ..

NO

SUB KEGIATAN
URAIAN BELANJA

KODE REK
1
.
.

..(Nama Sub Kegiatan)

belanja .
belanja .
dst

SUB TOTAL

dst

VOLUME
RINCIAN

..
..

JML

UNIT COST
(Rp)

..
..

JUMLAH DANA
(Rp)

.
.

TOTAL
(Rp)

dst

TOTAL DANA

Tuban, .
Mengetahui
Sekretaris/ Kabid .

Kasubbag/ Kasi ..

(__________________________)
NIP.

(________________________)
NIP.

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
SUMBER DANA : APBD PROPINSI JATIM
SUBBAG / SEKSI

: ..

NO

SUB KEGIATAN
URAIAN BELANJA

KODE REK
1
.
.

..(Nama Sub Kegiatan)

belanja .
belanja .
dst

SUB TOTAL

dst

VOLUME
RINCIAN

..
..

JML

UNIT COST
(Rp)

..
..

JUMLAH DANA
(Rp)

.
.

TOTAL
(Rp)

dst

TOTAL DANA

Tuban, .
Mengetahui
Sekretaris/ Kabid .

Kasubbag/ Kasi ..

(__________________________)
NIP.

(________________________)
NIP.

LEMBARAN KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
SUMBER DANA : APBD KABUPATEN TUBAN TAHUN 2012
SUBBAG / SEKSI

: ..

NO

SUB KEGIATAN
URAIAN BELANJA

KODE REK
1
.
.

..(Nama Sub Kegiatan)

belanja .
belanja .
dst

SUB TOTAL

dst

VOLUME
RINCIAN

..
..

JML

UNIT COST
(Rp)

..
..

JUMLAH DANA
(Rp)

.
.

TOTAL
(Rp)

dst

TOTAL DANA

Tuban, .
Mengetahui
Sekretaris/ Kabid .

Kasubbag/ Kasi ..

(__________________________)
NIP.

(________________________)
NIP.

DAFTAR REKAPITULASI USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN

SUMBER DANA APBD II, APBD I, APBN TAHUN 2012
Subag/ Seksi
: .
Sekretaris / Bidang : .
NO
1

USULAN KEGIATAN/PROGRAM
PROGRAM
KEGIATAN
2
3

APBD II
4

JUMLAH DANA DIUSULKAN (Rp)

APBD I
APBN
BLN
5
6
7

LAIN2
8

TOLOK UKUR KINERJA ( OUTPUT )

Uraian
Target
9
10

LOKASI
11

Tuban,
Mengetahui,
Sekretaris/ Kabid .

Kasubbag / Kasi ..

(____________________________________________)
NIP.

(_________________________)
NIP.