Penggunaan farmakoterapi

Farmakoterapi telah digunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang

induksi enzim-enzim hati dan protein pembawa, guna mempengaruhi penghancuran heme,
atau untuk mengikat billiiubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik menurun,
antara lain :
1. Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan Rh yang berat dan
inkompabilitas ABO untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan
tranfusi ganti.
2. Fenobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang aktivitas, dan
konsentrasi UDPGT dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan
bilirubin. Penggunaan fenobarbital setelah lahir masih kontroversial dan secara
umum tidak direkomendasikan. Diperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat
perubahan bermakna, hal ini membuat penggunaan fototerapi nampak jauh lebih
mudah. Fenobarbiul telah digunakan pertama kali pada inkompabilitas Rh untuk
mengurangi jumlah tindakan tranfusi ganti. Penggunaan fenobarbital profilaksis
untuk mengurangi pemakaian fototerapi acau tranfusi ganti pada bayi dengan
defisiensi G6PD ternyata tidak membuahkan hasil.
3. Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporphyrin juga
telah diteliti. Zat ini adalah analog sintetis heme. Protoporphyrin telah terbukti
efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, enzim ini diperlukan untuk
katabolisme heme menjadi biliverdin. Dengan zat-zat ini heme dicegah dari
katabolisme dan diekskresikan secara utuh didalam empedu.
4. Pada penelitian terhadap bayi kurang dan cukup bulan, bayi dengan atau tanpa
penyakit hemolitik, tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tin-mesoporphyrin (Sn-MP)
dapat menurunkan kadar bilirubin serum. Penggunaan fototerapi setelah pemberian
Sn-PP berhubungan dengan timbulnya eritema foto toksik. Sn-MP kurang bersifat
toksik, khususnya jika digunakan bersamaan dengan fototerapi. Pada penelitian
terbaru dengan penggunaan Sn-MP maka fototerapi pada bayi cukup bulan tidak
diperlukan lagi, sedangkan pada bayi kurang bulan penggunaanya telah banyak
berkurang. Pemakaian obat ini masih dalam percobaan dan keluaran jangka panjang
belum diketahui, sehingga pemakaian obat im sebaiknya hanya digunakan untuk bayi
yang mempunyai risiko tinggi terhadap kejadian hiperbilirubinemia yang
berkembang menjadi disfungsi neurologi dan Juga sebagai clinical trial.

5. Baru-baru ini dilaporkan bahwa pemberian inhibtor p-glukuronidase pada bayi sehat
cukup bulan yang mendapat ASI, seperti asam L-aspartik dan kasein hoidrolisat
dalam jumlah kecil (5 ml/dosis - 6 kali/hari) dapat meningkatkan pengeluaran
bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan bayi kontrol.
Kelompok bayi yang mendapat campuran whey/kasein (bukan inhibitor glukuronidase) kuningnya juga tampak menurun dibandingkan dengan kelompok
kontrol, hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan ikatan bilirubin konjugasi
yang berakibat pada penurunan jalur enterohepatik.
Foto terapi dan tranfusi tukar
Rekomendasi 7.1 : jika kadar bilirubin total serum tidak menurun atau terus
meningkat walaupun telah mendapat fototerapi intensif, kemungkinan telah terjadi
hemolisis dan direkomendasikan untuk menghentikan fototerapi.
Tabel 3. Penatalaksanaan bayi dengan hiperbilirubinemia.

Terapi
Lakukan fototerapi intensif dan atau transfusi tukar sesuai indikasi (lihat Diagram 1 dan Diagram 2)
Lakukan pemeriksaan laboratorium:
Bilirubin total dan direk
Tes antibodi direct (ABO. Rh)
Test antibodi direct (Coombs)
Serum albumin
Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi
Jumlah retikulosit
G6PD (bila terdapat kecurigaan (berdasarkan etnis dan geografis) atau respon terhadap
foto terapi kurang)
Urinalisis
Bila anamnesis dan atau tampilan klinis menunjukkan kemungkinan sepsis lakukan
pemeriksaan kultur darah, urine, dan liquor untuk protein, glukosa, hitung sel dan kultur
Tindakan:
Bila bilirubin total > 25 mg atau > 20 mg pada bayi sakit atau bayi < 56 minggu, lakukan
pemeriksaan golongan darah dan cross march pada pasien yang akan direncanakan transfusi
ganti
Pada bayi dengan penyakit otoimun hemolitik dan kadar blllmbin total meningkat
walau telah dilakukan foto terapi intensif atau dalam 2-3 mg/dL kadar transfusi ganti,
berikan imunoglobulin intravena 0,5-1 g/kg selama 2 jam dan boleh diulang bila perlu
12 jam kemudian.
Pada bayi yang mengalami penurunan berat badan lebih dari 12% atau secara klinis
atau bukti secara biokimia menunjukan tanda dehidrasi dianjurkan pemberian susu
formula atau ASI tambahan. Bila pemberian peroral sulit dapat diberikan intravena
Pada bayi mendapat foto tetap intensif
Pemberian minum dilakukan setiap 2-3 jam
Bila Bilirubin total > 25 mg/dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 2-3 jam
Bila bilirubin total 20-25 mg/dL. pemerikaasn ulangan dilakukan dalam 3-4 jam, bila <20
mg/dl diulang dalam 4-6 jam. Jika bilirubin total terus meningkat periksa ulang dalam 8-12
jam
Bila kadar bilirubin total tidak turun atau malah mendekati kadar transfusi tukar atau
perbandingan bilirubin total dengan albumin (TSB/albumin) meningkat mendekati angka
untuk transfusi tukar maka lakukan transfusi ganti
Bila kadar bilirubin total kurang dari 13-14 mg/dL foto terapi dihentikan
Tergantung kepada penyebab hiperbilirubinemia, pemeriksaan bilirubin ulangan boleh
dilakukan setelah 24 jam setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan terjadinya rebound

Rekomendasi 7.1.1: Dalam penggunaan petunjuk fototerapi dan tranfusi ganti, kadar
bilirubin direk atau konjugasi tidak harus dikurangkan dari bilirubin total. Dalam
kondisi dimana kadar bilirubin direk 50% atau lebih dari bilirubin total, tidak tersedia
cara yang baik untuk petunjuk terapi dan direkomendasikan untuk berkonsultasi
kepada ahlinya
Rekomendasi 7.1.2 : Jika kadar bilirubin total serum berada pada angka untuk
rekomendasi dilakukan tranfusi ganti (Gambar) atau jika kadar bilirubin total sebesar

25 mg/dL atau lebih tinggi pada setiap waktu, hal ini merupakan keadaan emergensi
dan bayi harus segera masuk dan mendapatkan perawatan fototetapi intensif. Bayibayi ini tidak harus dirujuk melalui bagian emergensi karena hal ini dapat menunda
terapi.
Rekomendasi 7.1.3: Tranfusi ganti harus dilakukan hanya oleh personel yang terlatih
di ruangan NICU dengan observasi ketat dan tnompu melakukan resusitasi.
Rekomendasi 7.1.4: Penyakit isoimun hemolitik, pemberian -globulin (0,5-1 g/ kgBB
selama 2 jam) direkomendasikan jika kadar bilirubin total serum meningkat walaupun
telah mencapai fototerapi intensif atau kadar bilirubin total serum berkisar 2-3 mg/dL
dari kadar tranfusi ganti. Jika diperlukan dosis ini dapat diulang dalam 12 jam.
Rasio albumin serum dan rasio bilirubin/albumin
Rekomendasi 7.1.5: Merupakan suatu pilihan untuk mengukur kadar serum albumin
dan mempertimbangkan kadar albumin kurang dari 3 g/dl sebagai satu faktor risiko
untuk menurunkan ambang batas penggunaan fotorerapi.
Rekomendasi 7.1.6: Jika dipertimbangkan transfusi ganti, kadar albumin serum harus
diukur dan digunakan rasio bilirubin/albumin yang berkaitan dengan kadar bilirubin
total serum dan faktor-faktor lainnya yang menentukan dilakukannya transfusi ganti.
Bilirubin ensefalopati akut
Rekomendasi 7.1.7: Direkomendasikan untuk segera melakukan tranfusi ganti pada
setiap bayi ikrerus dan tampak manifestasi fase menengah sampai lanjur dari akut
bilirubin ensefolopati (hipertonia, arching. retrocollis, opistotonus, demam, menangis
melengking) meskipun kadar bilirubin total serum telah turun.
Rekomendasi 7.2 : Semua fasilitas perawatan dan pelayanan bayi harus memiliki
peralatan untuk fototerapi intensif
Manajemen bayi ikterus pada rawat jalan

Rekomendasi 7.3: Pada bayi yang menyusu ynng memerlukan fototerapi (Gambar
9.3), AAP merekomendasikan bahwa, jika memungkinkan, menyusui harus
diteruskan. Juga terdapat pilihan memilih antuk menghentikan menyusui sementara
dan menggantinya dengan tormula. Hal ini dapat mengurangi kadar bilirubin dan atau

meningkatkan efektifitas fototerapi. Pada bayi menyusui yang mendapat fototerapi,

suplementasi dengan pemberian ASI yang dipompa atau formula adalah cukup jika
asupan bayi tidak adekuat. berat badan turun berlebihan, atau bayi tampak dehidrasi.
Fototerapi

Diagram 2. Panduan Fototerapi pada bayi usia kehamilan 35 minggu

Sebagai patokan gunakan kadar billirubin total

Faktor risiko: isoimune hemolytic disease, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu
tubuh yang tidak stabil, sepsis, asidosis atau kadar albumin < 3 g/dL. Pada bayi
dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolehkan untuk melakukan foto terapi
pada kadar bilirubin total sekitar medium risk line. Merupakan pilihan untuk
melakukan intervensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayibayi yang mendekati usia 35 nunggu dan dengan kadar bilirubin total serum yang
lebih tinggi untuk bayi yang berusia mendekati 37 6/7 minggu

Diperbolehkan melakukan foto terapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar
bilirubin total 2-3 mg/dL di bawah garis yang ditunjukan. namun pada bayi-bayi vang
memiliki faktor risiko foto teiapi sebaikn>a tidak dilakukan di rumah.
Foto terapi intensif adalah foto terapi dengan menggunakan sinar blue-green
spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30
uW/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi
langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas).
Bila kosentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi
yang mendapat foto terapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.

Tabel 4. Efek Samping Fototerapi.

Transfusi Tukar

Diagram 3. Panduan Transfusi Tukar.

Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukan keadaan tanpa patokan pasti
karena terdapat pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap foto
terapi.
Direkomendasikan tranfusi tukar segera bila bayi menunjukan gejala ensefalopati
akut ( hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry , demam) atau bila
kadar bilirubin total 5 mg/dL diatas garis patokan)
Faktor risiko penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD, asflksia, letargis, suhu
tidak stabil, sepsis, asidosis.
Periksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin total / albumin (lihat tabel 9.9)
Sebagai patokan adalah bilirubin total
Pada bayi sehat dan usia kehamilan 35-37 rninggu (risiko sedang) transfusi tukar
dapat dilakukan bersifat individual berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya
Tabel 5. Rasio Bilirubin total/albumin sebagai penunjang untuk memutuskan transfusi tukar.

Dari Diagram 2 dan Diagram 3 yang dikonversikan ke dalam angka dapat dilihat poda Tabel
6. Penatalaksanaan focorterpi dan tranfusi tukar berdasarkan berat badan poda Tabel 7.
Tabel 6. Petunjuk Pelaksanaan Hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan
American Academy of Pediatrics.

Tabel 7. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemua berdasarkan berat badan dan bayi

baru lahir yang relatif sehat.

Komplikasi transfusi tukar:

1. Hipokalsemia dan hipomagnesia.
2. Hipoglikemia.
3. Gangguan keseimbangan asam basa.
4. Hiperkalemia.

5 Gangguan kardiovaskular
Perforasi pembuluh darah
Emboli
Infark
Anemia
Volume overload
Arrest
6. Pendarahan
Trombositopenia
Defisiensi faktor pembekuan.
7. Infeksi
8. Hemolisis
9. Graft versus host disease
10. Lain-lain: hipotermia, hipertemia, dan kemungkinan terjadinya enterokolitis
nekrotikans