RM 1.

F
Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan
Manajemen
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322)
323457
Email : stikesmuhla@yahoo.com

SURAT PERMINTAAN KONSULTASI

Kepada Yth. TS

Tgl. Konsul

Dengan hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*)
1. Konsultasi / tindakan masalah medik saat ini
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya
3. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya
Atas pasien ini, yang kami rawat dengan

(*) lingkari yang sesuai

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Salam Sejawat,
(________________)
JAWABAN KONSULTASI
Tanggal

Jam :

Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami
dapatkan saat ini :
Advice tindakan medik / pengobatan :

Terima kasih atas kepercayaan TS.

Lamongan, ____________________________
Salam Sejawat,
(__________________)