FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PENYIMPANAN LIMBAH B3

Nomor
Lampiran
Perihal

: 05.09/SP.AS/III-F/2016
:
: Permohonan Izin TPS Limbah
B3

Kepada
Yth: Bapak Bupati Lamongan
(cq. Kepala BPMP)
Kabupaten Lamongan)
diTEMPAT

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Limbah B3 dengan data-data
sebagai berikut:
A. Keterangan tentang pemohon
1. Nama Pemohon
2. Alamat

:
:

3. Nomor Telp/Fax
4. Alamat e-mail

:
:

RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI

Jl. Raya Deandles KM-74 Paciran Lamongan Kode Pos :
(62264)
(0322)666626
rs_arsy@yahoo.com

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat
3. Nomor Telp/Fax
4. Jenis Usaha
5. Nomor/ Tanggal Akte
Pendirian***
6. NPWP
7. Izin-izin yang diperoleh

: RS. Abdurrahman Syamsury (ARSY)

: Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan Kode Pos :
(62264)
: (0322) 666626 / (0322) 666626
: Rumah Sakit
: Nomor 6 tanggal 7 Oktober 2008
: 02.255.541.1-645.000
Jenis izin
: 1.
AMDAL/UKL/UPL
2.
IMB
3.
4.
5.

Izin Lokasi
SIUP/ TDP-Yayasan
HO

6. No. Registrasi RS

C. Lampiran permohonan izin

Data Minimal Yang Harus
No
Dilampirkan
1. Keterangan tentang lokasi (nama
tempat/letak, luas, titik koordinat)
2.

Jenis-jenis limbah yang akan

No Persetujuan / Izin
660/144/413.207/2010
188/873/Kep./413.412/20
08
650/783/413./412/2007
13,18,6,86,00001
503/3771/Kep./413.215/2
012
3524044

KETERANGAN
Nama
: TPS B3 RS.ARSY
Luas
: 3 x 3 m2
Titik koordinat : 6.869701 LS; 1120325511 BT
Limbah B3 fase padat atau sampah medis

3.
4.

disimpan
Jumlah limbah B3 (untuk perjenis
limbah) yang akan disimpan
Karakteristik per jenis limbah B3
yang akan disimpan

5.

Tata letak penempatan limbah di

tempat penyimpanan sementara

6.

Desain konstruksi tempat

penyimpanan
Lay out kegiatan
Surat kesepakatan antara
pengumpul dan pengolah
/pemanfaat/penimbun limbah
Perlengkapan sistem tanggap
darurat
Tata letak saluran drainase
Seluruh copy izin yang diperoleh

7.
8.

9.
10.
11.

infeksius
Jumlah sampah medis infeksius sebesar 110150 kg/bulan
Benda tajam (Jarum, botol)
= 10 kg
Limbah Infeksius
= 84 kg
Limbah farmasi
= 7 kg
Sampah medis infeksius dan limbah B3 yang
sudah di pilah dimasukkan kedalam tangki
yang dilapisi plastik hitam. (Foto terlampir)
Foto terlampir

Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya Kami ucapkan banyak terima kasih
Paciran, 07 Juni 2016
Pemohon,

(dr. H. Moch. Rosidi)

Direktur

PENGELOLAAN LIMBAH
DI RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI

Ruang Perawatan
UGD
Ruang Perawatan
ICU
Ruang Persalinan

Ruang Perawatan
Lantai 1
Ruang Perawatan
Lantai 2
Laboratorium

Farmasi

Bak
sampah
pemilah

Domestik

TPS/Komposter

LB3

TPS LB3

FOTO TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LB3

TPS Nampak dari depan serta jalan akses untuk pemindahan

limbah B3