RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 017 / Y.AH MN / I / 2014 / 02

Dasar

Surat Edaran Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor : 005 / 3670 / 401.103 /
2013 tentang Permintaan Data Profil Kesehatan Tahun 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. PARISUKO
NIK
: 044.01.06.10
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Direktur RSB AL HASANAH MADIUN
Menugaskan kepada :
Nama
: ANA SETIYOWATI, SST.
NIK
: 016.05.02.03
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Kepala Bagian Keperawatan
UNTUK
: Melakukan Pengumpulan Data Profil Rumah Sakit (RSB Al Hasanah)
Tahun 2013
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Dikeluarkan di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 27 JANUARI 2014
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 019 / Y.AH MN / II / 2014 / 02

Dasar

Surat Edaran Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor : 440 / 343 / 401.103 /
2014 Tanggal 07 Februari 2014 tentang Undangan Validasi Data Laporan
Tahunan Rumah Sakit
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. PARISUKO
NIK
: 044.01.06.10
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Direktur RSB AL HASANAH MADIUN
Menugaskan kepada :
1.
Nama
: SITI AISAH, SST.
NIK
: 015.01.05.02
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Penanggung Jawab Laporan Rumah Sakit
2
Nama
: INDRI SEPTI NUR C,Amd. PK.
NIK
:Pangkat / Gol
:Jabatan
: Rekam Medis
UNTUK
: Mengikuti Pertemuan seperti tersebut diatas yang diselenggarakan pada :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 12 Februari 2014
Jam
: 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat
: Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kota Madiun
Jl. Trunojoyo 120 Madiun
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Dikeluarkan di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 10 FEBRUARI 2014
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 022 / Y.AH MN / II / 2014 / 02

Dasar

Surat Edaran Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor : 505 / 410 / 401.103 /
2014 Tanggal 12 Februari 2014 Tentang Undangan Kegiatan Integrasi KIA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. PARISUKO
NIK
: 044.01.06.10
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Direktur RSB AL HASANAH MADIUN
Menugaskan kepada :
1.
Nama
: ANA SETIYOWATI, SST.
NIK
: 016.05.02.03
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bidan Ruang Bersalin
2
Nama
: SITI ROBITHOH, Amd Keb.
NIK
: 028. 05.10.05
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bidan NICU / PICU
UNTUK
: Mengikuti Pertemuan seperti tersebut diatas yang diselenggarakan pada :
Hari
: Selasa
Tanggal
: 18 Februari 2014
Jam
: 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat
: Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kota Madiun
Jl. Trunojoyo 120 Madiun
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Dikeluarkan di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 15 FEBRUARI 2014
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 027 / Y.AH MN / III / 2014 / 02

Dasar

Surat Edaran Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor : 005 / 610 / 401.103 /
2014 Tanggal 27 Februari 2014 Tentang Undangan Pertemuan Bintek
Pengelola Sanitasi Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. PARISUKO
NIK
: 044.01.06.10
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Direktur RSB AL HASANAH MADIUN
Menugaskan kepada :
1.
Nama
: TITI KOMSIAH, Amd. Keb.
NIK
: 009.18.08.00
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bagian Pengelola Sanitasi RSB Al Hasanah
2.
Nama
: Bp. YULI
NIK
:Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bagian Pengelola Sanitasi RSB Al Hasanah
UNTUK
: Mengikuti Pertemuan seperti tersebut diatas yang diselenggarakan pada :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 27 Februari 2014
Jam
: 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat
: Dinas Kesehatan Kota Madiun
Jl. Trunojoyo 120 Madiun
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Dikeluarkan di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 05 MARET 2014
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 027 / Y.AH MN / III / 2014 / 02

Dasar

Surat Edaran Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor : 005 / 610 / 401.103 /
2014 Tanggal 27 Februari 2014 Tentang Undangan Pertemuan Bintek
Pengelola Sanitasi Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. PARISUKO
NIK
: 044.01.06.10
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Direktur RSB AL HASANAH MADIUN
Menugaskan kepada :
1.
Nama
: TITI KOMSIAH, Amd. Keb.
NIK
: 009.18.08.00
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bagian Pengelola Sanitasi RSB Al Hasanah
2.
Nama
: Bp. YULI
NIK
:Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bagian Pengelola Sanitasi RSB Al Hasanah
UNTUK
: Mengikuti Pertemuan seperti tersebut diatas yang diselenggarakan pada :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 27 Februari 2014
Jam
: 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat
: Dinas Kesehatan Kota Madiun
Jl. Trunojoyo 120 Madiun
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Dikeluarkan di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 05 MARET 2014
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 028 / Y.AH MN / III / 2014 / 02

Dasar

Surat Edaran BPJS Kesehatan Kota Madiun Nomor : 230/VII.03/0314 Tanggal

05 Maret 2014 tentang Undangan Sosialisasi Pedoman Pelayanan Rujukan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. PARISUKO
NIK
: 044.01.06.10
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Direktur RSB AL HASANAH MADIUN
Menugaskan kepada :
1.
Nama
: ANA SETIYOWATI, SST.
NIK
: 016.05.02.03
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Kepala Bagian Keperawatan RSB Al Hasanah
2.
Nama
: HENDRI MARLINA
NIK
:Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bagian Farmasi RSB Al Hasanah
UNTUK
: Mengikuti Pertemuan seperti tersebut diatas yang diselenggarakan pada :
Hari
: Selasa
Tanggal
: 11 Maret 2014
Jam
: 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat
: Ruang Pertemuan I-Club
Jl. Bali No. 17 Madiun
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Dikeluarkan di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 10 MARET 2014
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 029 / Y.AH MN / III / 2014 / 02

Dasar

Surat Edaran Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor : 440/703/401.103/2014

Tanggal 05 Maret 2014 tentang Sosialisasi izin Tenaga Teknis Kefarmasian
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. PARISUKO
NIK
: 044.01.06.10
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Direktur RSB AL HASANAH MADIUN
Menugaskan kepada :
1.
Nama
: MIKEWATI
NIK
:Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bagian Farmasi RSB Al Hasanah Madiun
2.
Nama
: SRI UTAMI
NIK
:Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bagian Farmasi RSB Al Hasanah
UNTUK
: Mengikuti Pertemuan seperti tersebut diatas yang diselenggarakan pada :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 12 Maret 2014
Jam
: 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat
: Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kota Madiun
Jl. Trunojoyo No. 120 Madiun
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Dikeluarkan di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 10 MARET 2014
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 044 / Y.AH MN / III / 2014 / 02

Dasar

Surat Edaran Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor : 443.33 / 931 / 401.103 /
2014 Tanggal 21 Maret 2014 tentang Undangan Pelatihan Tehnis Terintegrasi
PPTM (Jantung, DM, Peny Kronis, Gakce, Kanker)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. PARISUKO
NIK
: 044.01.06.10
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Direktur RSB AL HASANAH MADIUN
Menugaskan kepada :
Nama
: SITI ROBITHOH, Amd. Keb.
NIK
: 028.05.10.05
Pangkat / Gol
:Jabatan
: Bidan
UNTUK
: Mengikuti Pertemuan seperti tersebut diatas yang diselenggarakan pada :
Hari
: Selasa - Rabu
Tanggal
: 01 April 2014 02 April 2014
Jam
: 09.30 WIB s/d Selesai
Tempat
: Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kota Madiun
Jl. Trunojoyo No. 120 Madiun
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Dikeluarkan di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 27 MARET 2014
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

TABEL 54

JUMLAH PENYULUHAN KESEHATAN

KOTA MADIUN
TAHUN 2013
NO.

KECAMATAN

NAMA
PUSKESMAS

1
1.

2
KARTOHARJO

3
ORO ORO OMBO
TAWANGREJO

2.

TAMAN

BANJAREJO
DEMANGAN

PENYULUHAN KESEHATAN
JUMLAH SELURUH KEGIATAN
PENYULUHAN KELOMPOK

JUMLAH KEGIATAN
PENYULUHAN MASSA

3.

MANGUHARJO

MANGUHARJO
PATIHAN

SUB JUMLAH I - PUSKESMAS

SUB JUMLAH II DINAS KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

RSUP. Dr. Soedono

RSUD Kota Madiun
RS Santa Clara
RSI Siti Aisyah
RS Griya Husada
Rumkit Tk IV
RSB Al Hasanah

JUMLAH KABUPATEN / KOTA

Sumber :
- .. (Sebutkan)

TABEL 58
JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
KOTA MADIUN
TAHUN 2013

NO.

SARANA PELAYANAN KESEHATAN

1
2
1.
ORO ORO OMBO
2.
TAWANGREJO
3.
BANJAREJO
4.
DEMANGAN
5.
MANGUHARJO
6.
PATIHAN
SUB JUMLAH I - PUSKESMAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

RSUP. Dr. Soedono

RSUD Kota Madiun
RS Santa Clara
RSI Siti Aisyah
RS Griya Husada
Rumkit Tk IV
RSB Al Hasanah

JUMLAH KABUPATEN / KOTA

JUMLAH PENDUDUK KABUPATEN / KOTA
CAKUPAN KUNJUNGAN (%)

Sumber :
- .. (Sebutkan)

L
3

JUMLAH KUNJUNGAN
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
P
L+P
L
P
4
5=3+4
6
7

0
0

0
0

0
0

0
0

KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

JUMLAH
L
P
L+P
9
10
11=9+10

L+P
8=6+7

0
0

0
0

TABEL 59
ANGKA KEMATIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
KOTA MADIUN
TAHUN 2013

NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1
1.

2
RSUP dr. Soedono

2.

RSUD Kota Madiun

3.

RS Santa Clara

4.

RSI Siti Aisyah

RS Griya Husada

6.

Rumkit Tk IV

7.

RSB Al Hasanah

JUMLAH
TEMPAT
TIDUR
4

Kelas C

38

JENIS RS*

PASIEN KELUAR
HIDUP + MATI
L
P
L+P
5
6
7

709

2.219

2.928

PASIEN KELUAR MATI

(IUFD)
L
P
L+P
8
9
10

PASIEN KELUAR MATI

48 JAM DIRAWAT
L
P
L+P
11
12
13

GDR

NDR

L
14

P
15

L+P
16

L
17

P
18

L+P
19

0,34

0,34

0,68

JUMLAH KABUPATEN / KOTA

Sumber :
- .. (Sebutkan)
Keterangan
: a. Termasuk Rumah Sakit Swasta
b. Jenis Rumah Sakit RS Umum atau RS Khusus, untuk RS Khusus sebutkan jenis kekhususannya (RS Jiwa, RS TB Paru, RS Kusta, dll)

TABEL 60
INDIKATOR KINERJA PELAYANAN DI RUMAH SAKIT
KOTA MADIUN
TAHUN 2013
JUMLAH PASIEN
NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1
1.

2
RSUP dr. Soedono

2.

RSUD Kota Madiun

3.

RS Santa Clara

4.

RSI Siti Aisyah

RS Griya Husada

6.

Rumkit Tk IV

7.

RSB Al Hasanah

JENIS
RS*

JUMLAH
TEMPAT
TIDUR

PASIEN KELUAR
HIDUP + MATI

PASIEN
KELUAR
MATI

PASIEN
KELUAR
MATI JAM
DIRAWAT

JUMLAH HARI
PERAWATAN

LAMA
DIRAWAT

BOW

LOS

TOI

10

11

12

Kelas C

28

2.928

7.165

7.154

70%

2 Hari

1 Hari

JUMLAH KABUPATEN / KOTA

Sumber :
- .. (Sebutkan)
Keterangan
: a. Termasuk Rumah Sakit Swasta
b. Jenis Rumah Sakit RS Umum atau RS Khusus, untuk RS Khusus sebutkan jenis kekhususannya (RS Jiwa, RS TB Paru, RS Kusta, dll)

TABEL 74
JUMLAH TENAGA MEDIS DI SARANA KESEHATAN
KOTA MADIUN
TAHUN 2013

NO.

DR. SPESIALIS

UNIT KERJA

1
2
1.
ORO ORO OMBO
2.
TAWANGREJO
3.
BANJAREJO
4.
DEMANGAN
5.
MANGUHARJO
6.
PATIHAN
SUB JUMLAH I (PUSKESMAS)
1.
RSUP. Dr. Soedono
2.
RSUD Kota Madiun
3.
RS Santa Clara
4.
RSI Siti Aisyah
5.
RS Griya Husada
6.
Rumkit Tk IV
7.
RSB Al Hasanah
SUB JUMLAH II (RUMAH SAKIT)

L
3

P
4

RASIO TERHADAP 100.000 PDDK

JUMLAH KABUPATEN / KOTA
Sumber :
- .. (Sebutkan)
Keterangan
: a. Termasuk S3
b. Termasuk Dokter Gigi Spesialis

DOKTER UMUM

L+P
5=3+4

L
6

P
7

JUMLAH

L+P
8=6+7

L
12=3+6

P
13=4+7

DOKTER GIGI*
L+P
14=5+8

L
9

P
10

L+P
11=9+10

TABEL 75
JUMLAH TENAGA BIDAN / KEPERAWATAN DI SARANA KESEHATAN
KOTA MADIUN
TAHUN 2013
BIDAN
NO.

UNIT KERJA

1
2
1.
ORO ORO OMBO
2.
TAWANGREJO
3.
BANJAREJO
4.
DEMANGAN
5.
MANGUHARJO
6.
PATIHAN
SUB JUMLAH I (PUSKESMAS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

RSUP. Dr. Soedono

RSUD Kota Madiun
RS Santa Clara
RSI Siti Aisyah
RS Griya Husada
Rumkit Tk IV
RSB Al Hasanah

PERAWAT

BIDAN

DIII BIDAN

JUMLAH

18

RASIO TERHADAP 100.000 PDDK

JUMLAH KABUPATEN / KOTA
Sumber :
- .. (Sebutkan)
Keterangan
: a. Termasuk S2 dan S3
b. Termasuk SLTA, D-I dan D-III

SARJANA KEPERAWATAN*

PERAWAT*

JUMLAH

5=3+4

L
6

P
7

L+P
8=6+7

L
9

P
10

L+P
11=9+10

L
12=6+9

P
13=7+10

L+P
14=8+11

19

19

19

TABEL 76
JUMLAH TENAGA KEFARMASIAN DAN GIZI DI SARANA KESEHATAN
KOTA MADIUN
TAHUN 2013
TENAGA KEFARMASIAN
NO.

UNIT KERJA

1.
ORO ORO OMBO
2.
TAWANGREJO
3.
BANJAREJO
4.
DEMANGAN
5.
MANGUHARJO
6.
PATIHAN
SUB JUMLAH I (PUSKESMAS)
1.
RSUP. Dr. Soedono
2.
RSUD Kota Madiun
3.
RS Santa Clara
4.
RSI Siti Aisyah
5.
RS Griya Husada
6.
Rumkit Tk IV
7.
RSB Al Hasanah
SUB JUMLAH II (RUMAH SAKIT)
SARANA PELAYANAN KESEHATAN LAIN
RASIO TERHADAP 100.000 PDDK
INSTITUSI DIKNAKES / DIKLAT
DINAS KESEHATAN KAB / KOTA
JUMLAH KABUPATEN / KOTA

Sumber :
- .. (Sebutkan)
Keterangan
: a. Termasuk S2 dan S3

APOTEKER DAN
SARJANA FARMASI*

TENAGA GIZI

D-III FARMASI DAN

ASS APOTEKER

JUMLAH

D-IV / SARJANA GIZI

D II DAN D-III GIZI

JUMLAH

L+P

L+P

L+P

L+P

L+P

L+P

5=3+4

8=6+7

9=3+6

10=4+7

11=5+8

12

13

14=12+13

15

16

17=15+16

18=12+15

19=13+16

20=14+17

TABEL 77
JUMLAH TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT DAN SANITASI DI SARANA KESEHATAN
KOTA MADIUN
TAHUN 2013
TENAGA KESMAS
NO.

UNIT KERJA

SARJANA KESMAS *

D-III KESMAS

TENAGA SANITASI

JUMLAH

L
3

P
4

L+P
5=3+4

L
6

P
7

L+P
8=6+7

L
9=3+6

P
10=4+7

L+P
11=5+8

L
12

P
13

L+P
14=12+13

1.
ORO ORO OMBO
2.
TAWANGREJO
3.
BANJAREJO
4.
DEMANGAN
5.
MANGUHARJO
6.
PATIHAN
SUB JUMLAH I (PUSKESMAS)
1.
RSUP. Dr. Soedono
2.
RSUD Kota Madiun
3.
RS Santa Clara
4.
RSI Siti Aisyah
5.
RS Griya Husada
6.
Rumkit Tk IV
7.
RSB Al Hasanah
SUB JUMLAH II (RUMAH SAKIT)
SARANA PELAYANAN KESEHATAN LAIN
RASIO TERHADAP 100.000 PDDK
INSTITUSI DIKNAKES / DIKLAT
DINAS KESEHATAN KAB / KOTA
JUMLAH KABUPATEN / KOTA

Sumber :
- .. (Sebutkan)
Keterangan
: a. Termasuk S2 dan S3
b. Termasuk D-I

TABEL 78
JUMLAH TENAGA TEKNISI MEDIS DAN FISIOTERAPIS DI SARANA KESEHATAN
KOTA MADIUN
TAHUN 2013
TENAGA TEKNISI MEDIS
NO.

UNIT KERJA

ANALIS LAB

TEM & P.RONTG

FISIOTERAPIS

JUMLAH

L
3

P
4

L+P
5=3+4

L
6

P
7

L+P
8=6+7

L
9=3+6

P
10=4+7

L+P
11=5+8

L
12

P
13

L+P
14=12+13

1.
ORO ORO OMBO
2.
TAWANGREJO
3.
BANJAREJO
4.
DEMANGAN
5.
MANGUHARJO
6.
PATIHAN
SUB JUMLAH I (PUSKESMAS)
1.
RSUP. Dr. Soedono
2.
RSUD Kota Madiun
3.
RS Santa Clara
4.
RSI Siti Aisyah
5.
RS Griya Husada
6.
Rumkit Tk IV
7.
RSB Al Hasanah
SUB JUMLAH II (RUMAH SAKIT)
SARANA PELAYANAN KESEHATAN LAIN
RASIO TERHADAP 100.000 PDDK
INSTITUSI DIKNAKES / DIKLAT
DINAS KESEHATAN KAB / KOTA
JUMLAH KABUPATEN / KOTA

Sumber :
- .. (Sebutkan)