FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT:Koja
Nama Mahasiswa

: Bernadina Novindra S L

NIM

: 112015068

Tanda Tangan
....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Benyamin S. Tambunan, Sp.PD

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Usia : 64 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :Jl. Sunter jaya Tanjung Priok, Jakarta

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Tanggal masuk : 15 februari 2016

Utara
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 15 februari 2016

Jam : 10.00 WIB

Keluhan utama :
Lemas sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 hari SMRS os mengeluh lemas seluruh badan, lemas dirasakan terus-menerus
walaupun tidak beraktifitas. Os juga mengatakan merasa mual tetapi tidak sampai muntah dan
nafsu makan berkurang. BAK hanya dua kali dalam sehari dengan volume urin yang sedikit
yaitu sekitar 1 gelas aqua, warna urin kuning tua, tidak ada darah, tidak ada batu, tidak berpasir,
serta tidak nyeri saat BAK. BAB diakui normal, satu kali sehari, konsistensi lunak, berwarna
cokelat kekuningan, tidak ada darah dan lendir. Keluhan bengkak pada tangan, kaki, maupun
bagian lain disangkal.

Dua hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar
disertai rasa mual, tetapi tidak sampai muntah. Os tidak BAB, BAK masih dikeluhan hanya 1
kali sehari dengan volume urin sedikit sekitar gelas aqua. Badan masih terasa semakin lemas.
Satu hari SMRS keluhan lemas seluruh badan dirasakan semakin berat. Keluhan disertai
nafsu makan berkurang, pandangan berkunang-kunang, berkeringat dingin, gemetar, dan
kesemutan pada kedua kaki. Os mengaku tidak ada kehilangan kesadaran dan masih dapat diajak
berbicara. Nyeri pada ulu hati juga dirasakan semakin berat, disertai mual dan muntah sebanyak
2 kali, isi muntahan berupa makanan bercampur cairan, tidak ada darah. Os masih belum BAB,
BAK masih tetap sekali sehari dengan volume urin yang masih tetap sama sekitar gelas aqua,
berwarna kuning tua, tidak ada darah, tidak ada batu, tidak berpasir, serta tidak nyeri saat BAK.
Os memiliki riwayat penyakit ginjal. Pada bulan April Os pernah menglami keluhan yang
sama. Hasil laboratorium klinik RS Sukmul Sisma Medika pada tanggal 15 April 2015
didapatkan Kreatinin 4.5 mg/dl, Asam urat 9.4 mg/dl. Pada pemeriksaan tanggal 30 April 2015
didapatkan GDS 355 mg/dl. Os mengaku menderita penyakit kencing manis dan tekanan darah
tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Os mengatakan rutin kontrol dan minum obat untuk penyakit
kencing manis dan tekanan darah tingginya. Tidak ada riwayat alergi obat disangkal, riwayat
minum alkohol dan merokok juga disangkal.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostate

(-) Batuk Rejan

(+) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skirofula

(+) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(+) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Gastritis

(-) Rhematoid Arthritis

(-) Psikosis
Lain-lain :

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan
Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Anak 1

81
79
61
58
40

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Diabetes
Hipertensi
Hipertensi
Sehat

Anak 2

37

Perempuan

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Saudara kandung

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(+) Berkunang-kunang

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Tinitus

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut
(+) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gusi berdarah

(-) Gangguan pengecapan

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Nyeri Leher

(-) Benjolan

Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar-debar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Ter

(+) Nyeri Perut

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguria

(-) Kolik

(-) Poliuria

(+) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Perut Membesar

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(+) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 82 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 90 kg

Berat badan sekarang

: 85 kg
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah
Ditolong oleh : (-) Dokter

(-) Rumah Bersalin

(+) Bidan

(-) RS Bersalin

(-) Dukun

(-) lain lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis

(-) BCG

(+) Campak (-) DPT

(+) Polio

(-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari: 3x sehari

Jumlah / kali : 1 porsi kecil

Variasi / hari: Nasi, sayur, tahu, tempe

Nafsu makan : menurun

Pendidikan
(+) SD

(-) SLTP

(-) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

:-

Pekerjaan

:-

Keluarga

:-

Lain-lain

:-

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 85 kg

IMT

: 31,25 kg/m2 (obesitas)

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 150/90mmHg

Suhu

: 36,3C

Nadi

: 88 x/menit

Pernafasaan

: 24x/menit

Keadaan gizi

: baik

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: piknikus

Cara berjalan

: normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : rata, hitam beruban

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Suhu Raba

: sama dengan pemeriksa

Lembab/Kering : kering

Keringat

: umum (+)

Turgor

Ikterus

: tidak ada

Lapisan Lemak

: merata

Edema

: tidak ada

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

: baik

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: tampak lemah

Simetri muka

: simetris

Rambut

: hitam beruban, tidak rapuh, distribusi merata

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis (+)

Visus

: normal

Sklera

: ikterik (-)

Gerakan Mata

: aktif

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, intak

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: kering, tampak pucat

Tonsil

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Bau pernapasan : tidak ada

Trismus

: tidak ada

Lidah

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir : tidak ada bercak putih

Gigi geligi

: beberapa gigi sudah tanggal, karies dentis (+)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

: T1 T1 tenang
: normal

Dada
Bentuk

: simetris, sela iga normal

Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada

: simetris, tidak teraba massa

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri
Kanan

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler

Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler

Wheezing (-) Rhonki (-)

Suara vesikuler

Wheezing (-) Rhonki (-)

Suara vesikuler

Wheezing (-) Rhonki (-)

Wheezing (-) Rhonki (-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat di ICS V, garis midklavikula kiri

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V, garis midklavikula kiri

Perkusi

: Batas atas

: ICS II linea parasternal kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Membuncit, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-), dilatasi vena
(-)

Palpasi

: Dinding perut: tidak ada rigit, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), defans
muskular (-) , massa (-)

Perkusi

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: ballotemen (-), bimanual (-)

Lain-lain

: tidak ada

: timpani, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : BU(+) 12x/menit

Refleks dinding perut : baik
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+4

+4

Lain-lain

ptekie (-), oedem (-)

ptekie (-), oedem (-)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot (tonus)

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+4

+4

Oedem

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

tidak ada

tidak ada

Reflex
Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 01 November 2015, pukul 12:45 di IGD

Darah rutin:
Hb

: 7.1 g/dL

12.5-16.0

Leukosit

: 8.910 /L

4.000-10.500

Ht

: 24.3 %

37.0-47.0

Trombosit

: 260.000/L

182.000-369.000

Elektrolit:
Na

: 140 mEq/L

135-147

: 6.12 mEq/L

3.5-5.0

Cl

: 109 mEq/L

96-108

Ureum

: 105,0 mg/dL

16.6-48.5

Kreatinin

: 4.82 mg/dL

0.51-0.95

Glukosa sewaktu

: 73 mg/dL
Neonatus 1 hari

: 40-60

Neonatus >1 hari

: 50-80

Anak-anak

: 60-100

Dewasa
70-99

: bukan Diabetes Melitus

100-199

: belum pasti Diabetes Melitus

>=200

: Diabetes Melitus

Laboratorium 03 November 2015, pukul 07:18 di Perawatan Kelas III

Analisa Gas Darah

pH
: 7,386
pCO2
: 31,7 mmHg
pO2
: 80,9 mmHg
HCO3
: 19,2 mEq/L
Base Excess : -6,1 mmol/L
O2 Saturation : 94,6 %

(7,350 7,450)
(32,0 45,0)
(95,0 100,0)
(21,0 28,8)
(-2,5 - +2,5)
( 94,0 100,0)

RINGKASAN
Pasien perempuan usia 63 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan lemas sejak
3 hari SMRS. Lemas seluruh badan dirasa walaupun tidak beraktivitas. Keluhan disertai nafsu
makan berkurang, pandangan berkunang-kunang, berkeringat dingin, gemetar, dan kesemutan
pada kedua kaki. Nyeri pada ulu hati, mual, dan muntah sebanyak 2 kali, isi muntahan berupa
makanan bercampur cairan, tidak ada darah. Os belum BAB sejak 2 hari SMRS, BAK masih
dikeluhan hanya 1 kali sehari dengan volume urin sedikit sekitar gelas aqua.Os memiliki

riwayat penyakit ginjal. Os mengaku menderita penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi
sejak 10 tahun yang lalu. Os mengatakan rutin kontrol dan minum obat untuk penyakit kencing
manis dan tekanan darah tingginya.
Pemeriksaan fisik didapatkan: KU TSS, TD 140/90 mmHg, kulit kering, konjungtiva
anemis +, bibir pucat, nyeri tekan epigastrium +.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb: 7.1 g/dL, Ht: 24.3 %, Leukosit: 8.910 /L,
Trombosit 260.000/L, Na: 140 mEq/L, K: 6.12 mEq/L, Cl: 109 mEq/L, Ureum: 105.0
mg/dL, Kreatinin: 4.82 mg/dL, GDS: 73 mg/dl, pH: 7,386, pCO2: 31,7 mmHg, pO2: 80,9
mmHg, HCO3: 19,2 mEq/L, Base Excess: -6,1 mmol/L.
MASALAH
1

Chronic Kidney Disease

Hiperkalemi

Anemia

Hipertensi essensial/primer

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1

CKD grade IV
Dipikirkan adanya CKD grade IV berdasarkan keluhan lemas, mual, muntah, BAK sekali
sehari dengan volume urin yang sedikit, anemia, ureum 105 mg/dL, kreatinin 4,82
mg/dL, dan LFG 16,3 ml/menit/1,73 m2. CKD pada kasus ini dipikirkan akibat Hipertensi
didasarkan karena os memliliki riwayat hipertensi yang sudah diderita sekitar 10 tahun
yang lalu dengan TD saat masuk 150/90 mmHg. Penyakit diabetes mellitus pasien juga
terlibat dalam CKD pasien, meskipun gula darah masuk pasien 73mg/dl, sehingga perlu
di periksa ulang. Kemungkinan lain penyebab CKD grade IV pada kasus ini yaitu batu,
yang mendukung adalah gejala batu dapat asimptomatik. Tetapi yang tidak mendukung
adalah tidak ada riwayat keluar batu, kencing berpasir, dan tidak ada riwayat kolik.
Namun dapat juga diperkirakan suatu acute on chronic kidney failure maupun acute
kidney failure. Namun untuk memastikan diagnosis tersebut perlu dilakukan pemeriksaan
urium kreatinin ulang.
Rencana diagnostik:
-

Urin lengkap

Pemeriksaan Ureum Kreatinin ulang

Pemeriksaan GDS

USG abdomen

Rencana pengobatan:
-

Diet tinggi kalori-rendah protein (Protein 0,8g/KgBB/hari (0.8 x 85 = 68g/hari), yang

diantaranya protein dengan nilai biologis tinggi 0,35 g/kgBB/hari

Aminefron 3 x 3 10 caps

Furosemid 1x 20 mg.

Granisentron 1 x 3 mg IV
-

Restriksi cairan 500 800 cc per hari

restriksi fosfat 10 g/kgBB/hari

Rencana edukasi:

Kurangi asupan cairan

Pada tahap lanjut mengapa dan kapan perlu cuci darah

Hiperkalemi
Dipikirkan adanya Hiperkalemi berdasarkan pemeriksaan elektrolit didapatkan kalium
sebesar 6.12 mEq/L. Hiperkalemi pada kasus ini dipikirkan akibat penyakit CKD yang
diderita pasien. Selain itu kemungkinan lain penyebab Hiperkalemi pada kasus ini yaitu
CHF berdasarkan hasil foto thorax RS Sukmul Sisma Medika pada tanggal 16 April 2015
dimana didapatkan cor CTR > 50% dengan aorta elongated, kesan cardiomegali,
hypertensive heart configuration dan pleural effusion sinistra. Namun untuk memastikan
diagnosis tersebut perlu dilakukan pemeriksaan lanjut dan EKG.
Rencana diagnostik:
-

Pemeriksaan elektrolit ulang

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan AGD untuk memantau elektrolit imbalace

Pantau GDS setiap 6 jam

Rencana pengobatan:
-

Drip insulin 10 unit dalam 10% Dx

Rencana edukasi:

Perlu dijelaskan hiperkalemi yang tinggi dapat mempengaruhi jantung

Anemia
Dicurigai suatu anemia karena penyakit kronik, karena didapatkan hasil lab Hb 7,1 g/dL
dan Ht 24,3%. Secara klinis Os juga mengeluh lemas disertai pandangan berkunangkunang, berkeringat dingin, dan gemetar. Namun pada anamnesis, tidak didapatkan
tandatanda perdarahan seperti muntah darah, BAB berdarah atau BAB hitam. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis + pada kedua mata, bibir pucat dan
kering. Anemia diduga akibat dari CKD. CKD dapat menimbulkan anemia karena
defisiensi eritropoetin. Namun masih ada kemungkinan anemia ini akibat defisiensi besi,
defisiensi asam folat. Namun perlu dibedakan, pada anemia defisiensi besi terdapat
penurunan kadar besi serum <50 mg/dL dan kadar Feritin serum <20mg/L, serta gejala
khas koilonikia (kuku sendok), atrofi papil lidah, stomatitis angularis, disfagia, maupun
pica. Sedangkan pada anemia defisiensi asam folat terdapat pembesaran sel sel darah
merah (makrositik) dan penurunan kadar asam folat serum <4ng/mL.
Rencana diagnostik:
-

Periksa kadar SI, TIBC, dan ferritin untuk menyingkirkan anemia defisiensi besi

Periksa indeks eritrosit (MDT) dan kadar asam folat serum untuk menyingkirkan
anemia defisiensi asam folat

Pemasangan kateter untuk memantau balance cairan

Rencana pengobatan:
-

Premedikasi furosemide 1 amp bolus I

Pantau diuresis

Transfusi PRC 250 cc per hari sampai mencapai target Hb 10g/dL

(jika diuresis >1000cc/24 jam)

Rencana edukasi:
4

Dijelaskan adanya kemungkinan akan diberikan PCR

Hipertensi essensial/primer
Hipertensi pada kasus ini dipikirkan adanya essensial/primer dimana os mengatakan
riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu mendahului penyakit CKD os. Penyebab

hipertensi essensial tidak diketahui/idiopatik. Namun tidak memungkiri diagnosis

hipertensi sekunder akibat CKD dengan TD 150/90 mmHg, dengan adanya peningkatan
ureum kreatinin yang bermakna.
Rencana diagnostik:
-

Rencana diagnostik CKD hanya untuk menegaskan bahwa hipertensi pada kasus ini
adalah hipertensi skunder karena CKD.

Rencana pengobatan:
-

Amlodipine 1 x 5mg PO untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi

glomerulus

Rencana edukasi:
-

Penurunan asupan garam

Kesimpulan dan prognosis

Perempuan 63 tahun menderita Chronic Kidney Disease, dengan anemia, hiperkalemi, dan
hipertensi esensial/primer. Tujuan tatalaksana yang diberikan antara lain untuk menghambat
penurunan LFG, dan mengatasi komplikasi yang ditimbulkan dari CKD.
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

FOLLOW UP
16 November 2016
1
S

CKD grade IV
: Os mengeluh masih lemas namun berkurang dibanding kemarin, nyeri ulu hati (+) mual
(+) muntah (-) BAB (-) sejak 4 hari SMRS, BAK 3x/hari, kuning pekat, volume 1
gelas air mineral

: Keadaan umum tampak sakit sedang, lemah,

36,5oC, nadi 88 x/menit, pernafasan 24 x/menit.
GDS tanggal 4/11/2015 pukul 19.00 : 231 mg/dl
GDS tanggal 5/11/2015 puku 01.00 151 mg/dl

tekanan darah 140/80 mmHg, suhu

: Gangguan ginjal kronik grade IV belum ada perbaikan, dan belum dapat ditegakkan
secara nyata karena belum dilakukan pemeriksaan ulang ureum kreatinin. Namun bila
dilihat dari jumlah urine, terjadi perbaikan dari segi jumlah dan voulme.

: Terapi lanjut
Laxatif 2 x 10mg
Gula darah perlu dipantau setiap 6 jam karena pasien memiliki riwayat Diabetes.

Hiperkalemi

: Os mengeluh masih lemas namun berkurang dibanding kemarin, mual (+), muntah (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, lemah

: Hiperkalemi masih belum ada perbaikan klinis. Pasien masih tampak lemah.

: Terapi lanjut
Periksa elektrolit ulang dan pantau AGD dan GDS.

Anemia

: Os mengeluh masih lemas namun berkurang dibanding kemarin, mual (+), muntah (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, lemah, mata conjungtiva anemis -/-, abdomen
datar, supel, bising usus + normal, nyeri tekan +

: Anemia masih belum ada perbaikan klinis. Pasien masih tampak lemah.

: Terapi lanjut
Periksa darah rutin untuk memantau Hb.

Hipertensi essensial/primer

: Nyeri kepala (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, lemah.

: Hipertensi esensial/primer, pantau tekanan darah os.

: Terapi lanjut

17 Februari 2016
1 CKD grade IV
S

: Os sudah lebih baik dibanding kemarin, nyeri ulu hati (-) mual (-) muntah (-) BAB (-)
sejak 5 hari SMRS, BAK (+) 4x, kuning pekat, volume rata-rata 1 gelas air mineral,
tidak berpasir, tidak nyeri, tidak ada darah

: Keadaan umum tampak sakit ringan, tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 36,3oC, nadi
80 x/menit, pernafasan 22 x/menit.
GDS tanggal 5/11/2015 pukul 19.00 231 mg/dl
GDS tanggal 6/11/2015 pukul 01.00 144 mg/dl
GDS tanggal 6/11/2015 pukul 07.00 185 mg/dl

: Gangguan ginjal kronik grade IV gejala klinis tampak ada perbaikan. Peningkatan
jumlah urine. Belum ada hasil pemeriksaan ulang ureum kreatinin.

: Granisentron stop
Lain-lain lanjut
Gula darah masih perlu dipantau setiap 6 jam karena pasien memiliki riwayat Diabetes.

Hiperkalemi

: Os sudah lebih baik dibanding kemarin, mual (-), muntah (-)

: Keadaan umum tampak sakit ringan.

: Hiperkalemi dengan perbaikan klinis

: Terapi lanjut
Belum ada hasil periksa ulang elektrolit. Cek GDS tiap 6 jam

Anemia

: Os sudah lebih baik dibanding kemarin, mual (-), muntah (-)

: Keadaan umum tampak sakit ringan, mata conjungtiva anemis -/-, abdomen datar, supel,
bising usus + normal, nyeri tekan -

: Anemia sudah ada perbaikan klinis. Pasien masih tampak lebih sehat

: Terapi lanjut, pantau urine output. Jika Hb >10 mg/dl PRC stop
Belum ada hasil pemeriksaan darah rutin untuk melihat Hb pasien.

Hipertensi essensial/primer

: Nyeri kepala (-)

: Keadaan umum tampak sakit ringan, tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 36,3oC, nadi
80 x/menit, pernafasan 22 x/menit.

: Hipertensi esensial/primer

: Terapi lanjut
Pantau tekanan darah os.

18 Februari 2016
CKD grade IV
S

: Os sudah tidak ada keluhan, nyeri ulu hati (-) mual (-) muntah (-) BAB (+) sudah 1x,
konsistensi lunak, darah (-) lendir (-). BAK (+) >3x, lancar

: Keadaan umum tampak sakit ringan, tekanan darah 130/90 mmHg, suhu 36,1oC, nadi
82 x/menit, pernafasan 20 x/menit.
GDS tanggal 6/11/2015 pukul 19.00 311 mg/dl

: - Gangguan ginjal kronik grade IV dengan gejala klinis ada perbaikan.

- Diabetes Tipe 2 dimana pada pemeriksaan gula darah terakhir sebesar 311 mg/dl.

: Laksatif stop
Furosemid stop
Metformin tab 500 mg 3x1
Glimepirid tab 2 mg 1x1
Lain-lain lanjut, pasien minta pulang

Hiperkalemi

: Os sudah tidak ada keluhan, mual (-), muntah (-)

: Keadaan umum tampak sakit ringan

: Hiperkalemi dengan perbaikan klinis. Masalah teratasi. Namun belum ada hasil periksa
ulang elektrolit untuk memastikan diagnosis.

P
2

: Terapi stop, batasi asupan kalium, pasien minta pulang

Anemia

: Os sudah tidak ada keluhan, mual (-), muntah (-)

: Keadaan umum tampak sakit ringan, mata conjungtiva anemis -/-, abdomen datar, supel,
bising usus + normal, nyeri tekan -

: Anemia dengan perbaikan klinis. Masalah teratasi. Belum ada hasil pemeriksaan darah
rutin untuk melihat Hb pasien.

: Pasien minta pulang

Hipertensi essensial/primer

: Os sudah tidak ada keluhan. Nyeri kepala (-)

: Keadaan umum tampak sakit ringan, tekanan darah 130/90 mmHg, suhu 36,1oC, nadi
82 x/menit, pernafasan 20 x/menit.

: Hipertensi esensial/primer dengan perbaikan klinis.

: Terapi lanjut, pasien minta pulang

Pantau tekanan darah os.