LAPORAN KASUS

Osteochondoroma Dengan Efusi Pleura

Disusun oleh:
Jeremy Willy Henry
406151087

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 22 AGUSTUS 2016 29 OKTOBER 2016

STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Jeremy Willy Henry

NIM

: 406151087

Dokter Penguji

: dr. Radian Tunjung Baroto, SpB

Tanggal

: 10 Oktober 2016

I IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Usia
: 63 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Ungaran, Semarang
II

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS

:
:
:
:
:

Perempuan
Jawa
Islam
Tidak sekolah
7 Oktober 2016

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 10 Oktober 2016 di
bangsal Prabu Kresna dan melihat rekam medik pasien.
A Keluhan Utama
Bengkak pada siku lengan sebelah kiri.
B Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. S datang ke poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan benjolan di siku lengan
kiri. benjolan dirasakan pertama kali sejak 2 bulan SMRS. Benjolan yang dirasakan
menetap di siku, dan membesar seiring dengan berjalannya waktu. Sebelum timbul
benjolan, pasien mengeluhkan nyeri sejak 3 bulan SMRS yang hilang timbul di siku
lengan kiri. Nyeri yang dirasakan pasien terasa seperti di dalam tulang. Nyeri
bertambah jika pasien menggerakan tangannya. Sekarang pasien tidak dapat
menggerakan lengannya sama sekali dikarenakan nyerinya yang sudah menetap dan
pasien susah untuk menggerakan jari tangannya.
Pasien telah membawa dirinya ke RS Ken Saras 2 bulan yang lalu. Disana pasien
diperiksa oleh dokter spesialis orthopedi dan dilakukan berbagai macam pemeriksaan.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah rontgen lengan kiri secara PA dan Lateral. Disana
1

pasien tidak diberikan obat apapun dan hanya diberitahu tentang kemungkinan
penyakit yang terjadi padanya.
Keluhan tambahan yang dirasakan pasien adalah sesak napas sejak 1 hari SMRS.
Pasien mengeluhkan sesak secara tiba2, dan sebelumnya belum pernah mengalami
sesak. Sesak yang dialami pasien tidak disertai dengan nyeri dada. Batuk dan demam
disangkal oleh pasien. Pasien merasakan sesaknya berkurang jika pasien berbaring
dengan bantal yang ditinggikan. Sesak yang dirasakan pasien menetap. Keluarga
Pasien mengaku bahwa pasien mengalami penurunan berat badan tubuh.

Riwayat Penyakit Dahulu

R. Diabetes
R. Asma
R. Jantung
R. Hipertensi
R. Alergi
R. Patah Tulang

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

C Riwayat Penyakit Keluarga

R. Diabetes
R. Asma
R. Jantung
R. Hipertensi
R. Alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

D Riwayat Kebiasaan
Pasien merupakan seorang petani yang bekerja hamper setiap hari.
Riwayat merokok (-), riwayat minum alkohol(-).
E Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini tidak bekerja, untuk sehari-hari pasien bertopang kepada anaknya yang
bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI.
III

PEMERIKSAAN FISIK
A Status Generalis

Kesadaran

: Compos Mentis
2

Keadaan Umum

Tanda Vital

: Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi

: 87 kali/menit

Suhu

: 36,6 C

Pernapasan

: 28 kali/menit

SpO2

: 96%

Berat Badan

: dari 50 kg jadi 45 kg

Tinggi Badan

: 150 cm

IMT(BB/TB2)

Kepala

: 20 kg/m2 (Normal)

: Normocephali, rambut hitam

Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-.
Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek
cahaya +/+, edema palpebra -/-.
Hidung

: Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Mulut : Sianosis (-), ginggivitis (-)

Telinga

: Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak
membesar.
Thorax

:
3

Inspeksi

: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat sesak.
Tampak retraksi suprasternal.

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening (supraklavikula, submandibula, cervical,
dan aksila).
Perbandingan

gerakan

nafas

kiri

tertinggal

dibandingkan dengan kanan dan vocal fremitus

kiri lebih lemah dibandingkan dengan kanan.
Perkusi

: Pada dada bagian kanan terdengar bunyi sonor.

Pada dada bagian kiri terdengar bunyi lebih redup
dibandingkan dengan kanan

Auskultasi
Kiri :

Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/ Kanan
: Terdengar bunyi vesikuler melemah,
rhonki -/-,
wheezing -/ Cor
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.
4

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi

: terdapat kasa yang menutupi daerah umbilicus.

Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-), venektasi vena
(-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani.

Ukuran hepar: 8 cm (kanan), 4 cm (kiri).
Pekak sisi (-), pekak alih (-).
Shifting dullness (-)
Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-), tepi hepar
teraba dengan palpasi bimanual, lien tidak teraba.

Ekstremitas
o Pada ekstremitas atas sebelah kanan normal, tidak pucat, tidak tedapat edema. A.
radialis teraba.
o Pada ekstremitas atas sebelah kiri didapatkan benjolan di siku bagian kiri, terdapat nyeri
tekan, A. radialis teraba, tidak pucat
o Pada kedua ekstremitas bawah simetris, flapping tremor (-), eritema (-), edema (-), nyeri
tekan (-). A. dorsalis pedis teraba pada kedua ekstremitas bawah
B Status Lokalis
Regio: elbow sinistra

Inspeksi

: benjolan + di elbow sinistra dengan ukuran 7 cm, konsistsnsi keras, berbatas

tegas, warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis -, tampak deformitas +,

Palpasi
: nyeri tekan (+), a. radial teraba, suhu lebih hangat dibandingkan dengan kulit
sekitar
Move
: nyeri gerak.
IV
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Kimia Klinik
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT

7 Oktober 2016

Nilai Normal

12.9
40.50
316000
22200

13.2 17.3 g/dL

40 52 %
150.000 - 400.000
3.8 10.6

189
49.7
0.6
23

70 115
10-50
0.6-1.3
5-40

SGPT

14

5-35

CKMB

21

0-24
6

HBsAg
Albumin
Elektrolit
Na
K
Ca

Negative
3.8

Negative
3.4-4.8

139
3.80
1.26

135-145
3.5-5.0

RESUME
Telah diperiksa Ny. S dengan usia 63 tahum, datang ke poli RSUD Kota Semarang
dengan keluhan benjolan di siku lengan kiri. Benjolan dirasakan pertama kali sejak 2
bulan SMRS. Benjolan yang dirasakan menetap di siku, dan membesar seiring
8

dengan berjalannya waktu. Sebelum timbul benjolan, pasien mengeluhkan nyeri sejak
3 bulan SMRS yang hilang timbul di siku lengan kiri. Nyeri yang dirasakan pasien
terasa seperti di dalam tulang. Nyeri bertambah jika pasien menggerakan tangannya.
Sekarang pasien tidak dapat menggerakan lengan dan jari tangannya.
Pasien telah membawa dirinya ke RS Ken Saras 2 bulan yang lalu dan dilakukan
pemeriksaan foto rontgen. Tidak diberikan obat apapun.
Keluhan tambahan yang dirasakan pasien adalah sesak napas sejak 1 hari SMRS.
Sesak terjadi mendadak, dan sebelumnya belum pernah mengalami sesak. Sesak tidak
disertai dengan nyeri dada. Batuk dan demam disangkal oleh pasien. Pasien
merasakan sesaknya berkurang jika pasien berbaring dengan bantal yang ditinggikan.
Sesak yang dirasakan pasien menetap. Keluarga Pasien mengaku bahwa pasien
mengalami penurunan berat badan tubuh.
Pada pemeriksaan fisik, pada pemeriksaan thoraks didapatkan Pernapasan
terlihat sesak, Tampak retraksi suprasternal. Pada palpasi
perbandingan gerakan nafas kiri tertinggal dibandingkan dengan
kanan dan vocal fremitus kiri lebih lemah dibandingkan dengan
kanan. Pada dada bagian kiri terdengar bunyi lebih redup
dibandingkan dengan kanan.Pemeriksaan lokalis:
Inspeksi

: benjolan + di elbow sinistra dengan

ukuran 7 cm, konsistensi keras, berbatas tegas,

tampak deformitas +,
Palpasi
: nyeri tekan (+), a. radial teraba, suhu
lebih hangat dibandingkan dengan kulit sekitar
Move
: nyeri gerak.

Diagnosa Banding

Osteocondroma

Diagnosa Kerja

Osteosarcoma
9

Efusi pleura

Komplikasi:

Prognosis
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

:
:
:

Tatalaksana
- Non farmakologi:
Pemberian kanul oksigen 3 tpm
Konsul penyakit dalam
Konsul spesialis orthopedi
- Rujuk ke RSDK Kariadi ke fasilitas Kemoterapi
Posisikan pasien 45 derajat
- Farmakologi:
Inf RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg prn
Terapi dari dokter interna:
- ISDN 3 x 1
- Aspilet 1 x 1
- Salbutamol 3 x 2 mg
-

Operatif:
- Pro thoracosintesis + WSD

10