ROOT CAUSE ANALYSIS

Langkah 1. Investigasi kejadian

1) Menentukan Masalah = Pasien Jatuh dari TT dan meninggal
2) Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
Meneliti lingkungan kejadian : Bel tempat tidur pasien rusak
Melakukan wawancara untuk mengenali faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap timbulnya kejadian :
Kepala Ruang perawat
Perawat yang jaga saat itu
Kepala IPSRS
Bagian pengadaan
Bagian SDM
Ajun/pekarya
Cleaning service
Menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

PASIEN JATUH DARI TT

DAN MENINGGAL
PEKARYA TIDAK PAHAM TUGAS
DAN WEWENANGNYA
HRD BELUM PELATIHAN
KEBUTUHAN TENAGA

SDM PERAWAT
KURANG

PROSES PENGADAAN
LAMA

BEL TT PASIEN
RUSAK
ROOT
CAUSE
Langkah 2. Rekonstruksi kejadian

Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse

event ataupun near miss,
Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan

1. Analisis sebab,
Mengidentifikasi akar-akar penyebab,
Rumuskan pernyataan akar masalah
2. Menyusun rencana tindakan, dan
Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
3. Melaporkan proses analisis dan temuan.
Catat proses dan alat yang digunakan
Biaya yang dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
Temuan