PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

KABUPATEN CIREBON
NOMOR
: A/II/SK/III/16
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN
Menimbang

: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran dan

pelaksanaan tugas-tugas di UPT Puskesmas DTP Palimanan
sebagai pelaksanaan dari Peraturan Daerah Kabupaten
Cirebon No. 68 tahun 2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. Bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas maka

perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas DTP

Palimanan tentang Pendelegasian Wewenang;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat

3. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon tentang Organisasi dan

Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan

Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA

: Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan tentang

pendelegasian wewenang tenaga kesehatan UPT Puskesmas
DTP Palimanan;

KEDUA

: Menyusun rencana kegiatan pada seksi penelitian dan

pengembangan kesehatan sebagai penjabaran lebih lanjut dari
Program kerja Sub Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Pengembangan Kesehatan agar dapat digunakan sebagai acuan
kerja;

KETIGA

: Menjabarkan perintah atasan yang berupa disposisi maupun

petunjuk lisan guna dilakukan tindak lanjut penyelesaian;

KEEMPAT

: Mendistribusikan pekerjaan kepada bawahan sesuai bidang

tugasnya agar dapat diselesaikan secara cepat, tepat dan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

akurat;
KELIMA

: Melaksanakan Identifikasi permasalahan spesifik wilayah dan

kebutuhan penelitian sesuai dengan program pembangunan
kesehatan di UPT Puskesmas DTP Palimanan;

KEENAM

: Membuat rencana strategi dan pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan di wilayah Kabupaten sesuai pedoman dan petunjuk
pelatihan teknis guna meningkatkan kualitas tenaga kesehatan;

KETUJUH

: Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan langsung

berkaitan dengan tugas pokok organisasi guna mendukung
kinerja organisasi;

KEDELAPAN

: Hal hal lain yang belum diatur dalam surat keputusan ini
berkaitan dengan uraian tugas, akan diatur tersendiri dan
ditetapkan kemudian;

KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Poli Umum kepada yang tersebut dibawah ini :

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

NO

N AM A

Kode Pos: 45161

NIP

JABATAN

TUGAS

dr. Nurazizah

19741226 200212 2 009

Dokter Umum

Periksa Pasien

dr. Devi Puspitasari

19811024 201001 2 005

Dokter Umum

Periksa Pasien

Titi Suryanti

19800114 200112 2 002

Perawat

Periksa Pasien

Sri Sugiharti

19780800 201001 2 002

Perawat

Periksa Pasien

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Poli Usila kepada yang tersebut dibawah ini :
NO

N AM A

NIP

JABATAN

TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Sukma Dewi Nitis

19831009 201001 2 004

Perawat

Periksa Pasien

Suhaedi

19751225 201409 1 001

Perawat

Periksa Pasien

Rahmat

Perawat

Periksa Pasien

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Poli MTBS kepada yang tersebut dibawah ini :
NO

N AM A

NIP

JABATAN

TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Sari Asih

19761227 200701 2 009

Perawat

Periksa Pasien

Nartasi

19680120 198903 2 003

Perawat

Periksa Pasien

Maryuni

19770902 200701 2 008

Perawat

Periksa Pasien

Mahmudah

Bidan

Periksa Pasien

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di KIA kepada yang tersebut dibawah ini :
NO
1

N AM A
Eni Suhaeni

NIP
19701008 198903 2 002

JABATAN
Bidan

TUGAS
Bidan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Koordinator
2

Siti Maryam

Rusila

19720807 200211 2 001

Bidan

Periksa Pasien

Bidan

Periksa Pasien

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Poli Gigi kepada yang tersebut dibawah ini :
NO

N AM A

drg. Diana Hastarita F

Suherman

NIP
19810609 200902 2 001

JABATAN

TUGAS

Dokter Gigi

Periksa Pasien

Perawat Gigi

Periksa Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Sutrisno

Periksa Pasien

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Laboratorium kepada yang tersebut dibawah ini :
NO

N AM A

Magdarina

Apri

NIP
19700404 199102 2 002

JABATAN

TUGAS

Laboran

Periksa Pasien

Laboran

Periksa Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Loket Obat kepada yang tersebut dibawah ini :
NO

N AM A

Teti Nuryanti

Tiana Puspa Atmi

Subur

NIP
19831031 200604 2 011

JABATAN

TUGAS

Ass Apoteker

Pelayanan
Resep

Ass Apoteker

Pelayanan
Resep
Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Resep

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Loket Pendaftaran kepada yang tersebut dibawah ini :
NO

N AM A

NIP
19870419 199103 1 008

JABATAN

TUGAS

Soleh, SP

Pendaftaran
Pasien

Saunah

Pendaftaran
Pasien

Maniah

Pendaftaran

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Pasien

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Poskesdes dan Pustu kepada yang tersebut dibawah ini :
NO

N AM A

Ade Sutiah K

Nurhaeni

Anggita Minarsih

NIP
19690920 198903 2 004

19760915 200701 2 004

JABATAN

TUGAS

Bidan

Bides desa
Pegagan

Bidan

Bides desa
Pegagan

Bidan

Bides desa

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Beberan
4

Tutia

19770212 200801 2 012

Bidan

Bides desa
Tegal Karang

Sulastri

19771103 200801 2 006

Bidan

Bides desa
Cengkuang

Suprihatin

Bidan

Bides desa
Cengkuang

Anggi F Safitri

Bidan

Bides desa
Palimanan
Timur

Darmayanti

Bidan

Bidan Desa
Ciawi

Retno P

Bidan

Bidan Desa
Lungbenda

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001
SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Gizi kepada yang tersebut dibawah ini :
NO
1

N AM A
Hani Tresnasari

NIP

JABATAN
Petugas Gizi

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN

TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Pada Tanggal : 01 Maret 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Poned kepada yang tersebut dibawah ini :
NO

N AM A

NIP

JABATAN

TUGAS

Nita Anggraeni

Bidan

Tindakan
Persalinan

Sumiyana

Bidan

Tindakan
Persalinan

Sunenti

Bidan

Tindakan
Persalinan

Kuliah

Bidan

Tindakan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

Persalinan
5

Atika Sari

Bidan

Tindakan
Persalinan

Devi Agustina

Bidan

Tindakan
Persalinan

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

SURAT PENDELEGASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
Mendelegasikan tugas di Perawatan kepada yang tersebut dibawah ini :
NO
1

N AM A
Vera Susanti

NIP

JABATAN
Perawat

TUGAS
Tindakan rawat inap dan
UGD

Sunarti

Perawat

Tindakan rawat inap dan

UGD

Liya Suprapti

Perawat

Tindakan rawat inap dan

UGD

Yanti I

Perawat

Tindakan rawat inap dan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Jl. Ottoiskandardinata No. 07 Cirebon Telp. 0231-341279
E-mail: pkm_palimanancrb@yahoo.co.id

Kode Pos: 45161

UGD
5

Febriyani

Perawat

Tindakan rawat inap dan

UGD

Feri Heryadi

Perawat

Tindakan rawat inap dan

UGD

Asep Rukmana

Perawat

Tindakan rawat inap dan

UGD

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP
PALIMANAN

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001