KUESIONER PENGETAHUAN DAN PERILAKU DALAM MENGELOLA

HIPERTENSI DI PUSKESMAS GUNUNG ALAM

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu. Kami dokter-dokter internsip yang

bertugas di Puskesmas Air Saga periode Oktober Januari 2014 membuat
dan menyebarluaskan kuesioner berisi pertanyaan mengenai karakteristik
dan pengetahuan penderita hipertensi di Puskesmas Air Saga. Dari hasil
kuesioner ini, kami berharap dapat melakukan evaluasi mengenai
karakteristik penderita hipertensi serta pengetahuan penderita guna
penanganan hipertensi yang tepat guna dan tepat laksana. Dengan
mengisi kuesioner berarti Bapak/Ibu telah ikut serta dalam penelitian
berbasis kuesioner mengenai hipertensi. Kami mengucapkan terima kasih
atas kesediaan Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner ini.
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ..........................................
Usia : .................... tahun
menyatakan setuju untuk mengisi kuesioner dan ikut serta dalam
penelitian.

(....................................)

Peserta

Nama
:
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin : L / P *
Usia
:

tahun

Pekerjaan

: 1. Tidak bekerja
2. Pegawai Negeri
3. Karyawan swasta
4. Ibu rumah tangga
5. Buruh tani / kebun / pabrik
6. Wiraswasta
7. Lain-lain, yaitu ..........................

Berat Badan :
Tinggi Badan :

kg
cm

Riwayat Hipertensi :
- Sudah berapa lama?
- Nama dan dosis obat yang dikonsumsi:
Tekanan Darah awal:
(mmHg)
mmHg

tertinggi:
mmHg

Saat ini:
mmHg

Nama
dan
Dosis Obat
-

Terkontrol / tidak terkontrol*

*lingkari salah satu

Terkontrol bila TD <140/90 DAN obat diminum teratur

1. Apakah Anda memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi?

1. Tidak
2. Ya
3. Jika jawaban no. 1 YA, sebutkan:
Ayah / ibu / kakek nenek / paman bibi / lain-lain.....................
4. Apakah saat ini Anda juga menderita penyakit tersebut di bawah ini?(lingkari
pilihan Anda)
1. Tidak Ada
2. Diabetes Melitus (kencing manis)
3. Gagal Ginjal
4. Penyakit Jantung, yaitu ...................................
5. Kolesterol tinggi
6. Lain-lain......................................................
1.

5. Apakah Anda Merokok?

Tidak
2. Ya
6. Jika no. 4 YA, Berapa banyak Anda merokok dalam sehari?
1. < 5 batang
2. < 10 batang
3. 1 bungkus
4. 2-3 bungkus

5. Lain-lain ...............................................
7. Bagaimana frekuensi Anda berolah raga?
1. Tidak Pernah
2. 1-2x seminggu
3. 2-3 x seminggu
4. Setiap hari
5. 1-2 x sebulan
6. Lain-lain...............................
8. Apakah Anda mengkonsumsi alkohol?
1. Tidak
2. Ya
9. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan kolesterol?
1. Tidak
2. Ya
10. Bila no. 8 YA, bagaimana hasilnya?
1. Normal
2. Di atas normal
11. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan gula darah?
1.
Tidak
2.
Ya
1.
2.

12. Bila no. 10 YA, bagaimana hasilnya?

Normal
Di atas normal
13. Menurut Anda apakah hipertensi itu? (pilih salah satu)
1. Kadar gula darah tinggi
2. Asam urat tinggi
3. Tekanan darah tinggi
4. Kadar kolesterol tinggi
14. Apakah hipertensi memiliki gejala? Bila ada, gejalanya apa? (harus diisi)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
15. Berapakah tekanan darah yang disebut hipertensi?
1. 120 / 80 mmHg
2. 140 / 90 mmHg
3. 160 / 90 mmHg
4. 160 / 100 mmHg
16. Pada usia berapa, kita harus lebih sering melakukan pemeriksaan tekanan darah?
1. 35 tahun

2. 45 tahun
3. 55 tahun
4. 65 tahun
17. Apakah menghindari makanan tinggi garam dapat menurunkan tekanan darah?
1. Tidak
2. Ya
18. Apa saja makanan yang tinggi garam?
1. Garam dapur, kecap, makanan kaleng, daging olahan, acar, mayonaise,
sambel, makanan ringan
2. Sayur hijau, daun bawang, kangkung, bayam
3. Daging sapi, telur, udang, cumi-cumi
19. Bagaimanakah cara mengontrol tekanan darah? (pilih yang menurut Anda
BENAR, BOLEH lebih dari satu)
1. Mengurangi makanan tinggi garam
2. Minum obat teratur
3. Olahraga teratur
4. Menjaga Berat Badan
5. Mengurangi stress
6. Menghindari rokok dan alkohol

20. Menurut Anda, penyakit apa saja yang dapat timbul akibat hipertensi? (pilih yang
menurut Anda BENAR, BOLEH lebih dari satu)
1. Serangan jantung
2. Gagal jantung
3. Gagal ginjal
4. Stroke
5. Kencing Manis
6. Infeksi dan demam
7. Lain-lain : .....................................................
21. Menurut Anda, kapan obat hipertensi boleh dihentikan?
1. setelah gejala hipertensi hilang
2. setelah tekanan darah < 140 / 90
3. setelah obat habis
4. Obat dikonsumsi seumur hidup untuk mengontrol tekanan darah tetap normal.
5. Lain-lain ...............................
22. Menurut Anda, kapan seorang penderita hipertensi melakukan kontrol ke dokter?
1. Sebelum obat habis
2. Saat gejala muncul kembali
3. Tidak perlu kontrol lagi
4. Lain-lain ...............................
23. Menurut Anda faktor-faktor apa saja yang dapat memicu terjadinya hipertensi?
(tandai pada jawaban anda : YA atau TIDAK)

Faktor Risiko

Ya

1. Makanan tinggi garam

2. Stress
3. Berat
Badan
(obesitas)

berlebih

4. Rokok dan alkohol

5. Riwayat keluarga
hipertensi

dengan

6. Usia tua
7. Kurangnya aktivitas fisik
8. Jenis Kelamin

Tidak