KEDARURATAN MEDIK STROKE AKUT

A. Penatalaksanaan Tekanan Darah Pada Stroke Akut

1. Penatalaksanaan Hipertensi
Sebagian besar (70-94%) pasien stroke akut mengalami peningkatan tekanan
darah sistolik >140 mmHg. Penelitian di Indonesia didapatkan kejadian
hipertensi pada pasien stroke akut sekitar 73,9%. Sebesar 22,5- 27,6%
diantaranya mengalami peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg (BASC:
Blood Preassure in Acute Stroke Collaboration 201; IST: International Stroke Trial
2002.
Banyak studi menunjukkan adanya hubungan berbentuk kurva U (U-shaped
relationship) (U-shaped relationship) antara hipertensi pada stroke akut (iskemik
maupun hemoragik) dengan kematian dan kecacatan. Hubungan tersebut
menunjukkan bahwa tingginya tekanan darah pada level tertentu berkaitan
dengan tingginya kematian dan kecacatan.
Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut sebagai tindakan rutin
tidak dianjurkan, karena kemungkinan dapat memperburuk keluarga neurologis.
Pada sebagian besar pasien, tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam
24 jam pertama setelah awitan serangan stroke. Berbagai Gudeline (AHA/ASA
2007 dan ESO 2009) merekomendasikan penuurunan tekanan darah yang tinggi
pada stroke akut agar dilakukan secara hati-hati dengan memperhatikan
beberapa kondisi di bawah ini.
a. Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15%
(sistolik maupun diastolic) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan
darah sistolik (TDS) >220 mmHg atau tekanan darah diastolic (TDD) >120
mmHg. Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi terapi trombolitik
(rtPA), tekanan darah diturunkan hingga TDS <185 mmHg dan TDD <110 mmHg
(AHA/ASA, Class I, Level of evidence B). Selanjutnya, tekanan darah harus
dipantau hingga TDS <180 mmHg dan TDD <105 mmHg selama 24 jam setelah
pemberian rtPA. Obat antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitropaste,
nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem intravena.
b. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut (AHA/ASA, Class IIb, Level of
evidence C), apabila TDS >200 mmHg atau Mean Arterial Preassure (MAP) >150
mmHg, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi
intravena secara kontiniu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.
c. Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai dengan gejala dan
tanda peningkatan tekanan intracranial, dilakukan pemantauan tekanan
intracranial. Tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi
intravena secara kontinu atau intermiten dengan pemantauan tekanan perfusi
serebral 60 mmHg.
d. Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa disertai gejala dan
tanda peningkatan tekanan intracranial, tekanan darah diturunkan secara hati-

hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten

dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau
tekanan darah 160/90 mmHg. Pada studi INTERACT 2010, penurunan TDS hingga
140 mmHg masih diperbolehkan. (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B).
e. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral dengan TDS 150-220 mmHg,
penurunan tekanan darah dengan cepat hingga TDS 140 mmHg cukup aman
(AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B). Setelah kraniotomi, target MAP adalah
100mmHg.
f. Penanganan nyeri termasuk upaya penting dalam penurunan tekanan darah
pada penderita stroke perdarahan intraserebral.
g. Pemakaian obat antihipertensi parenteral golongan penyekat beta (labetalol
dan esmolol), penyekat kanal kalsium (nikardipin dan diltiazem) intravena,
digunakan dalam upaya diatas.
h. Hidralasin dan nitroprusid sebaiknya tidak digunakan karena mengakibatkan
peningkatan tekanan intracranial, meskipun bukan kontraindikasi mutlak.
i. Pada perdarahan subaraknoid (PSA) aneurismal, tekanan darah harus dipantau
dan dikendalikan bersama pemantauan tekanan perfusi serebral untuk
mencegah resiko terjadinya stroke iskemik sesudah PSA serta perdarahan ulang
(AHA/ASA,
Class I, Level of evidence B). Untuk mencegah terjadinya perdarahan
subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan subaraknoid akut, tekanan
darah diturunkan hingga TDS 140-160 mmHg. Sedangkan TDS 160-180 mmHg
sering digunakan sebagai target TDS dalam mencegah resiko terjadinya
vasospasme, namun hal ini bersifat individual, tergantung pada usia pasien,
berat ringannya kemungkinan vasospasme dan komorbiditas kardiovaskular.
j. Calcium Channel Blocker (nimodipin) telah diakui dalam berbagai panduan
penatalaksanaan PSA karena dapat memperbaiki keluaran fungsional pasien
apabila vasospasme serebral telah terjadi. Pandangan akhir-akhir ini menyatakan
bahwa hal ini terkait dengan efek neuroprotektif dari nimodipin.
k. Terapi hiperdinamik dengan ekspansi volume, dan induksi hipertensi dapat
dilakukan dalam penatalksanaan vasospasme serebral pada PSA aneurismal
(AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B), tetapi target rentang tekanan darah
belum jelas.
l. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertimbangkan hingga
lebih rendah dari target di atas pada kondisi tertentu yang mengancam target
organ lainnya, misalnya diseksi aorta, infark miokard akut, edema paru, gagal
ginjal akut dan ensefalopati hipertensif. Target penurunan tersebut adalah 1525% pada jam pertama, dan TDS 160/90 mmHg dalam 6 jam pertama.
Tabel IV.1. Obat antihipertensi pada stroke akut

Nicardipine
Komposisi:
Tiap ml mengandung:
Nicardipine HCl 1 mg
Farmakologi:
1. Aksi antihipertensi
a. Aksi antihipertensi
Pada anjing yang dianestesi, nicardipine HCl menunjukkan efek antihipertensi yang tergantung
dosis dan gradien kurva respons yang rendah. Dengan demikian, nicardipine HCl diperkirakan
tidak menyebabkan hipotensi berlebih pada pengendalian tekanan darah, menunjukkan potensi
yang sangat baik untuk mengontrol tekanan darah.
Lebih lanjut, penggunaan nicardipine HCl pada anjing dalam kondisi sadar menunjukkan efek
antihipertensi yang tergantung pada dosis tanpa menghambat eksitasi pada sistem konduksi.
b. Aksi penghambatan hipertensi yang muncul seketika
Nicardipine HCl yang tergantung pada dosis menghambat hipertensi yang disebabkan
vasopresor endogen (norepinephrine, angiotensin II) yang dianggap sebagai penyebab
terjadinya onset insidental dari hipertensi yang muncul seketika dalam keadaan anestesi, pada
anjing yang dianestesi. Selanjutnya, pada anjing dalam kondisi sadar dimana hipertensi diinduksi
oleh pemberian vasopresor (angiotensin II) secara terus menerus, nicardipine HCl yang
tergantung dosis akan menurunkan tekanan darah tanpa mempengaruhi eskitasi pada sistem
konduksi.
2. Aksi pada sistem kardiovaskular
a. Hemodinamik jantung
Nicardipine HCl, memiliki aktivitas vasodilatasi koroner yang kuat, menghasilkan peningkatan
aliran darah koroner dan penurunan resistensi pembuluh darah perifer, sehingga, dengan

mengurangi afterload, akan menghasilkan penurunan pemakaian oksigen miokardium pada

anjing yang dianestesi.
b. Aksi pada sistem kardiovaskular pada berbagai kondisi anestesi
Nicardipine HCl menunjukkan efek antihipertensi hampir setara pada anjing dan monyet yang
dianestesi dengan pentobarbital, GOF atau NLA. Dosis nicardipine HCl yang menurunkan
tekanan darah sekitar 30% menyebabkan sedikit peningkatan refleks denyut jantung dan
kontraktilitas miokardium pada anestesi dengan pentobarbital dan NLA, tetapi tidak terlihat pada
anestesi dengan GOF. Namun, pada dosis tinggi nicardipine HCl yang menurunkan tekanan
darah hingga 50% atau lebih, menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung dan perpanjangan
konduksi atrioventrikular dalam berbagai kondisi anestesi.
c. Sirkulasi organ dan gas dalam darah
Nicardipine HCl menurunkan tekanan darah dan meningkatkan curah jantung pada kucing yang
dianestesi, sehingga meningkatkan aliran darah di berbagai organ, termasuk otak dan jantung.
Nicardipine HCl hampir tidak menyebabkan perubahan gas dalam darah (PO2, PCO2, pH) pada
subyek manusia dan anjing yang dianestesi.
d. Efek diuretik
Nicardipine HCl meningkatkan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus pada subyek
manusia baik sadar maupun yang sedang dianestesi, sehingga meningkatkan volume urin.
Cara kerja :
Nicardipine HCl menunjukkan efek vasodilatasi dengan menghambat masuknya Ca++ ke dalam
vaskular sel otot polos. Aksi antagonis Ca++ nicardipine HCl 30.000 kali lebih kuat pada vaskular
otot polos daripada vaskular otot jantung dan selektivitas vaskular nicardipine HCl lebih tinggi
dibandingkan dengan antagonis Ca++ lain.
Farmakokinetika:
Farmakokinetika nicardipine HCl injeksi adalah linear dalam rentang dosis 0,5-40 mg/jam. Pada
penghentian infus, konsentrasi nicardipine HCl menurun dengan cepat, hingga setidaknya 50%
selama dua jam pertama setelah infus dihentikan. Konsentrasi plasma meningkat dengan laju
perlahan setelah beberapa jam pertama dan mencapai steady state pada 24-48 jam. Bersihan
plasma total (Cl) adalah 0,4 l/jam.kg, dan volume distribusi (Vd) menggunakan model
nonkompartemen adalah 8,3 l/kg. Efek nicardipine pada tekanan darah mempunyai korelasi
signifikan dengan konsentrasi plasma.
Nicardipine HCl dimetabolisme secara cepat dan luas di hati. Nicardipine HCl terikat kuat dengan
protein (>95%) dalam plasma manusia dengan rentang konsentrasi yang luas

Indikasi:
- Pengobatan darurat pada krisis hipertensi akut selama operasi.
- Hypertensive emergencies.
Kontraindikasi:
- Pasien dengan dugaan hemostatis tidak lengkap setelah perdarahan intrakranial.
- Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial pada stroke serebrum tahap akut. Tekanan int
rakranial akan terus meningkat.
- Pasien dengan riwayat medis hipersensitivitas terhadap nicardipine HCl.
Dosis dan cara pemberian:
Pengobatan darurat pada krisis hipertensi akut selama operasi:
Nicardipine HCl diencerkan dengan NaCl 0,9% atau glukosa 5% untuk mendapatkan konsentrasi
larutan nicardipine HCl 0,01-0,02% (0,1-0,2 mg/ml). Larutan diberikan secara infus drip intravena
dengan kecepatan infus awal 2-10 mcg/kg/menit sampai nilai tekanan darah yang diinginkan
tercapai dan selanjutnya dapat disesuaikan dengan pemantauan untuk menjaga tekanan darah.
Untuk penurunan tekanan darah yang cepat, nicardipine HCl dapat diberikan dengan dosis
lengkap 10-30 mcg/kg dengan injeksi intravena.
Hypertensive emergencies:
Nicardipine HCl diencerkan dengan NaCl 0,9% atau glukosa 5% untuk mendapatkan konsentrasi
larutan nicardipine HCl 0,01-0,02% (0,1-0,2 mg/ml). Larutan diberikan secara infus drip intravena
dengan kecepatan 0,5-6,0 mcg/kg/menit. Larutan diberikan dengan dosis 0,5 mcg/kg/menit
sampai nilai tekanan darah yang diinginkan tercapai dan selanjutnya dapat disesuaikan dengan
pemantauan untuk menjaga tekanan darah.
Petunjuk penggunaan: Pembuatan larutan drip yang diinjeksikan: Untuk infus drip intravena,
larutan nicardipine HCl 0,01-0,02% dibuat dengan menambahkan volume injeksi nicardipine HCl
yang diperlukan ke dalam cairan infus yang sesuai untuk digunakan bersama dengan injeksi
nicardipine HCl.
Pada infus drip intravena, nicardipine HCl dapat mengkristal karena pH tinggi dari cairan infus
atau karena hal lain. Oleh karena itu, harus diperhatikan kemungkinan terjadinya kristalisasi
tersebut.
Peringatan dan perhatian: - Pada pasien dengan hypertensive emergencies, jika kontrol
tekanan darah diperlukan setelah tercapai tekanan darah yang diinginkan dan jika pemberian
secara oral memungkinkan, penggantian pemberian obat secara oral harus dilakukan.
- Pada pasien dengan hypertensive emergencies, dilaporkan bahwa tekanan darah dapat
meningkat kembali apabila pemberian nicardipine HCl dihentikan secara tiba-tiba. Oleh karena

itu, setelah penghentian obat secara tiba-tiba, dosis harus dikurangi secara bertahap dan
tekanan darah dikontrol dengan hati-hati. Selanjutnya setelah penggantian dengan obat secara
oral, pasien harus hati-hati terhadap peningkatan tekanan darah kembali.
- Pasien dengan gangguan hati atau ginjal. Secara umum, hipotensi akut pada pasien dengan
gangguan ginjal berat dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.
- Penggunaan nicardipine HCl dapat memperburuk gejala stenosis aorta.
- Karena efek nicardipine HCl dapat berbeda pada setiap pasien, maka nicardipine HCl harus
diberikan secara hati-hati dengan pemantauan yang ketat terhadap tekanan darah dan detak
jantung.
- Jika terjadi hipotensi yang disebabkan oleh overdosis nicardipine HCl, pemberian harus
dihentikan. Vasopresor (norepinephrine) harus diberikan jika diperlukan pemulihan tekanan
darah yang cepat.
- Jika muncul rasa nyeri atau kemerahan pada area penyuntikan setelah pemberian nicardipine
HCl jangka panjang, maka area penyuntikan harus dipindah.
- Diketahui bahwa beberapa pasien pada periode pemantauan setelah operasi jantung terbuka,
dapat mengalami kegagalan sirkulasi dan menunjukkan gejala gagal jantung. Efikasi nicardipine
HCl untuk pasien tersebut belum diketahui.
- Seperti obat parenteral lain, partikel dan perubahan warna sediaan injeksi nicardipine HCl
harus diperiksa secara visual sebelum diberikan. Larutan nicardipine HCl jernih dan berwarna
kuning pucat.
Populasi khusus:
Penggunaan pada pasien usia lanjut:
Karena pasien usia lanjut sering mengalami penurunan fungsi fisiologis (hati, ginjal dan lain-lain),
dianjurkan untuk memulai pengobatan dengan dosis rendah (misalnya infus drip intravena 0,5
mcg/kg/menit) dan dilanjutkan dengan pemantauan secara hati-hati.
Penggunaan pada pediatri:
Keamanan nicardipine HCl pada prematur, bayi baru lahir, bayi yang masih menyusu, bayi dan
anak-anak belum diketahui.
Penggunaan pada kehamilan dan menyusui:
- Nicardipine HCl hanya boleh digunakan pada wanita hamil atau wanita yang diduga hamil jika
manfaat terapeutik yang diharapkan lebih besar daripada risiko pengobatan.
- Penggunaan nicardipine HCl tidak dianjurkan selama menyusui. Jika penggunaan diperlukan
selama menyusui, pasien harus berhenti menyusui.
Efek samping: Pengobatan darurat pada krisis hipertensi akut selama operasi.
Efek samping utamanya adalah takikardia.
Hypertensive emergencies:
Efek samping utamanya adalah wajah kemerahan dan terasa panas.

1. Efek samping yang signifikan:

a. Ileus paralitik: ileus paralitik mungkin dapat terjadi. Jika tandatanda abnormal muncul, maka
pemberian nicardipine HCl harus dihentikan dan langkah yang tepat harus diambil.
b. Hipoksemia: hipoksemia jarang terjadi. Jika tanda-tanda abnormal muncul, maka pemberian
nicardipine HCl harus dihentikan dan langkah yang tepat harus diambil.
c. Nyeri angina (kasus di luar negeri): jika tanda-tanda menyerupai anginal muncul, maka
pemberian nicardipine HCl harus dihentikan dan langkah yang tepat harus diambil.
d. Trombositopenia: trombositopenia mungkin terjadi. Pasien harus dipantau secara hati-hati,
dan jika tanda-tanda abnormal muncul, maka pemberian nicardipine HCl harus dihentikan dan
langkah yang tepat harus diambil.
e. Gangguan fungsi hati dan jaundice: gangguan fungsi hati yang terkait dengan peningkatan
AST (GOT), ALT (GPT) atau -GTP dan jaundice mungkin terjadi. Pasien harus dipantau secara
hati-hati, dan jika tanda-tanda abnormal muncul, maka pemberian nicardipine HCl harus
dihentikan dan langkah yang tepat harus diambil.
Kemasan dan nomor registrasi:
Kotak, 5 ampul @ 10 ml : GKL1405047943A1
Dibuat oleh:
PT FERRON PAR PHARMACEUTICALS
CIKARANG - INDONESIA
Untuk:
PT DEXA MEDICA
Jl. JENDERAL BAMBANG UTOYO 138
PALEMBANG - INDONESIA

RUMUS NICARDIPINE
sediaan 10 mg/amp
kandungan dalam 1 amp = 5 cc = 10 mg
bila 1 mg = 1000 microgram,
maka dalam 1 amp Nicardipine 10 mg = 10.000 microgram.
pemberian perdipine dalam syring pump
10 mg (1 amp) dilarutkan dalam 50 cc PZ
maka 1 cc PZ adalah
10.000 microgram : 50 ccPZ
= 200 microgram/cc
Dosis 0,5 micogram/kgbb
RUMUS
(Dosis x BB x vol cairan pelarut)
(sediaan nicardipine x 1000) x 60 mnt

contoh sederhana
dosis
= 0,5 microgram
bb
= 50 kg
pelarutan = 50 cc
maka hasilnya dalam pemberian syring pump
( 0,5 microgram x 50 kg x 50 cc)
(10 mg x 1000) x 60 mnt
= 0,125 x 60 = 7,5 cc/jam