Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)


BULAN TAHUN .
:

PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran-Lamongan

Alamat

Jl. Raya Deandles No. 170 Paciran Lamongan 62264

No.
Urut

Tanggal Masuk

Tanggal Keluar Lama Perawatan

No. Kartu Peserta

Tanggal :
Nama Peserta

PISA

Nama Faskes

Umur

Diangnosa

LOS

Total Peserta RI Yang Berkunjung = .


Total Peserta Yang Di Rujuk

= .

Mengetahui
Direktur PKU Karangasem Muh

Tanggal :
Di Rujuk

Tanda Tangan Pasien

Mengetahui
Direktur PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran

Anda mungkin juga menyukai