RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI

Jl. Solo Km 12,5 Kalasan, Sleman, Yogyakarta

Telp. (0274) 498000 (hunting)
Fax. (0274) 498464
Nama
:..
No. RM
:..
Tanggal Lahir
:.
Agama
:..
Alamat
:..

RM 13a

RESUME MEDIS
Kamar/Kelas
Tanggal Masuk
Tanggal Pulang
Dokter Pengirim

:..
:...
:...
:...

1. ANAMNESIS :

2. PEMERIKSAAN FISIK :

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Lain - Lain

4. ALASAN DIRAWAT :

5. PENATALAKSANAAN :
Obat

Tindakan

Perawatan Khusus

6. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Utama

Kode

Diagnosa Lain/ Komplikasi Penyerta *

a)
b)
c)
d)

Kode
a)
b)
c)
d)

7. STATUS PULANG

Kondisi Pasien *
a. Sembuh
b. Membaik

c. Belum Sembuh
d. Meninggal < 48 jam / > 48 jam

Cara Keluar *
a. Atas Izin Dokter
b. Pulang APS
c. Melarikan Diri

d. Meninggal
e. Dirujuk ke..

8. OBAT PULANG
No

Nama Obat

Dosis

1
2
3
4

No

Nama Obat

Dosis

5
6
7
8

9. INSTRUKSI TINDAK LANJUT/KONTROL

Instruksi

Pemeriksaan Lanjutan Pasien

Tempat :
Waktu :
Kepada :

Nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

1. DPJP Utama

Tanda Tangan DPJP

1.

2.
3.

2.
3.

RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI

Jl. Solo Km 12,5 Kalasan, Sleman, Yogyakarta
Telp. (0274) 498000 (hunting)
Fax. (0274) 498464
Nama
:..
No. RM
:..
Tanggal Lahir
:.
Agama
:..
Alamat
:..

4.

RM 13a

RESUME MEDIS
Kamar/Kelas
Tanggal Masuk
Tanggal Pulang
Dokter Pengirim

:..
:...
:...
:...

4.

* Lingkari yang sesuai