Formulir

BPJS
Ketenagakerjaan
5

PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA

A. Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama

AGUS SUPRIYADI

2. Alamat

DUSUN 1

3. Nomor Telp / HP

081327683665

4. Hubungan dengan tenaga kerja

tenaga kerja
istri / suami tenaga kerja
anak tenaga kerja
orang tua tenaga kerja
ahli waris lainnya :

5. Data tenaga kerja

a. Nama

AGUS SUPRIYADI

b. Nomor Peserta

12037908758

c. Tempat / Tanggal lahir

BANYUMAS

d. Nama Ibu Kandung

SUYATI

16-01-1978

e. Nama dan alamat perusahaan BANK DANAMON INDONESIA JLN HR RASUNA SAID KAV C 11 14 GD PLAZA KUNINGAN
terakhir bekerja
MENARA UTARA LT.4
f. Alamat Email

agussupriyadi062@gmail.com

g. Upah terakhir *

1,350,000

h. Mulai bekerja

01-11-2012

B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena :

KRITERIA KLAIM

DOKUMEN PENDUKUNG

Mencapai usia 56 tahun

1, 2, 3, 4

Meninggalkan wilayah RI ( bagi WNA )

1, 2, 3, 5/7

Meninggalkan wilayah RI ( bagi WNI )

1, 2, 3, 6, 13

Cacat tetap total

1, 2, 3, 5, 8

Meninggal dunia

1, 2, 3, 10, 11, 12, 13

Kepesertaan 10 tahun, Pengambilan sebagian 10 %

1, 2, 3, 4 / 5

Kepesertaan 10 tahun, Pengambilan sebagian 30 % ( Perumahan ) 1, 2, 3, 4, 9

X

Mengundurkan diri sebelum usia pensiun

1, 2, 3, 5, 6

Pemutusan Hubungan Kerja

1, 2, 3, 7 / 8-9

C. Dokumen Pendukung :
No
1

Nama Dokumen Pendukung

Kartu Peserta BPJS TK Asli ( Kecuali

X
X

Fotocopy KTP atau Paspor Peserta dengan

atau surat berakhirnya masa

tugas di Indonesia dengan menunjukkan

menunjukkan yang asli

3

Fotocopy Kartu Keluarga dengan

yang asli

menunjukkan yang asli

Keterangan Dokter yang menyatakan

Surat keterangan aktif bekerja

tenaga kerja mengalami cacat total tetap

Fotocopy keterangan pemberhentian

Bukti pendaftaran perjanjian bersama

bekerja dari perusahaan ( verklaring )

ke PHI

atau lembaga penyelesaian perselisihan

10

Fotocopy KTP atau paspor ahli waris dengan

menunjukkan yang asli

hubungan industrial dengan

Fotocopy keterangan habis kontrak atau

mutasi keluar negeri dari perusahaan

Kepesertaan 10 tahun )
2

Nama Dokumen Pendukung

No

menunjukkan yang asli

11

Surat Kematian Asli atau legalisir

Fotocopy Keterangan Permanent Resident

12

Surat Keterangan Ahli Waris

dengan menunjukkan yang asli

13

Fotocopy Surat Nikah (jika menikah)

D. Metode pembayaran yang dikehendaki :

Tunai
X

Transfer

- Nama Bank
- No. Rekening

: BANK DANAMON
: 003504846753

Cashless
Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar,
saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas serta bersedia dituntut di pengadilan.
16 JULI 2016

AGUS SUPRIYADI
* diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program BPJS Ketenagak