Laporan

OBSERVASI PARTUS MANDIRI DENGAN EKSTRAKSI VAKUM

ATAS INDIKASI KALA II MEMANJANG

Disusun Oleh:
Aisyah Nurjanah
Aisyatu Rabbiah
Rara Dwi Sapwinda Putri
Stella Putri Wanda
Pembimbing:
dr. Mofrilindo, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD DUMAI
2016
BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD DUMAI
STATUS OBSTETRI
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. Rawat Magdalena

: 20 tahun
:
: Ibu Rumah Tangga

Nama Suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Rexsi Demak Purba

: 25 tahun
:
: Buruh

Agama
Suku
Alamat
No. MR
II.

: Kristen
: Batak
: Jl. Utama Karya Bukit Batrem
: 374571

Agama
Suku

: Kristen
: Batak

ANAMNESA (dilakukan di VK IGD, tanggal 12 Oktober 2016, pukul 09.15 WIB)

II.1.Seorang pasien masuk VK KB RSUD Dumai pada tanggal 12 Oktober 2016, Jam 18.15`
WIB, dengan keluhan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak 20 jam SMRS.
II.2. Riwayat kehamilan Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir yang sulit
ditahan dan membasahi celana dalam dan kin sarung. Pasien juga merasakan mules-mules
dipinggang kiri menjalar hingga ke paha dan ari-ari. Nyeri dirasakan hilang timbul. Gerakan
janin masih terasa aktif. Keputihan selama kehamilan tidak ada, pasien merasa hamil 9 bulan.
HPHT lupa. Gerakan janin aktif dirasakan oleh ibu sejak usia kehamilan 4 bulan sampai dengan
saat ini. BAB dan BAK tidak ada keluhan, demam (-).
II.3. Riwayat Hamil Muda :
Terdapat mual dan muntah selama pada kehamilan usia 2 bulan,penurunan nafsu makan
disangkal, tidak mengganggu aktivitas, riwayat perdarahan dari kemaluan disangkal.

II.5. Prenatal Care :

Pasien mengaku ANC di bidan 8 kali dan di dokter SpOG 3 kali, pernah USG 3 kali,
terakhir USG 2 bulan yang lalu, dikatakan janin dalam keadaan baik.
II.4. Riwayat Hamil Tua :
Tidak terdapat mual dan muntah, riwayat perdarahan dari kemaluan disangkal.
II.6. Riwayat Minum Obat :
Selama kehamilan pasien hanya meminum obat berupa vitamin dan pil tambah darah
yang berwarna merah dari bidan.
II.7. Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (-), Hipertensi(-), Riwayat sakit jantung(-), sakit paru (-) penyakit ginjal (-),alergi (-)
II.8. Riwayat Penyakit Keluarga :
DM (-), Hipertensi(-), Riwayat sakit jantung(-), sakit paru (-) penyakit ginjal (-),alergi (-)
II.9. Riwayat Haid :
Menarche: 9 th, teratur setiap bulan, lama 3 hari, ganti pembalut 3 x/hari, tidak ada nyeri
haid.
II.10. Riwayat Pernikahan :
Menikah 1 kali tahun 2016, usia 20 tahun
II.11. Riwayat Persalinan
1. Hamil saat ini
II.13. Riwayat kontrasepsi
Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
II.14. Riwayat Obstetri Sosial
Pasien seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai buruh
III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Frek. Nadi
: 88 x/menit
Frek. Nafas
: 18x / menit
Suhu
: 36,50C
Gizi
:
TB
: 151 cm
BB
: 45 kg (sebelum hamil), hamil 56 kg
IMT : 20,4 kg/m2 (Normoweight)
Kepala

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran KGB (-)

Dada

Paru
Inspeksi

: gerakan dinding dada simetris

Palpasi

: fremitus kanan = fremitus kiri

Perkusi

: sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi

: ictus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: ictus kordis teraba di SIK V, 2 jari medial Linea midclavikularis sinistra

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler

Abdomen

: status Obstetrikus

Genitalia

: status Obstetrikus

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2, edema tidak ditemukan

I.

STATUS OBSTETRIKUS

Muka

:kloasma gravidarum (-)

Mammae

:inspeksi: mammae sinistra dan dextra simetris, areola tampak menghitam,

keluar colustrum secara spontan (-/-)
Palpasi: teraba tegang, nyeri (-), tidak teraba massa abnormal.

Abdomen

Inspeksi

: tampak membuncit sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+), scar(-)

Palpasi

: supel,
L1

: TFU 32 cm, bagian teratas teraba massa besar, lunak, bulat dan tidak
melenting (kesan bokong).

L2

: tahanan terbesar teraba di sebelah kiri abdomen ibu, bagian-bagian kecil

janin teraba di sebelah kanan abdomen ibu (pu-ki).

L3

: bagian terbawah teraba massa keras, yang tidak terfiksir (kepala)

L4

: ujung-ujung jari tangan pemeriksa tidak dapat disatukan (divergen),

sudah masuk PAP.

TFU
TBJ (Rumus Johnson-Tausak)
His

: 32 cm
: (TFU-12) x 155
(32-12) x 155 = 3010 gram
: irregular

Auskultasi

: DJJ = 152x/ menit,teratur.

Genitalia eksterna :
Inspeksi / Palpasi

: vulva-uretra tenang, perdarahan aktif (-)

Genitalia interna
Inspekulo

: Portio licin, OUE terbuka, flour (+), fluksus (-), pooling (+),
valsava, (+), lakmus (+), LEA (-)

VT

:
Portio :
Konsistensi
Pembukaan
Penipisan
Arah sumbu

: lunak
: 2 cm
: 50%
: posterior

Janin:
Situs
Ketuban
Presentasi
Posisi
Penurunan kepala
Panggul Dalam:
Promontorium
Linea innominata
Dinding samping
Spina ischiadica
Sacrum
Os. Cocygeus
Arcus pubis

Kesan : panggul adekuat

: memanjang
:: kepala
: sulit dinilai
: hodge II-III
: tidak teraba
: teraba 1/3 bagian kiri dan kanan
:
: tajam
: teraba melengkung
: mobile
: 90

I PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

V.1. Darah Lengkap :
Hb

: 11,5 g/dL

MCV

: 83 fL

Ht

: 34,5 vol%

MCH

: 29 pg

Leukosit

: 9800/L

MCHC

: 35 g/dL

Trombosit

: 197.000 /uL

V.2. Urine
Tidak ada keluhan.
III. Pemeriksaan Penunjang
USG VK IGD 12/10/2016
Janin presentasi kepala tunggal hidup, FHR (+), FM (+)
Plasenta implantasi di fundus, tidak menutupi OUI, maturasi grade II-III
BPD/FL 9,2/70,3 Sesuai usia kehamilan 39-40 minggu
Kesan : Janin letak kepala tunggal hidup, sesuai usia kehamilan 39-40 minggu
IV. RESUME PEMERIKSAAN :
Ny. R, 20 tahun datang dengan keluhan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
yang sulit ditahan dan membasahi celana dalam dan kin sarung. Pasien juga merasakan mulesmules dipinggang kiri menjalar hingga ke paha dan ari-ari. Nyeri dirasakan hilang timbul.
Gerakan janin masih terasa aktif. Keputihan selama kehamilan tidak ada, pasien merasa hamil 9
bulan. HPHT lupa. Gerakan janin aktif dirasakan oleh ibu sejak usia kehamilan 4 bulan sampai
dengan saat ini. BAB dan BAK tidak ada keluhan, demam (-).
Keadaan hemodinamik pasien stabil, TD ; 110/70 mmHg. Pada pemeriksaan Leopold
didapatkan: TFU: 32 cm, punggung pada sisi kiri, bagian terbawah kepala, sudah masuk PAP.
His ireguler , DJJ 152 dpm, pada VT didapatkan pembukaan 2 cm, penipisan 50% dan panggul
adekuat.
DIAGNOSIS
G1P0A0H1 hamil 40-41 minggu, inpartu kala I fase laten, Janin presentasi kepala tunggal
hidup.

V.

TERAPI
-

VI.

Menjaga hemodinamik ibu dan janin agar tetap stabil dengan observasi KU, TTV,
kontraksi, perdarahan, DJJ per jam.
Observasi tanda-tanda IIU, kompresi tali pusat, fetal distress.
Terapi konservatif :
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Metal ergometrin 3 x 0,125 mg
Cefadroxil 2 x 500 mg
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gram
Inj. Dexametason
RENCANA TINDAKAN
Rencana terminasi kehamilan dengan persalinan pervaginam

VII.

PROGNOSA : Bonam
Kronologis Proses Persalinan

Tanggal

Jam

Laporan Proses Persalinan

12 Oktober
2016

16.00 WIB

S: Keluhan mules-mules(+), keluar air-air (+) keluar

lendir darah (+), gerak janin aktif (+), demam (-)
O: Keadaan umum :Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah
Frek. Nadi

: 110 / 80 mmHg
: 90 x / menit, isi dan

tegangan cukup.
Frek. Nafas
: 20 x / menit, teratur.
Suhu
: 36,50C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : DJJ : 140 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang

Genitalia interna:
VT : dilakukan
Portio

: lunak

Arah sumbu

: posterior

Pembukaan

: 8 cm

Selaput ketuban: Terbawah

: kepala

Penurunan

: hodge II-III

Penunjuk

: UUK

Diagnosis :
G1P0A0H1 hamil 40-41 minggu, inpartu kala I fase
aktif, Janin presentasi kepala tunggal hidup.
S : Ibu semakin igin meneran
O: Keadaan umum : Baik
12 Oktobr
2016

17.15

Vital Sign:
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi
: 98 x / menit
Frek. Nafas
: 20 x / menit, teratur.
Suhu
: 36.50C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 4x/10/45
DJJ : 152 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang,
Genitalia interna:
VT :
Portio

: tidak teraba

Pembukaan
Selaput ketuban

: lengkap
: negatif

Terbawah

: kepala

Penurunan

: Hodge III-IV

Penunjuk

: UUK anterior

Sikap :
Ibu dipimpin meneran
Hemodinamik ibu dan janin Stabil
-

Observasi KU, TTV, DJJ dan His per 5 menit

Obs tanda-tanda IIU, kompresi tali pusat, fetal

distress

Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, tangan

memegang paha.

Siapkan peralatan (partus set, oksitosin, spuit,

perlengkapan jahit episiotomi, sarung tangan steril,
cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi)

Meletakan handuk bersih di perut ibu

Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian

bawah bokong ibu

Membuka tutup partus set dan memperhatikan

kembali kelengkapan alat dan bahan

Memakai perlengkapan pelindung diri, sarung

tangan DTT pada kedua tangan, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan pimpinan persalinan: ibu mengejan sesuai

datangnya his.

Kepala bayi ekspulsi 5-6 cm dari introitus vagina

dilakukan anastesi dengan lidokain lalu dilakukan
episiotomi mediolateral, kemudian dilakukan
perasat ritgen (tangan kanan dengan kain menahan
di perineum dan tangan kiri menekan kepala bayi di
pubis untuk mencegah defleksi).

Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan

jalan nafas dengan kasa, dengan tangan kiri
memastikan leher bayi tidak dililit tali pusat.
Kemudian tunggu terjadi putar paksi luar (eksternal
rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan

dilakukan saat his (beritahu ibu untuk mengejan
saat his) dengan posisi tangan kanan di atas kepala
dan tangan kiri di bawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke
bawah luar hingga bahu anterior tampak di bawah
arkus pubis kemudian dilakukan penarikan kearah
atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan
bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada

di posterior kepala bayi untuk mengendalikan
kelahiran bayi dan tangan kiri menelusuri tubuh
bayi (sanggah susur) dari arah anterior hingga kaki
lahir dan menangkap kedua kaki bayi dibagian
mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk dekat perut ibunya

sehingga kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya.

Melakukan penilaian apakah bayi menangis kuat/

bernapas tanpa kesulitan dan bergerak aktif.

Kemudian mengeringkan tubuh bayi mulai dari

muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk
basah dengan handuk/kain yang bersih. Biarkan
bayi di atas perut ibu.

Pastikan tidak ada janin kedua

Jepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat

bayi, melakukan urutan pada tali pusat ke arah
ibu, kemudian dengan klem kedua dijepit tali
pusat dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama.
Memegang tali pusat diantara 2 klem
menggunakan tangan kiri, kemudian memotong
tali pusat diantara 2 klem, melindungi kulit
bayi.

21.00

S: bayi belum lahir, ibu kelelahan dan mules berkurang

O: Keadaan umum :Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah
Frek. Nadi

: 110 / 80 mmHg
: 96 x / menit, isi dan

tegangan cukup.
Frek. Nafas
: 24 x / menit, teratur.
Suhu
: 36,50C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : DJJ : 140 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang
Genitalia interna:
VT : dilakukan
Portio

: tidak teraba

Arah sumbu

: posterior

Pembukaan

: lengkap

Selaput ketuban: Terbawah

: kepala

Penurunan

: hodge III-IV

Penunjuk

: UUK

Diagnosis :
G1P0A0H1 hamil 40-41 minggu, inpartu kala II
memanjang, Janin presentasi kepala tunggal hidup.
Sikap :
Konsultasi dengan dokter SpOG dengan hasil
21.30 WIB
12 Oktober
2016

dilakukan ekstrasi vakum oleh dokter SpOG

Telah lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki, BBL
3590 gram, PB 48 cm, APGAR skor 5/7
Diagnosis : P1A0H1 post partus dengan bantuan
ekstraksi vakum a.i kala II memanjang
Hemodinamik Ibu baik, anak dalam perawatan
Penatalaksanaan: lahirkan plasenta serta observasi
keadaan ibu.

Urutan persalinan
(Kala III)

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa

dia akan disuntik dibagian paha untuk mencegah
perdarahan.
Suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas
bagian distal lateral segera setelah anak lahir.
Kemudian berdiri disamping kanan ibu.
Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan
kearah ibu hingga jaraknya 15 cm kemudian
ditekan dengan jari dan jepit dengan klem. Lakukan
peregangan tali pusat.
Lakukan perasat Kustner untuk memastikan
lepasnya plasenta. Setelah ada tanda lepasnya
plasenta kemudian dengan tetap dilakukan
peregangan tali pusat dan tangan lainnya
mendorong uterus ke arah dorso-kranial secara hatihati. Jika tali pusat bertambah panjang pindahkan

klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva

dan lahirkan plasenta. Setelah plasenta tampak di
introitus vagina maka dengan kedua tangan
memegang plasenta dan lakukan putaran searah
arah jarum jam dengan lembut hingga lahir
seluruhnya.

Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit

dengan klem dan dilakukan penarikan secara
perlahan-lahan dan lembut.

Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan

pemeriksaan kelengkapan dari kotiledon dan
selaput plasenta.

Dilakukan masase uterus, kontraksi baik

Plasenta lahir kesan lengkap dalam waktu 15 menit,

21.25 WIB

perdarahan pervaginam 300 ml, kontraksi uterus (+),

perdarahan normal. TFU 2 jari bawah pusat, pada
eksplorasi jalan lahir didapatkan perineum ruptur grade
12 oktober 2016

II ~ episiotomy perineoraphy
Diagnosis : P1A0H1 post partus spontan, post
perineorafi
Penatalaksanaan: Observasi kala IV

Observasi 2 jam
Ja

Waktu Tekanan Nadi

darah

per

ke

(mmHg

meni

)
100/70
110/80
120/80
120/80
110/70

t
88
88
86
84
88

15.15
15.30
15.45
16.00
16.30

Suh

Tinggi fundus uteri

Kon

Kandung Perdarahan

traksi

kemih

uterus
36,2
36,2
36,4
36,4
36,3

2 jari dibawah pusat

2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

17.00

110/70

86

36,1

2 jari dibawah pusat

Baik

Tidak ada

17.15

110/70

86

36,2

2 jari dibawah pusat

Baik

300 cc

Tidak ada

VIII. LAPORAN PARTUS

Jam 22.25 WIB lahir bayi laki-laki dengan berat badan 3.590 gram dengan bantuan ekstrasi
vakum a.i kala II memanjang, terdapat rupture perineum grade II ~ episiotomy
perineoraphy
Diagnosis : P1A0H1 post partus dengan ekstrasi vakum a.i kala II memanjang, post
perineorafi + nifas hari ke 0

Mengetahui :
Konsulen RSUD Dumai

(dr. Mofrilindo Sp. OG)

Mahasiswa yang memeriksa

(Kelompok A)