FORMULIR PENDAFTARAN CLUB

NAMA CLUB
ALAMAT
CONTACT PERSON
EMAIL
FACEBOOK

:
:
:
:
:

KOTA DEBU TRAIL ADVENTURE (KODETA)

Jln. PADAYO, RT 02 RW XII, INDARUNG, PADANG
OSMON PUSKALA HP.081363083666
Kodetaindarung@gmail.com
Kota Debu Trail Adventure (KODETA)

PENGURUS INTI
NO
1
2
3
4

NAMA

JABATAN
KETUA
WAKIL KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA

ISMAIL ISKANDAR
ZULRIZAL
OSMON PUSKALA
PERMATA SARI

DATA ANGGOTA INTI

1

ABDUL HADI

ADRIAL

AHMAD DAHLAN

4
5

AHMAD TAUFIQ
BIMANTARA
AL RIFVAN

ANGGI SEPTIANDIKA

ARDISTAL

ARI JUNAIDI

ARIONO

1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5

ARYA FAHERO
DAMRA
DANI JANUARDI
DERRY KURNIAWAN
JAMAR
DITTO AFIIS
EDO VERNANDEZ

1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0

ERICK YULIANDRA
FAHRI YASER
ALVARIZI
GILANG KURNIA
WIJAYA
H. NOVRY A.S.
HALVIKA PADMA
HENGKY IRAWAN
ILHAM DANI
IRVANRIO
JECKY ERISA
JEFRI SUMARLY
JUPRIZAL
M. FADEL ALVAYET
MUHAMMAD AIDIL
NADIA MULIA PUTRI
NOVIAN

3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
4
1
4
2
4
3
4
4
4
5

RIO ARISTA
RIZKY AFRIANDI
RONI BAHAR
RONI NOVRIALDI
SHURES PRANAJAYA
SYAFRIZAL TOJOK
SYAIFUL AMRI
TOBER MEDI
YAYAT PRIYATNA
YOLANDA PUTRA
JASWANDI
YUSANTORO
ZINI BHALDI

Demikian data ini disampaikan dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu

syarat penerbitan Sertifikat Tanda Club Terdaftar dari Ikatan Trail
Adventure Sumatera Barat (ITA SUMBAR).

Padang,

(..)
KETUA ITA KORWIL PADANG

Juni 2016

(..)
KETUA ITA SUMBAR