SURAT IJIN ORANG TUA/WALI/SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Selaku Orang Tua dari

NAMA

Tempat Tanggal Lahir

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa secara sadar serta ikhlas memberikan ijin kepada anak kami
untuk bekerja di luar negeri.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan di angkat sumpah bila
diperlukan.
Demikian pernyataan ini supaya dapat dipergunakan untuk persyaratan bekerja.

........................,

Yang bersangkutan, Yang memberi Ijin,

( _________________
)
( ______________________
___ )
Mengetahui
Kepala Desa ....................

( _________________________ )

September 2015