Penyakit Tuberkulosis pada Anak

Etiologi: Mycobacterium tuberculosis, baksilus yg tahan asam (AFB: acid fast bacillus). Aerofilik, (suka
O2), maka kasus 2r sering di lobus paru-paru atas. Berkembang sangat pelan (spt jamur myco), maka sulit
dikembang lab & butuh waktu Rx lama. Mudah menimbulkan resistansi terhadap obat antibiotika, maka Rx
wajib memakai lebih dari satu antibiotika. Kasus dari Mycobacterium bovis (dari susu sapi mentah) jarang.
Epidemiologi: >95% kasus dari titik-titik pernafasan dari batuk, ludah, bersin. Titik-titik ini kalau besarnya
< 5 u, bisa berapung di udara dan tetap hidup selama beberapa jam. Jumlah AFB pada anak yang menderita
TBC, sedikit, & biasanya mereka tidak batuk beriak. Maka hampir semua kasus TBC anak ditular/transmisi
dari kasus dewasa. Faktor kemiskinan, perumahan/linkungan hidup yg padat/sesak & kurang berventilasi.
Mayoritas kasus anak berumur < 5 thn. Agak jarang terjadi pd anak sekolah. Lalu kasus pd remaja/pemuda

Faktor imun rendah mengundang infeksi TBC: Rx: steriod, Rx kanker, DM, Limfoma, Penyakit AIDS,
Penyakit Hodgkin, Malnutrisi, Payah ginjal kronis
Masa Inkubasi: 2 10 minggu (dari exposure sampai tes kulit menjadi positif, yaitu infeksi)
Resiko timbulnya penyakit (gejala-gejala) pd anak, paling tinggi dlm 2 tahun ssdh infeksi.
Masa Isolasi: Setelah pasien diRx dgn tepat slm 2 minggu, AFB tidak mampu membuat infeksi kpd org lain.
Anak yg tidak batuk & beriak sebenarnya tidak perlu diisolasi, termasuk kasus meningitis TBC.
Gambaran Klinis: (harus membedakan kedapatan infeksi dan penyakit, yaitu bergejala)
1. Tuberkulosis Primer: Mayoritas kasus infeksi anak tidak bergejala
Komplex primer (fokus Ghon) mungkin tidak tampak di X-foto thorax.
Nmn pd pasien dgn sedikit bergejala, X-foto thorax bisa berlainan sangat hebat.
Gejala, kalau ada, biasa mulai 1 6 bulan ssdh infeksi (bakteri kembang) mulai.
A. TBC Paru-paru:
1. Febris <39C ~1-2 mgg, menggigil (chills), batuk-batuk >2mgg, BB, anorexi, lesu, flu,< aktif
2. Batuk produktif sangat jarang pd TBC primer anak. Hemoptysis lbh jrng lagi pd kasus beratpun.
3. Pada X-foto Thorax (Kalau gejala/anemnesa positif, namun X-foto PA neg, pesan X-foto lateral!)
a. Limfadenopati pada hilum, mediastinum, leher
b. Infiltrat di segmen atau lobus, terkadang dgn konsolidasi (Gejala sering jarang atau ringan!)
c. Atelektasis
d. Efusi plura: > pd remaja, nyeri dada, nafas dangkal, febris akut, batuk +/e. Motif milier: spt badai salju
B.

TBC Extra-Thorax: Terjadi pd ~25% anak < umur 15thn yg tdk diRx pd awal infeksi TBC! (Redbook)
1. Kelenjar superfisial: bilateral, leher, spt karet, tidak nyeri tekan, cold abcess (bisul dingin)
2. Limfadenitis / Skrofula: kelenjar-kelenjar leher bergabung, tempel pd kulit, & mgkn keluar nanah
3. Tulang & Sendi: a. Spondilytis (40%) Kyphosis, terkadang skoliosis
b.. Pelvis-Femur (hip): jalan pincang, nyeri kakinya pendek (unilateral)
c. Tulang Mastoid
4. Mata: sering bilateral, konjuntivitis berat, adenitis preaurikular/ant.crvcl., ulser palpebra + AFB.
5. Abdomen: (AFB ditelan) jrng pd anak, nyeri prt, diare/sembelit, BB, ascites atau obstruksi usus.
6. Perikarditis: lemah, denyut jantung terdengar jauh, X-foto: jantung besar spt kresek penuh air
7. Ginjal & Saluran Kencing: jarang trjd pd anak, > pd remaja. Memulai dgn pyuria tanpa gejala.
Kemudian dysuria, urgency & frequency serta protienuria & hematuria
8. TBC Milier (dari invasi AFB ke dalam aliran darah/septisemia maka terbawa ke seluruh badan)
a. Biasanya terjadi 1 3 bln sesudah infeksi primer
b. Sx: Memulai dgn lemah & lesu, febris , takikardia, nyeri/pusing kepala
Kemudian makin toksik & sakit berat, nafas cepat, batuk, kurus, splenomegali sering
c. X-foto: banyak flek kecil (sebesar biji millet) di semua lobus paru-paru, spt badai salju

Penyakit Tuberkulosis pada Anak: halaman ke2.

9. Meningitis TBC: Jenis TBC pd SSP yg paling bahaya/fatal, lbh sering terjadi dp TBC milier. Dgn
Rxpun angkah morbiditas & mortalitas masih tinggi, kalau Rx dimulai ssdh psn < sadar.
Sering terjadi segera ssdh infeksi primer memulai. 40% PPD neg, ~50% X-foto normal.
a. Gejala awal: febris ringan/sedang, anorexi, pusing, muntah, iritibel, tak mau bermain.
b. Gejala syaraf: Nyeri kepala makin hebat, Lumpuh syaraf kranial, muntah > sering, apatis,
ngantuk (somnolent), kejang umum, kaku kuduk (hanya pd 1/3). Fontenel menonjol pd
bayi
c. Gejala terminal: Koma, konvulsi (Cf. catatan kuliah Meningitis pada Anak)
C. TBC pada Neonatus: Jarang terjadi secara bawaan namun bisa menular dari ibu yang terinfeksi
1. Gejala: jaundis, anemi, sianosis, gagal bertumbuh, splenomegali, thrombosit, pneumonia, mengik.
2. X-foto thorax: infiltrat kabur, adenopathi hilum, hyperekspansi krn obstruksi partial pd bronkus
2. TBC Paru-paru yang Sekunder/Reaktivasi: Mayoritas kasus ini remaja/pemuda. Spt kasus dewasa
A. Mulai dgn batuk kering kemudian keluar sputum mukus, lalu muko-purolen, lalu campur darah.
B. Gejala ringan: febris ringan, malaise, anoreksia, BB, keringat malam, makin lama makin berat
C. X-foto thorax: Awal bayangan biasanya di apex, makin luas sampai konsoladasi lobus-lobus.
Pneumothorax, Efusi pleura, Empyema, Kavidi dll
TES LABORAT:
1. Biakan AFB sulit & lama (>4mgg). Sulit mendapat sputum dari anak. Lukor Spinal, plura & sendi jrng +
Sumber yg paling berhasil (~60% saja): aspirasi gaster pd pagi hari sebelum anaknya duduk dr tidurnya.
2. Teknik baru untuk deteksi AFB spt BACTEC & PCR (polymerase chain reaction) kurang memuaskan.
3. Tes Faal Hepar pd penderita TBC yg tidak normal menunjukkan kemungkinan penyakit extra thoraks.
4. Analysis lukor spinalis, lukor plura & lukor kesendian: jumlah limfosit & protein , glukos
5. Tes Kulit (PPD atau Mantoux)
A. Teknik: 5 unit diinjeksi intradermal pd tangan permukaan volar membuat sebuah bidur atau
wheal dgn lebarnya 6 10 mm.
KALAU TIDAK DIPASANG DENGAN SEMPURNA, (Misalnya reagennya bocor dari spiet,
whealnya terlalu kecil atau diinjeksi terlalu dalam, subkutan), langsung PPD/Mantaux harus
dipasang lagi pada tangan yang lainnya!
B. Bacaan: Indurasi (edema kulit) diukur 48 72 jam kemudian. Maka harus diraba atau memakai
pulpoin untuk mengukur panjangnya dgn akurat. Erythemanya tidak penting & tidak diukur!
C. Tafsiran: 5 9 mm positif kalau

a. Kontak kasus menular

b. TBC diduga dari X-foto atau gejala
c. Lemah imun (Rx atau menderita AIDS)

10 14 mm positif kalau a. Anak < 4 thn, DM, malnutrisi, Gagal ginjal

b. Keadaan social miskin, resiko karena lingkungan
c. HIV positif, pemakai norbas, dipenjara/panti asuhan
15 mm atau lebih ditafsir positif walaupun tidak ada faktor resiko yang diketahui
D. Fals-Negatif: 10% semua psn dgn TBC biakan positif, bertes-kulit negatif. Penyebab yg diketahui:
Rx steriod atau imunosupresif lain spt anti-kanker, HIV+, Malnutrisi berat/merasmus,
Morbilli/vaksin rubeola, varicella, influenza slm 10h 6mgg, TBC berat (milier/SSP)
E. Fals-Positif: BCG jarang > 5mm pada anak berumur 5 thn, kalau BCG diberi pada masa neonatus.
Infeksi NTM (non-tuberculuosis mycobacteria) sangat jarang > 10mm.

Rxi Allergi pd reagen Mantoux biasanya mulai mengecil sblm 48 jam.

PENGOBATAN TBC:
Penyakit Tuberkulosis pada Anak: Halaman ke3
Nama Obat

Dosis/hari Dosis 2x/mgg Dosis Max

Isoniazid (INH) 10-15 mg/kg

20-40 mg/kg

Reaksi negatif

300/hari

Hepatitis (jarang ttp

Rx 2x/mgg:

kl dosis >10mg/h

600mg,<45kg

& diberi dgn RIF)

900mg,>45kg Allergi
Neuropati periferal

Catatan
Pyrodoxine ditambah kpd anak diabetes
malnutrisi, hamil, uremia & epilepsi
INH dpt menyebabkan kadar Rx
Phenyltoin menjadi toksik
Mudah melintasi BBB*
Bakteriosidal

Rifampin (RIF) 10-20 mg/kg

10-20 mg/kg

600 mg

Air kencing, mata dll

berwarna orenj

Pil KB mungkin kurang efektif

Melintasi BBB* bila berinflamsi

Hepatitis (Cf. INH)

Bakteriosidal

Mual/muntah

Mempercepat metabolisme Rx steriod

theophylin, antikonvulsant, estrogen

Streptomycin
(SM)

20mg/kg IM 20-40 mg/kg IM

5hr / mgg

(4 8 mgg)

1 gm

Ototoksik (vertigo)

(4 8 mgg) Nefrotoksik

Monitor pendengaran & ginjal,

Bakteriosidal
Melintasi BBB* hanya bila berinflamsi

Pyrazinamide 30 mg/kg

50 mg/kg

2 gm

(PZA)
Ethambutol
(EMB)

15 atau 25
mg/kg
(Cf.Catatan)

50mg/kg

2,5 gm

Hepatoksik (jarang)

Mudah melintasi BBB*, Bakteriosidal

Hyperuricemia (jrng)

Paling efektif pd 2 bulan Rx pertama

Neuriitis Mata

Dipakai kl ada resistansi trdp Rx lain

Buta warna-merah/hijau Bakteriosidal pd dosis 25 mg/kg

Allergi

Bakteriostatik pd dosis 15 mg/kg

Visi dikompromi

Butuh periksa visi/buta warna tiap bln

* BBB = Blood Brain Barrier

B. Regimen Pengobatan Infeksi TBC: Multi-Abx terapi wajib, krn monoterapi mengundang resistansi.
1. 6 bulan: standard untuk semua umur semua kasus yang non-extrathorax:
INH+RIF+PZA /hr x 2 bln lalu INH+RIF 2X/mgg x 4 bln (+ EMB atau SM bl ada resiko resistensi)
2. 12 bulan: untuk kasus TBC milier, meningitis, tulang/persendian:
INH+RIF+PZA /hr x 2 bln lalu INH+RIF 2X/mgg x 10 bln (+ EMB atau SM bl ada resiko resistensi)
3. Rx tidak diteruskan lebih lama terdasar X-foto, karena infiltrat & adenopati hilum terkadang masih
kelihatan pada X-foto sampai 1 3 tahun sesudah pasien sembuh!
4. Pd pasien meningitis yg sdh lewat krisis tekanan interkranial tinggi, nmn masih kurang sadar & spastis
ketika dipulangkan dari RS, perlu terus diRx. Tidak jarang pasien itu pulih secara pelan-pelan!
5. Hasil Rx paling baik dgn DOT (directly observed therapy= Petugas langsung melihat psn minum obat)
Munculnya baksil AFB yang resisten terhadap obat antibiotik berkurang dgn memakai sistem DOT.
DIAGNOSA BANDING:
1. Allergi/Asma: Batuk sering kambu, cenderung pd mlm, tak selalu mengik, sering ISPAKL leher, rinitis
2. Bronkiektasis: Batuk kronis, riak banyak, encer, berwarna kuning/hijau & bau. X-foto: segmen badai
3. Benda asing di paru-paru (aspirasi): Batuk & febris kambu, terkadang bau, X-foto: ateleksasis & infiltrat
4. Limfadinitis Akut: Paling sering. dr infeksi tenggorak ato lesi di kulit kepala.Juga dr infeksi virus umum.
5. Lukemia & limfoma: sering ada pembesaran KL lain (inguinal), Limpa teraba, hasil DL khas, tak sakit.
6. Kista Brankial: Terkadang merupai KL yg sudah pecah
7. Lain-lain: Penyakit cakaran kucing, mononukleosis (demam kelenjar), sarkoidosis, infeksi jamur.

Penyakit Tuberkulosis pada Anak: Halaman ke4

PENCEGAHAN INFEKSI TBC:

1. Diagnosa serta mengobati semua kasus aktif di lingkungan adalah metode yang paling efektif
untuk mencegah Penyakit TBC pada anak. Mengobati wanita hamil akan mencegah kasus congenital
dan kasus neonatus didapat (aquired).
2. Vaksin BCG (Vaksin hidup dari Bacillus Calmette-Gurin yang dilemahkan/attenuated.)
A. BCG pd bayi dpt mengurangi insidens infeksi yg berat 50%. Maka dari itu: Masih banyak kasus
TBC berat pada anak yang berbekas BCG! PPD masih menolong walau ada bekas BCG.
B. BCG tidak diberi secara rutin di AS, hanya bila ibunya berinfeksi & blm diRx praenatal. Di AS,
PPD diberi kpd anak pd waktu chek-up tahunan kalau ada resiko tinggi. Kalau tidak ada faktor resiko,
namun dia tinggal di daerah yg insidens TBC tinggi, Mantoux diberi 3 x: pd umur 1, 4-6 & 11-16 thn.
C. Komplikasi BCG: i. Bisul/abses di situs injeksi (keluar nanah/kasein)
1 2%
ii. Adenopathi di ketiak (terkadang sampai keluar nanah/kasein) cold abcess
Kalau tidak sembuh ssdh berberapa minggu, mungkin perlu Rx dgn INH+RIF.
D. Kontraindikasi (krn BCG ialah vaksin hidup): Reseptor yg menerima Rx steroid atau Rx kanker, dll.
3. Lampu ultraviolet dpt membasmi baksil AFB di udara kamar. Ventilasi ruangan yg bebas juga menolong.
4. Chemoprophylaxis (pencegahan penyakit karena PPD sudah positif. Cf. bagian Tes Laborat: 5. C.)
A. Bila PPD positif tanpa gejala atau tanda di X-foto: INH (10mg/kg/hr) x 9 bulan.
(Ada ujicoba dgn memberi INH 2x/mgg yg berhasil sama, namun regimen itu blm dpt disarankan)
B. Bila PPD positif tanpa gejala atau perubahan di X-foto boleh menambah RIF (15mg/kg) pd INHnya
(dgn monitor munculnya toksisiti obat) pada:
i. Anak di mana ada kecurigaan TBC resistant pd kontak/sumbernya
ii. Anak berumur < 4 thn
iii. Anak resiko tinggi kena kasus berat: Rx kortikosteriod, Rx kanker, DM, limfoma, AIDS,
malnutrisi, payah ginjal kronis
Sumber:

Tuberculosis: http://www.emedicine.com/ped/topic2321.htm
Pediatrics in Review Vol. 18, 1997, No. 2, hal. 50 58.
Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, 1996 hal. 1028 1043
2000 Redbook, Report of the Committee on Infectious Diseases, AAP, hal. 593 613
Ikhtisar Penyakit Anak, Edisi Keenam, Jilid Satu, hal. 121 127
Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Unair, Surabaya, Jilid Dua, hal. 524 565