YAYASAN AL-IKHSANIAH

RA AL-IKHSANIAH

Alamat: Ds. Air Kasai Kec. Air DikitKab. MukomukoKodePos 38365

FORMULIR PENDAFTARAN
KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

9.

Nama Peserta Didik

a. Lengkap
b. Panggilan
Jenis Kelamin
Kelahiran
a. Tempat
b. Tanggal
Agama
Kewarganegaraan
Jumlah Saudara
a. Kandung
b. Tiri
c. Angkat
Bahasa sehari-hari
Keadaan Jasmani
a. Berat badan
b. Tinggi badan
c. Golongan darah
d. Penyakit yang pernah diderita
Alamat

10. No. Tlp/HP

11. Bertempat tinggal pada
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah

: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: Laki-laki / Perempuan *)
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: WNI / WNA / Keturunan *)
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ................ Kg.
: ................ Cm.
: A / B / O / AB /
/ *)
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: Orang Tua / Wali / Menumpang / Asrama *)
: ..........................................................................................................

KETERANGAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIDK

1. Orang Tua Kandung
a. Nama
a) Ayah
: .........................................................................................................
T.Tgl Lahir : .
b) Ibu
: .........................................................................................................
T.Tgl Lahir : .
b. Pendidikan a) Ayah
: SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
b) Ibu
: SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
b. Pekerjaan a) Ayah
: .........................................................................................................
b) Ibu
: .........................................................................................................
2. Wali Calon Peserta Didik (Jika Ada)
a. Nama
: .........................................................................................................
b. Hubungan Keluarga
: .........................................................................................................
c. Pendidikan
: SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
d. Pekerjaan
: .........................................................................................................

FOTO
3x4

Formulir ini harap dilengkapi Foto dan Air Kasai, .........................................

Foto Kopi Akte Kelahiran atau
Orang Tua / Wali
Surat Kenal Lahir dari Desa/Kelurahan

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