Journal Reading

Rekomendasi WHO Untuk Terapi Pnemonia Pada Bayi dan Anak

OLEH
Nita Herawati (H1A007061)

PEMBIMBING : dr. SAK Indriyani, Sp.A, M.Kes

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN /

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI
NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2016

Rekomendasi WHO Untuk Terapi Pnemonia Pada Bayi dan Anak

Rekomendasi WHO pada tahun 2014 mengeluarkan manajemen pneumonia terbaru:

Rekomendasi 1
Dengan napas cepat tanpa retraksi dinding dada atau tanda bahaya umum
diterapi dengan amoksisilin oral dengan dosis minimal 40 mg/kgBB/dosis 2x sehari
(80 mg/kg/hari) selama 5 hari. Pada pasien yang memiliki resiko HIV rendah,
diberikan amoksisilin selama 3 hari.
Anak dengan pneumonia yang mengalami sesak dan mengalami kegagalan
terapi lini pertama dengan amoxicilin harus dipertimbangkan untuk merujuk pasien ke
fasilitas pelayanan kesehatan dan diberikan terapi lini kedua yang sesuai

Rekomendasi 2
Anak usia 2-59 bulan mengalami pneumonia dengan retraksi dada, di terapi
dengan amoksisilin oral dengan dosis minimal 40 mg/kgbb/dosis 2x sehari selama
lima hari

Rekomendasi 3
Anak usia 2 59 bulan dengan pneumonia berat diterapi dengan ampicillin
parenteral (atau penicillin ) dan gentamicin parenteral sebagai terapi lini pertama.
-

Ampicillin 50 mg/kgBB atau benzyl penicillin 50.000 units per kgBB

im/IV setiap 6 jam minimal diberikan 5 hari

Gentamicin 7.5 mg/kgBB/im/iv sekali sehari diberikan selama minimal
5 hari. Seftriaksone dipakai sebagai obat lini kedua pada anak dengan
pneumonia berat yang gagal dengan obat lini pertama.

Rekomendasi 4
Ampicillin (atau penicillin bila ampicillin tidak tersedia) ditambahkan
gentamisin atau seftriaksone direkomendasikan sebagai regimen antibiotik lini
pertama untuk bayi yang terinfeksi HIV dan anak yang terpapar HIV untuk anak
dibawah 5 tahun dengan pneumonia yang mengalami retraksi dada atau pneumonia
berat.

Untuk bayi yang terinfeksi dan terpapar HIV dan anak dengan pneumonia
yang mengalami retraksi dada atau pneumonia berat yang tidak berespon terhadap
terapi ampicillin atau penicillin ditambahkan gentamicin, seftriaksone tunggal
direkomendasikan sebagai terapi lini kedua.

Rekomendasi 5
Terapi empirik kotrimoksazol pada kecurigaan mengalami pneumocystis jirovecii
(sebelumnya disebut pneumocystis carinii) pneumonia (PCP) direkomendasikan
sebagai terapi tambahan untuk bayi yang terinfeksi dan terpapar HIV pada usia 2
bulan sampai 1 tahun dengan retraksi dinding dada atau pneumonia berat. Terapi
empirik kotrimoksazol unuk pneumocystis jriovecii pneumonia (PCP) tidak
direkomendasikan untuk anak usia diatas 1 tahun yang terinfeksi dan terpapar HIV
dengan retraksi dada atau pneumonia.

Recomendasi 1

Efektivitas dari berbagai antibiotik dalam community-acquired

childhood pneumonia: review sistemik

Kabra et al melakukan penelitian dengan medote rendom sampling dan

menggunakan kontrol (rcts) guna mengidentifikasi efektifitas obat terhadap terapi
pneumonia pada anak. Pada penelitian dibandingkan setidaknya dua antibiotik yang
diberikan baik dirumah sakit maupun antibiotik yang diberikan dirumah.
Hasil penelitian untuk terapi pneumonia menunjukkan bahwa kotrimoksazole
mememiliki efikasi lebih rendah dibandingkan dengan amoxilin (dengan rasio ratarata 1,33;95%) dan procaine penicilin ratio rata-rata 2,64;95%). Injeksi penisilin dan
gentamisin lebih efektif dibandingkan dengan injeksi kloramfenikol dosis tuggal. Co
amoxyclavulanic acid lebih efektif dibandingkan dengan amoxilin dosis tunggal.
Tidak ada perbedaan antara injeksi penicilin dan amoxcilin oral
Penulis menyimpulkan untuk tatalaksana pasien rawat jalan pada communityacquired, amoxilin lebih efektif dibandingkan dengan cotrimoxazole, selain itu pasien
yang mendapatkan perawatan di rumah sakit , penicilin ternyata lebih efektif
dibandingkan dengan cotrimoxazole dan kombinasi penicilin dan gentamisin lebih
baik dibandingkan dengan chloramphenicol. Pencilin injeksi dan amoxilin yang
diberikan oral rata-rata memiliki tingkat kegagalan dilihat secara klinis.
Dilakukan peninjauan ulang oleh sembilan klinisi dan para peneliti yang
memiliki pengalamn dilapangan dengan anak-anak yang mengalami infeksi paruparu. Hasil kajian bertujuan untuk mengetahui kesesuaian terhadap terapi lini pertama
dan kedua sebagai agen antimikroba untuk terapi empiris pada pneumonia yang
mengalami sesak. Selain itu juga dijadikan untuk mendefinisikan kegagalan terapi dan
kriteria melakukan rujukan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengobatan untuk
sesak napas pada infeksi paru harus menilai kembali perburukan gejala klinis.
1.1.2 Efektivitas pemberian antibiotik selama 3 hari sama dengan pemberian selama
5 hari pada penanganan pneumonia
Sistemik review oleh hulder at all menampilkan tiga penelitian random yang
mengevaluasi efikasi perbandingan pemberian singkat dibandingkat dengan
pemberian yang lama terapi untuk pneumonia anak pada usia 2-59 bulan. Dua dari
penelitian tersebut mengggunakan oral amoksisilin sementara yang lainnya
menggunakan kotrimoksazol oral selama 5 hari dan 3 hari. Didapatkan kesimpulan
tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan dari perbaikan klinis diantara
pemberian selama 5 dan 3 hari. Jadi tidak ada perbedaan yang signifikan juga
terhadap kegagalan terapi dan angka kekambuhan diantara 2 kelompok kontrol

tersebut. Jadi review tersebut merekomendasikan terapi jangka pendek untuk

pemberian antibiotik
Rekomendasi 2
Anak umur 2-59 bulan dengan dengan pneumonia disertai retraksi dinding
dada harus diterapi dengan amoksisilin oral 40 mg/kgBB/kali 2 kali sehari atau(80
mg/kgBB/hari) selama 5 hari.
Guidline WHO sebelumnya merekomendasikan antibiotik parenetral diberikan
selama minimal 5 hari tapi penelitian yang dilakukan oleh straus et al 1988
menemukan kegagalan terapi yang lebih besar pada pemberian kotrimoksasol
dibanding amoksisilin Pada anak dengan pneumonia disertai retraksi dada.
Kesimpulannya walaupun kotrimoksasol oral lebih efektif dalam menangani napas
cepat pada pneumonia namun kurang efektif dalam menangani retraksi dada.
Penelitian multi contry mengemukakan kefektifitas amoksisilin oral dalam menangani
pneumonia yang ditampilkan sebagai berikut :
1.2.1 Kefektifitasan amoksisilin oral dengan penisilin injeksi untuk terapi pneumonia
yang disertai retraksi dinding dada pada anak difasilitas kesehatan yang kurang
lengakap.
Penelitian multi senter oleh addo yobo at al yang membandingkan efikasi
amoksisilin oral dan penisilin injeksi. Penelitian dilakukan di sembilan sarana
kesehatan di negara berkembang pada anak usia 3 tahun berjumlah 1702 dan 59 orang
mengalami retraksi dinding dada. Penelitian ini membuktikan efektivitas amoksisilin
oral dibandingkan dengan pengobatan secara parenteral. Mengurangi morbiditas
resiko injeksi, biaya yang dibutuhkan sedikit untuk pembelian jarum suntik.
1.2.2 Amoxicilin oral

efektif untuk semua jenis pneumonia dalam pengaturan

kapasitas tinggi
Penelitian di inggris membandingkan pemberian amoxcilin oral dan intravena benzyl
penicilin pada terapi pneumonia berat. Hasil penelitian didapatkan tidak ada
perbedaan bermakna antara pemberian kedua jenis terapi tersebut.
1.2.3 Amoxicilin oral aman digunakan dirumah untuk pneumonia dengan retraksi
Penelitian yang dilakukan oleh Hazic at al di pakistan meneliti pemberian
ampicilin secara parenteral dirumah sakit dan pemberian amoxicilin di rumah. Anak
yang mengalami retraksi dada dilakukan rendom untuk dilakukan injeksi ampicilin
dua hari di rumah sakit dan dipantau selama tiga hari dengan amoxicilin oral.
Penelitian ini menemukan kesetraan antara kedua pemberian selama perawatan.

Penulis menyarankan pasien dengan kasus pneumonia tanpa komplikasi sebaiknya

dilakukan perawatan dirumah dalam waktu singkat.
1.2.4 Rentang keefektifan terapi amoksisilin oral di rumah
Hasil tes yang dilakukan dipastikan anak usia 3- 59 bulan yang mengalami
pneumonia dengan retraksi dada yang diberikan amoxicilin oral, kegagalan
pengobatan secara klinis tidak berbeda antar wilayah geografis.
1.2.5. Efektifitas amoxicilin dosis tinggi ( 80-90 mg/kg/hari) dengan dosis rendah (45
mg/kg/hari)
- A moxicilin is more effective when given in higher doses
The revised guidlines merekomendasikan amoxicilin 80 mg/kg/hari dalam
-

duadosis untuk tatalaksana pneumonia disertai retraksi dada

Amoxicilin can be given twice instead of thrice daily for children with fast
breathing and chest indrawing pneumonia
Pada penelitian menunjukkan bahwa pemberian amoxicilin 2 kali sehari dengan
dosis regimen efektif tiga atau empat kali sehari dengan dosis harian total
amoxicilin sama. Pemberian dua kali sehari memberi keuntungan bagi program
dan perawatan karena menghasilkan kepatuhan terapi.

Rekomendasi 3
Suatu review membandingkan beta-lactam dan gentamicin dan chloramphenicol untuk
pneumonia sangat parah menunjukkan bukti bahwa ampisilin / penisilin dan
gentamicin mengurangi tingkat kegagalan secara klinis.

1.3.1. Penicilin/gentamisin dibandingkan dengan kloramfenikol tinggi

Penelitian dilakukan di dataran tinggi papua nugini, Anak-anak diberikan
kloramphenicol 100 mg/kg/ hari dan ada juga yang diberikan penisilin
200mg/kg/hari ditambahkan dengan gentamicin 7,5 mg/kg/hari. Durasi
pengobatan yaitu 14 hari. Dari hasil penelitian didapatkan didapatkan kegagalan
terapi selama 5 hari. Dan hasil penelitian tidak menunjukkan hasil yang
signifikan terhadap terapi-terapi yang diberikan pada penelitian.
1.3.1. Penicilin/gentamisin dibandingkan dengan kloramfenikol rendah
Dilakukan penelitian dengan pemberian chloramfenikol 75 mg/kg/hari dan
ampicilin 200 mg/kg/hari dan gentamicin 75 mg/kg/hari.Durasi pengobatan
adalah 10 hari . hasil penelitian didapatkan tidak ada hasil yang signifikan.

1.3.3. Ceftriaxon sebagai terapi lini kedua

Tidak ada data tentang penggunaan ceftriaxone pada pneumonia dengan tanda
bahaya, WHO Guidelines Developmental Group recognized menjadikan
ceftriaxone sebagai terapi lini pertama pada pneumonia dengan tanda bahaya
secara umum, terutama untuk pelayanan rumah sakit.
Rekomendasi 4
Tidak ada penelitian yang signifikan untuk memeriksa efisiensi regimen
antibiotik namun pada satu uji analisi penelitian secaraacak dan terkendali
membandingkan pemberian amoxicilin oral dengan parenteral penisilin pada pasien
yang mengalami pneumonia dengan retraksi dinding dada. Didapatkan respon
dengan dua regimen tersebut dapat dibandingkan, namun kegagalan terapi secara
signifikan terjadi pada anak yang terinfeksi HIV dalam 14 hari.
Oleh karena itu , disarankan untuk anak pneumonia dengan retraksi dada yang
terinfeksi HIV atau terpapar masuk rumah sakit dan pasien dengan pneumonia berat.

Rekomendasi 5
Terapi empirik kotrimoksazol pada kecurigaan mengalami pneumocystis
jirovecii

(sebelumnya

disebut

pneumocystis

carinii)

pneumonia

(PCP)

direkomendasikan sebagai terapi tambahan untuk bayi yang terinfeksi dan terpapar
HIV pada usia 2 bulan sampai 1 tahun dengan retraksi dinding dada atau pneumonia
berat. Terapi empirik kotrimoksazol unuk pneumocystis jriovecii pneumonia (PCP)
tidak direkomendasikan untuk anak usia diatas 1 tahun yang terinfeksi dan terpapar
HIV dengan retraksi dada atau pneumonia.
Dari berbagai penelitian review yang dilakukan, WHO Guidline Development
Group Recognized menganjurkan pentingnya mengenali kelompok yang diduga PCP
pada bayi lebih muda dari 1 tahun dan merekomendasikan terapi empiris dengan
cotrimoksazole untuk semua anak dibawah satu tahun yang terinfeksi ataupun yang
terpapar HIV.

Tabel dosis pemberian amoksisilin untuk anak 2-59 bulan dengan pneumonia.

Perbedaan klasifikasi dan tatalaksana pneumonia pada anak sebelum dan

setelah revisi di fasilitas kesehatan.
Umur kurang 2 bulan
Tanda

Tarikan

dinding

dada

dalam yang kuat (TDDK

kuat) ATAU
Adanya nafas cepat 60

Tidak ada TDDK kuat DAN

Tidak
ada
nafas
cepat,
frekuensi nafas kurang dari
60x/menit

kali/menit atau lebih

Klasifikasi

PNEUMONIA BERAT

BATUK BUKAN PNEUMONIA

Tindakan

Rujuk segera ke rumah

sakit
Beri 1 dosis antibiotik
Obati demam jika ada
Obati wheezing jika ada
Anjurkan ibu untuk tetap
memberikan ASI

Menasehati

ibu

untuk

melakuka tindakan perawatan

di rumah/menjaga bayi tetap

hangat
Memberi ASI lebih sering
Membersihkan lubang hidung
jika menganggu pemeberian

ASI
Anjurkan ibu untuk kembali
kontrol jika:
- Pernafasan
-

menjadi

cepat atau susah

Kesulitan minum ASI
Sakit bertambah parah

Umur 2 bulan (< 5 tahun)

TANDA

Tarikan dinding

dada ke dalam

Tidak

ada

tarikan

dinding dada bawah

ke dalam
Ada nafas cepat
2 - <12 bulan:

Tidak ada tarikan

dinding dada bawah

ke dalam
Tidak ada

nafas

cepat

>50x/menit
12 bulan- <5 tahun:
>40x/menit

KLASIFIKAS

PNEUMONIA

BERAT

PNEUMONIA

bln

-<12

bln

<50x/menit
12

bln-<5

thn

<40x/menit
BATUK BUKAN
PNEUMONIA

TINDAKAN

Rujuk segera ke Menasehati

rumah sakit
Beri 1 dosis

antibiotik
Obati demam jika

ada
Obati

wheezing

jika ada

ibu

melakukan

untuk

tindakan

perawatan di rumah
Beri antibiotik selama 3
hari
Anjurkan

untuk

cepat

keadaan

bila
anak

memburuk
Obati demam, jika ada
Obati wheezing, jika ada

>3
segera

rujuk
Menasehati
untuk

ibu

batuk

minggu

ibu

melakukan

tindakan perawatan

kontrol 2 hari atau

lebih

Bila

di rumah
Obati demam, jika

ada
Obati

wheezing,

jika ada

PERIKSA DALAM 2 HARI YANG DIBERI ANTIBIOTIK

TANDA

MEMBURUK

TETAP SAMA

Tidak dapat minum

Ada TDDK
Ada tanda bahaya

MEMBAIK
Nafas melambat
Panas turun
Nafsu
makan
membaik

TINDAKAN

Rujuk segera ke Ganti antibiotik atau rujuk

Teruskan

antibiotik

rumah sakit

sampai 3 (tiga) hari

Daftar Pustaka

WHO. 2014. Revised WHO classifications and Treatment of Childhood Pneumonia at Health
Facilities.