Tutorial

DEMAM
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program
Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh:
LiaLarasWati
01.211.6433
Hana Mitayani
01.211.6403
Radian DwiDesianto
01.209.5989
RidwanTrisulistyo
01.204. 6145
Pembimbing :
dr. Sri PriyantiniSp.A.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

Catatan Medik Orientasi Masalah

A. IDENTITAS
1. NamaPenderita
a. Umur
b. JenisKelamin
c. Pendidikan
d. Alamat
e. No. RM

: An.R
: 5 tahun
:Laki-laki
: TK Besar
: JlKapas Tengah Genuk Semarang
: 1116522

2. Nama Ayah
a. Umur
b. Pendidikan
c. Agama
d. Pekerjaan
f. Alamat

: Tn. K
: 40tahun
: SMA
: Islam
: KaryawanSwasta
: JlKapas Tengah Genuk Semarang

3. NamaIbu
a. Umur
b. Pendidikan
c. Agama
d. Pekerjaan
g. Alamat

: Ny. S
: 36tahun
: SMA
: Islam
: IbuRumahTangga
: JlKapas Tengah Genuk Semarang

B. DATA DASAR
AlloanamnesisdenganIbupenderitadilakukanpadatanggal12Februaripukul

10.05

WIB

di

ruangBangsalAnakLantai III ITH dandidukungdengancatatanmedis.

1. KeluhanUtama
Panas
2. RiwayatPenyakitSekarang
SebelumMasukRumahSakit
1hariyang
laluanakpanastinggimendadakterusmenerustidakkunjungturun,turunbiladiberipenurunpa
naskemudianbeberapa

jam

naiklagi,

tidakkejang,

tidakmenggigil,tidaknyerisendi,tidakadaruam di kulit, dantidakadabintikmerah di kulit.

Menurutibupasienanaktidakbatukdanpilek.
muntahanberupamakanan.
Ibupasienmengatakanbahwanafsumakananakmenurun,

Pasienmuntahsekali,
minumjugasedikit.

BABdan BAK tidakadakeluhan, lancar. Pasientidakpergikeluarkotasekitar 6 bulanini.

Saat Di RumahSakit

Anakdatangdalamkeadaanpanasdanmuntah,kaki dantangantidakdingin, tidakbatukpilek.

Olehdokterjaga IGD disarankanuntukrawatinap
SetelahMasukRumahSakit
1 hari setelah dirawat di rumah sakit panas mulai turun, sudahtidakmuntah,sudah mau
makan

dan

minumsedikit

sedikit,

BAB

dan

BAK

tidakadakeluhan.Tidakbatukmaupunpilek
RiwayatPenyakitDahulu
Pasienpernahpanas,batukdanpileksebelumnyatapitidakpernahmondok
Penyakitanak yang pernahdiderita :
Faringitis : Disangkal
Enteritis
: Disangkal
Bronchitis :Disangkal
Disentri Basilar : Disangkal
Pneumonia
:Disangkal
Disentri Amoeba : Disangkal
Morbili : Disangkal
Thip.Abdominalis : Disangkal
Pertusis : Disangkal
Cacingan
: Disangkal
Varicella : Disangkal
Operasi
: Disangkal
Difteri
: Disangkal
Trauma
: Disangkal
Malaria : Disangkal
ReaksiObat/Alergi : Disangkal
Polio
: Disangkal
3. RiwayatPenyakitKeluarga
KakakpasienmenderitaDemamBerdarahdandirawatbersama.
4. RiwayatSosioEkonomi
Pasiendirumahtinggalbersamadenganibudankeduakakaknya.
pasienbekerjasebagaikaryawanswastadi

Ayah
Surabaya.

BiayaperawatanditanggungmenggunakanBPJS Non PBI

Kesanekonomi :Cukup
C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Anak Laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh
bidanpuskesmas, anak lahir langsung menangis, warnakulitkemerahan, berat badan lahir
3000 gram.
2. RiwayatMakan-Minum
Anak diberi ASI sampaiumur 2,6tahun, padausia 6 bulananakmendapat MPASI,
frekuensimakananak 2-3 kali dalamseharidanmeminumsusu.
Kesankualitas-kuantitasdiit :Baik
3. RiwayatImunisasiDasar
No
1.
2.

JenisImunisasi
BCG
Polio

Jumlah
1x
3x

Dasar
1 bulan
0, 2, 4 bulan

3.
4.
5.

Hepatitis B
DPT
Campak

4x
3x
1x

0,2,4,6 bulan
2, 4, 6 bulan
9 bulan

KesanImunisasi :Imunisasidasarlengkapsesuaiumur
4. RiwayatPertumbuhandanPerkembanganAnak
Mengangkatkepala : 3 bulan
Tengkurep
: 6 bulan
Duduk
: 7 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Merambat
: 12 bulan
Berjalan
: 13 bulan
Kesan :PertumbuhandanPerkembanganSesuaiUmur
5. Pemeriksaan Status Gizi (Z-Score)
Diketahui :

Umur8 bulan 13 hari

BB 7,5 kg

TB67 cm
WAZ

= BB/U

= (17-18,7) = -0,8 (Baik)

2,1

HAZ

= TB/U

= (124-109,9) = +3,07 (Normal)

4,6

WHZ

= BB/TB

= (17-23,9)
0,8

= -3,45(Sangat Kurus)

Kesan :GiziKurang, PerawakanJangkung.

6. RiwayatKeluargaBerencana Orang Tua
IbumemakaiIUD.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukanpadatanggal12 Februari 2016 Jam10.30 WIB
1. KeadaanUmum
Composmentis,tampaklemas
2. Tanda Vital
a. TekananDarah
: 100/70 mmHg
b. Nadi
: 90x/menit,
c. LajuPernapasan : 45x/menit
d. Suhu
: 36,7oC (Axila)
3. Status Internus

a. Kepala
: Mesocephale
b. Rambut
: Hitam, tidak mudah dicabut.
c. Kulit
: Tidak sianosis, Ptechie (+), Turgor baik
d. Mata
:Konjungtiva anemis (-/-)Sklera ikterik (-/-)
e. Hidung
: Epistaksis (-), Nafascupinghidung ( -/-)
f. Telinga
: Discharge ( -)
g. Mulut
: Gusi berdarah (-), Bibir kering (-),sariawan (-), Lidah kotor(-)
h. Leher
: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1 T1
j. Thorak
:
PULMO
:
Inspeksi
:
Simetris, jejas (-), retraksi (+)

Palpasi : Sterm fremitus dextrasamadengansinistra, nyeritekan (-)

Perkusi
: Sonor di seluruhlapanganpandang
Auskultasi
: SD Vesikuler, ST Wheezing (-), Ronki basah halus nyaring (+)

COR
:
Inspeksi
: Iktuskordistidaktampak
Perkusi
: sulit dinilai
Palpasi : Iktustakteraba, Thril (-)
Auskultasi
:
BunyiJantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising
: (-)
k. Abdomen
:
Inspeksi
: Cembung
Auskultasi
:Peristaltik (+) normal
Perkusi
: Hipertimpani
Palpasi
: NyeriTekan (+) pada region hipocondriakadextra
Hati, Limpa : Heparteraba 1 jaridibawah costa terakhir, lien tidakteraba
l. Alatkelamin
: Laki-laki
m. AnggotaGerak
: AtasBawah
Capilary refill :
< 2
< 2
Akraldingin :
-/-/ R. Fisiologis :
+/+
+/+
R. Patologis :
-/-/E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PemeriksaanDarahRutin
PemeriksaanDarahRutinTanggal 12 Februari 2016
Hemoglobin
: 13 g/dl
Hematokrit
: 39,3 %
Leukosit
: 16,10ribu
Trombosit
: 131ribu

PemeriksaanDarahRutinTanggal11 Februari 2016

Hemoglobin
: 11,7 g/dl
Hematokrit
: 35,6 %
Leukosit
: 7,70ribu
Trombosit
: 30ribu
PemeriksaanDarahRutinTanggal 10 Februari 2016
Hemoglobin
: 13 g/dl
Hematokrit
: 42,1 %
Leukosit
: 8,90ribu
Trombosit
: 30ribu
PemeriksaanDarahRutinTanggal 9 Februari 2016
Hemoglobin
: 15,9 g/dl
Hematokrit
: 49 %
Leukosit
: 12,36ribu
Trombosit
: 30ribu
PemeriksaanDarahRutinTanggal 8 Februari 2016
Hemoglobin
: 15,3 g/dl
Hematokrit
: 46,3 %
Leukosit
: 5,11ribu
Trombosit
: 73ribu
PemeriksaanDarahRutinTanggal 6 Februari 2016
Hemoglobin
: 12.5 g/dl
Hematokrit
: 39,5 %
Leukosit
: 6,98ribu
Trombosit
: 182ribu
PemeriksaanDarahRutinTanggal 5 Februari 2016
Hemoglobin
: 12,2 g/dl
Hematokrit
: 38,6 %
Leukosit
: 7,94ribu
Trombosit
: 225ribu
Golongandarah : O positif
IMUNOSEROLOGI
Widal
Salmonella Typhi O

positif 1/160

Sal. Paratyphi A O

positif 1/160

Sal. Paratyphi B O

Negatif

Sal. Paratyphi C O

Positif 1/160

Salmonella Typhi H

Positif 1/160

Sal. Paratyphi A H

Negatif

Sal. Paratyphi B H

Negatif

Sal. Paratyphi C H

Negatif

F. DAFTAR MASALAH
N

PROBLEM AKTIF

O
1
2

FebrisAkut
Bronkopneumonia

TGL

PROBLEM INAKTIF

TGL

Gizikurang

G. ASSESMENT
Diagnosis Kerja
1. Febrisakut (Kurangdari 7 hari)
1. Demam Dengue
:

Demamtinggimendadak,

polademamterusmenerus, Leukopenia,
2. DemamBerdarah Dengue
3. DemamCikungunya
a. Demam mendadak
b. Nyeri sendi
2. pneumonia
1. lobaris
2. lobularis (bronkopneumonia)
nafas cepat >40x
3. interstitial (bronkiolitis)
ISPA
Batuk bisa disertai atau tidak gangguan pernafasan < 14 hari
ISPA atas : rinitis akut, pharingitis akut, tonsilitis akut, laringitis akut
sesak, tonsilopharingitis akut
ISPA bawah : bronkopneumonia, pneumonia lobaris, bronkiolitis, bronkitis
Tanda sesak RR naik 1-5 tahun > sama dengan 40x/menit
retraksi
INITIAL PLAN
1. Assessment : Demam berdarah dengue grade III
Demam Dengue
cikungunya
Initial Plan :
Ip Dx S : O : pemeriksaan darah rutin serial, pemeriksaan Widal, X-foto Thoraks (RLD)

Ip Dx Tx:
Rehidrasi berdasarkan BB = 17 kg 5 ml/kgBB/jam (cairan kristaloid isotonik)
Ringer laktat, ringer asetat, Nacl fisiologis
RL= 85 ml/jam 20 tpm

Initial Plan Monitoring

TTV (nadi cepat frekuensi, isi dan tegangan cukup adekuat apa tidak, tekanan

darah turun atau tidak)

Pemeriksaan Hematokrit
Kateter urin (diuresis) tiap 5 jam

Initial Plan Edukasi

Banyak minum
Perawatan infus
Mencegah infeksi nosokomial
Ibu memantau minum obat
Jika ada keluhan anak harus disampaikan perawat
Tetesan infus diperhatikan (ibu)
Jendalan darah di infus harus diperhatikan
Kebersihan infus

INITIAL PLAN
2. Assesment : Bronkopneumonia
DD

Bronkiolitis
Bronkitis

Pneumonia Lobaris

Initial Plan
Ip Dx S :
O: X-foto Thoraks (AP) untuk skrining penyakit jantung bawaan, darah rutin
(leukosit untuk melihat suspek infeksi bakteri, hitung jenis.
Ip Dx. Tx :
Initial Plan Monitoring
Initial Plan Edukasi