BAB I

PENDAHULUAN
Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering
ditemukan pada pria yang memasuki usia lanjut. Istilah BPH atau benign prostatic
hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat
hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat1,2,3
Suatu penelitian menyebutkan bahwa prevalensi Benigna Prostat
Hiperplasia (BPH) yang bergejala pada pria berusia 4049 tahun mencapai hampir
15%. Angka ini meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga pada usia 5059
tahun prevalensinya mencapai hampir 5% dan pada usia 60 tahun mencapai angka
sekitar 43%. Angka kejadian BPH di Indonesia sebagai gambaran hospital
prevalensi di dua Rumah Sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras
selama 3 tahun (19941999) terdapat 1040 kasus.1
Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang
menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari
pembesaran kelenjar prostat yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher
buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO).
Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut
sebagai benign prostate obstruction (BPO)1,5. Obstruksi ini lama kelamaan dapat
menimbulkan perubahan struktur buli-buli maupun ginjal sehingga menyebabkan
komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah.
Adanya BPH ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih
dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai cara mulai
dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif (non operatif) sampai
tindakan yang paling berat yaitu pembedahan.1
Colok dubur atau digital rectal examina-tion (DRE) merupakan
pemeriksaan yang penting pada pasien BPH, disamping pemeriksaan fisik pada
regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari

pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat,

konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari
keganasan prostat5. Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur,
ternyata hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi.
Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar
33%.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

ANATOMI PROSTAT
Kelenjar prostat adalah salah satu organ

genitalia pria yang

terletak di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior.

Prostat berbentuk seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar
fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami
pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan
terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar
aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm
dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram.

Gambar 1. Traktus urianasius pria

Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus : 3

a

Lobus medius

Lobus lateralis (2 lobus)

Lobus anterior

Lobus posterior

Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona : 3

a

Zona Anterior atau Ventral .

Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma
fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.
b

Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar
prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal
karsinoma terbanyak.

Zona Sentralis.
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus
tengah meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten
terhadap inflamasi.

Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai
kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu
kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma
fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH).

Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar
abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Gambar 2. Zona Kelenjar Prostat

2.2.

FISIOLOGI PROSTAT

Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersamasama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari
cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak
asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai
fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret
prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar
prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan
perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80%
pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen
Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol. 3
2.3.

DEFINISI
Hiperplasia Prostat Benigna sebenarnya adalah suatu keadaan dimana
kelenjar periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak
jaringan prostat yang asli ke perifer. Selain itu, BPH merupakan pembesaran
kelenjar prostat yang bersifat jinak yang hanya timbul pada laki-laki yang
biasanya pada usia pertengahan atau lanjut. 4

Gambar 3. Benign Prostat Hyperplasia

2.4.

ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya
hiperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa

hiperplasia

prostat

erat

kaitannya

dengan

peningkatan

kadar

dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua) . Beberapa

hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak
adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan antara
estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4)
Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) Teori Stem sel.5
a

Teori Dihidrotestosteron (DHT)

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen
yang sangat penting pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat.
Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5-reduktase
dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk
berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHTRA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor
yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.
Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada
BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya
saja pada BPH, aktivitas enzim 5-reduktase dan jumlah reseptor
androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH
lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi
dibandingkan dengan prostat normal. 5

Ketidakseimbangan estrogen dan testosteron

Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun,
sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara
estrogen : testosterone relatif meningkat. Telah diketahui bahwa
estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel
kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat
terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor
androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat
(apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun
6

rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone

menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang
lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. 5
c

Interaksi stroma epitel

Cunha (1973)

membuktikan

bahwa

diferensiasi

dan

pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh

sel- sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah
sel- sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel- sel
stroma

mensintesis

suatu

growth

factor

yang

selanjutnya

mempengaruhi sel- sel stroma itu sendiri secara intrakin dan autokrin,
serta mempengaruhi sel- sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu
menyebabkan terjadinya proliferasi sel- sel epitel maupun stroma. 5
d

Berkurangnya kematian sel prostat (Apoptosis)

Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik
homeostatis

kelenjar

prostat.

Pada

jaringan

nomal,

terdapat

keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel.

Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan
jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga
mengakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen
berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah
dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar
e

prostat.1
Teori stem cell
Isaac dan Coffey mengajukan teori ini berdasarkan asumsi
bahwa pada kelenjar prostat, selain ada hubungannya dengan stroma
dan epitel, juga ada hubungan antara jenis-jenis sel epitel yang ada di
dalam jaringan prostat. Stem sel akan berkembang menjadi sel
aplifying, yang keduanya tidak tergantung pada androgen. Sel
aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara
mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan
berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.

2.5.

PATOFISIOLOGI
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional,
sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.
Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang
di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit
aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 reduktase.
Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam
sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang
memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 5
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra
prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan
peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, bulibuli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi
yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli- buli berupa
hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan
divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada buli- buli tersebut, oleh pasien
dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower
urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala
prostatimus. 5
Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian bulibuli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara
ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau
terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan
mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke
dalam gagal ginjal. 5

Hiperplasia prostat
Penyempitan lumen uretra posterior
Peningkatan tekanan intravesikel

2.6.

Buli-buli

Ginjal dan Ureter

Hipertrofi otot detrusor

Trabekulasi
Selula
Divertikel buli-buli

Refluks vesiko-ureter
Hidroureter
Hidronefrosis
Pionefrosis
Gagal ginjal

MANIFESTASI KLINIK
Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih,
baik saluran kemih atas dan bawah, maupun keluhan di luar saluran kemih.
1 Lower Urinary Tract Syndrome (LUTS)
Keluhan pada saluran kemih bagian bawah terdiri atas gejala storage,
voiding, dan pasca miksi. Gejala storage antara lain adalah urgensi,
frekuensi, nokturia dan disuria. Gejala voiding antara lain hesitansi dan
mengejan untuk memulai miksi karena adanya obstruksi intravena.
Setelah urin keluar, seringkali pancarannya menjadi lemah, tidak jauh,
dan kecil bahkan urin jatuh di dekat kaki pasien. Seringkali pasien juga
mengalami intermitensi. Gejala pasca miksi adalah perasaan tidak puas
setelah miksi. Pasien masih merasa ada sisa urin di dalam buli-buli
dengan masih keluar tetesan-tetesan urin (terminal dribbling). Jika pada
suatu saat buli-buli tidak mampu lagi mengosongkan isinya, terjadi
retensi urin yang terasa nyeri pada daerah suprapubik dan diikuti
dengan keinginan miksi yang sakit (urgensi). Lama-kelamaan buli-buli

isinya makin penuh sehingga keluar urin yang menetes tanpa disadari,
yaitu inkontinensia paradoksa4.
Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot bulibuli untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami
kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang
diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi
buli-buli ini didahului oleh faktor pencetus antara 4:
a. Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obatobatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)
b. Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas
seksual/ infeksi prostat)
c. Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi
otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-)
LUTS secara tradisional berhubungan dengan Bladder Outlet
Obstruction (BOO), yang seringkali disebabkan oleh benign prostatic
enlargement (BPE) akibat dari benign prostatic hyperplasia (BPH).
Beberapa studi menunjukkan bahwa ternyata LUTS seringkali tidak
berhubungan
menyebabkan

dengan
LUTS,

prostat.

Disfungsi

termasuk

di

buli-buli
dalamnya

juga

dapat

destrusor

overactivity/OAB, destrusor underactivity/underactive bladder, dan

abnormalitas fungsional dan struktural lainnya dari traktus urinarius.
Sebagai tambahan, ada banyak kasus non urologi yang berkontribusi
terhadap LUTS, khusunya nokturia.

10

Gambar 4. Penyebab LUTS

Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan

dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai
keberhasilan

pengobatan

BPH,

dibuatlah

suatu

skoring

yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya

skor International Prostate Skoring System (IPSS), International
Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-MLUTS), DAN
Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS). Skor IPSS terdiri dari 7
pertanyaan gejala (incomplete emptying, frequency, Intermittency,
urgency, weak stream, straining) dan 1 pertanyaan mengenai kualitas
hidup. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi
dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 035. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat.
11

Tabel 1. Skor Internasional Gejala Prostat

SKOR INTERNASIONAL GEJALA PROSTAT
International Prostate Symptom Score (I-PSS)
Untuk pertanyaan nomor 1-6, jawaban dapat diberikan skor sebagai berikut:
0 = tidak pernah
1 = kurang dari sekali dari 5 kali kejadian
2 = kurang dari separuh kejadian
3 = kurang lebih separuh dari kejadian
4 = lebih dari separuh dari kejadian
5 = hampir selalu
Dalam satu bulan terakhir ini, berapa seringkah Anda:
1. Merasakan masih terdapat sisa urin sehabis kencing?
2. Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu Anda
baru saja kencing?
3. Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan
hal ini dilakukan berkali-kali?
4. Tidak dapat menahan kenginan untuk kencing?
5. Merasakan pancaran urin yang lemah?
6. Harus mengejan dalam memulai kencing?
Untuk pertanyaan nomor 7, jawablah dengan skor dibawah ini:
0 = tidak pernah
1 = satu kali
2 = dua kali
3 = tiga kali
4 = empat kali
5 = lima kali
7. Dalam satu bulan terakhir ini, berapa kali Anda terbangun dari tidur
malam untuk kencing?
TOTAL SKOR (S)=
Pertanyaan nomor 8 adalah mengenai kualitas hidup sehubungan dengan
gejala diatas, jawablah dengan:
1 = sangat senang
2 = senang
3 = puas
4 = campuran antara puas dan tidak puas
5 = sangat tidak puas
6 = tidak bahagia
7 = buruk sekali
8. Dengan keluhan seperti ini, bagaimanakah Anda menikmati hidup ini?
Kesimpulan: S , L , Q , R , V
(S = skor I-PSS, L = kualitas hidup, Q = pancaran urin dalam ml/detik, R =
sisa urin, V = volume prostat)

12

Gejala pada Saluran Kemih Bagian Atas

Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi
antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), dan
demam (infeksi/ urosepsis4.

Gejala di luar saluran kemih

Keluhan pada penyakit hernia atau hemoroid sering mengikuti
penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering
mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan
tekanan intra abdominal4.

2.7.

PEMERIKSAAN FISIK
Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra
simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu
menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa.
1

Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )

Merupakan

pemeriksaan

yang

sangat

penting,

DRE

dapat

memberikangambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya

kelainan lain sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu saja meraba
prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :
Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal
Adakah asimetri
Adakah nodul pada prostat
Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih
dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan <60 gr.

13

Gambar 5. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal,
permukaan licin dan konsistensi kenyal.12 Pemeriksaan fisik apabila
sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang
ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai
sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat
teraba apabila sudah terjadi retensi total, buli-buli penuh (ditemukan
massa supra pubis) yang nyeri dan pekak pada perkusi. Daerah inguinal
harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia
eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab
yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa
navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis,
condiloma di daerah meatus1.

14

Derajat berat obstruksi

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah
sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur
urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula
diketahui dengan melakukan ultrasonografi kandung kemih setelah
miksi. Sisa urin lebih dari 100cc biasanya dianggap sebagai batas untuk
indikasi melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.Derajat berat
obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu
miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih ratarata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik.
Pada obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6 8 ml/detik,
sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.

2.8.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1

Pemeriksaan laboratorium 5,7,9:

a

Sedimen urin
Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau
inflamasi pada saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit,
leukosit, bakteri, protein atau glukosa.

15

Kultur urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus
menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba
yang diujikan

Faal ginjal
Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran
kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk
insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid
residu (PVR) yang tinggi.

Gula darah
Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang
dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli
neurogenik)

Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)

Jika curiga adanya keganasan prostat

Pemeriksaan Patologi Anatomi 9

BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan
stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot
hampir

murni,

meskipun

kebanyakan

menunjukkan

pola

fibroadenomyomatous hyperplasia

Gambar 6. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benigna Prostat

Hiperplasia

16

Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia:

a

Foto polos5
Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya
batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan bulibuli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi
urine

Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)5,7,10

Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe
dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di
prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar
prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah
yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar
USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai.
Jarum mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk
pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk
pasien yang dicurigai memiliki keganasan prostat.
Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk
pengukur volume prostat, caranya antara lain :

Metode step planimetry. Yang menghitung volume rata-rata

area horizontal diukur dari dasar sampai puncak.

Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi

(H/height) ,lebar (W/width)

dan panjang (L/length) dengan

rumus : (H x W x L)
c

Sistoskopi 7,11
Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui
pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah
solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi semua hilang.

17

Tabung, disebut sebuah cystoscope , berisi lensa dan sistem cahaya

yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan kandung
kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran
kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.

Gambar 7. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia

Ultrasonografi trans abdominal 10,11

Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan

pembesaran bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic
dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung
menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan
hyperplasia dengan zona perifer adalah surgical capsule.

USG

transabdominal

mampu

pula

mendeteksi

adanya

hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH

yang lama.

18

Gambar 8. Gambaran Sonografi Prostat Normal

Gambar 9. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia

e.Sistografi buli11

Gambar 10.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat

Hiperplasia

Pemeriksaan lain5,12 :

19

Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara

mengukur:

Residual urin :
Jumlah

sisa

urin

setelah

miksi,

dengan

cara

melakukan

kateterisasi/USG setelah miksi

Pancaran urin/flow rate :

Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi
berlangsung

(ml/detik)

atau

dengan

alat

uroflometri

yang

menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang

sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya
kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin. Postvoid residual mengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam
kandung kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL
umum menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai
dan pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan
sumbatan. Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes
dan sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.

Gambar 11. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH

Keterangan :

20

Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin
lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.
Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia
prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang
dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.
2.9.

PENATALAKSANAAN
Tidak

semua

pasien

hiperplasia

prostat

perlu

menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang

mengeluh

LUTS

ringan

dapat

sembuh

sendiri

tanpa

mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat

saja.

Namun

adapula

yang

membutuhkan

terapi

medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena

keluhannya semakin parah.
Tujuan

terapi

hyperplasia

prostat

adalah

(1)

memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas

hidup,

(3)

mengurangi

obstruksi

intravesika,

(4)

mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5)

mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6)
mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah
dengan

medikamentosa,

pembedahan

atau

tindakan

endourologi yang kurang invasif.

Observasi

Medikamento

Operasi

Invasive minimal

21

sa
Watchful
waiting

Penghambat
adrenergik
Penghambat
reduktese
Fisioterapi

Prostatektomi
terbuka
Endourologi

TUMT

TUBD

Stent uretra

TUNA

1 TURP
2 TUIP

Hormonal

3 TULP
Elektovaporas
i
Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna

Riwayat
Pemeriksaan fisik & DRE
Urinalisa
PSA (meningkat/tidak)

Indeks gejala
AUA
Gejala ringan
(AUA7)/
tdk ada

Gejala sedang
Tes diagnostic
Uroflow
Residu urin postvoid

Retensi urinaria+gejala yang

berhubungan dg BPH
Hematuria persistent
Batu buli
Infeksi saluran urinaria
berulang
Insufisiensi renal
Operasi

Pilihan terapi

22
Tes diagnostic
Terapi invasif
Pressure flow
Uretrosistoskopi
prostat Operasi
Terapi medis
Terapi minimalUSG
invasif

Terapi non-invasif
Watchful waiting

Bagan 2. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia14

Penatalaksanaan
Wactfull waiting

Nilai indeks gejala BPH

Gejala hilang/timbul

Efek samping
Risiko kecil , dapat terjadi retensi
urinaria

Penatalaksanaan medis
Alpha-blockers

Sedang 6-8

5 alpha-reductase inhibitors

Ringan 3-4

Terapi kombinasi
Terapi invasi minimal
Transuretral microwave heat

Sedang 6-7

Gaster/usus halus-11%
Hidung berair-11%
Sakit kepala-12%
Menggigil-15%
Masalah ereksi-8%
Kehilangan hasrat sex-5%
Berkurangnya semen-4%
kombinasi

TUNA

Sedang 9

Sedang-berat 9-11

Urgensi/frekuensi-28-74%
Infeksi-9%
Prosedur kedua dibutuhkan-1016%
Urgensi/frekuensi-31%
Infeksi-17%
Prosedur kedua dibutuhkan-23%

Operasi

23

TURP, laser & operasi

sejenis

Berat 14-20

Operasi terbuka

Berat

Retensi urinaria-1-21%
Urgensi&frekuensi-6-99%
Gangguan ereksi-3-13%
Inkontinensia 6%

Tabel 4. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna Prostat Hiperplasia 15

Watchful waiting 5
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH
dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak
mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat
terapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal
yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1)
jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan
malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang
mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan
obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4)
kurangi makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahan
kencing terlalu lama.
Secara periodik pasien diminta untuk datang control
dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik
(sebaiknya
dilakukan

memakai
pemeriksaan

skor

yang

baku),

laboratorium,

disamping

residu

urin,

itu
atau

uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada

sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.

b Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk :
(1)

mengurangi

resistansi

otot

polos

prostat

sebagai

24

komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan

obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa
blocker

dan

(2)

mengurangi

volume

prostat

sebagai

komponen static dengan cara menurunkan kadar hormone

testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat
5-reduktase.
1 Penghambat reseptor adrenergik . 5,
Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung
kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi
kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH.
Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan,
atau

ringan.

Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk

tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obatobatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau
doxazosin

(Cardura).

meningkatkan

pancaran

Obat-obatan
urin

dan

ini

akan

mengakibatkan

perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan tidak

berpengaruh pada ukuran prostat.

25

Gambar 12. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs)

2 Penghambat 5 reduktase
Obat

ini

pembentukan

bekerja

dengan

cara

dihidrotestosteron

menghambat
(DHT)

dari

testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase

di

dalam

sel

prostat.

Menurunnya

kadar

DHT

menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel

prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara
langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini
menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran
prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan.

26

Terapi Invasif Minimal

Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap
pembedahan
1

Microwave transurethral. Pada tahun 1996, FDA menyetujui

perangkat yang menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan
dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur
yang disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT),
perangkat mengirim gelombang mikro melalui kateter untuk
memanaskan bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111 derajat
Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran kemih
selama prosedur.
Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat
dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum
dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia.
Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi
mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi, tegang, dan
intermitensi.

Gambar 13. Microwave Transurethral

Transurethral jarum ablasi. Juga pada tahun 1996, FDA

menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA)
27

sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy

radiofrekuensi tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region
prostat yang membesar. Shields melindungi uretra dari kerusakan
akibat panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan
mengurangi gejala dengan efek samping yang lebih sedikit jika
dibandingkan dengan reseksi transurethral dari prostat (TURP).

Gambar 14. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal

Thermotherapy dengan air. Terapi ini menggunakan air panas

untuk menghancurkan jaringan kelebihan dalam prostat. Sebuah
kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra
sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah
komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan
memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan
panas di wilayah yang tepat prostat. Sekitar jaringan dalam uretra
dan kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui
urin

28

Gambar 15. Thermotherapy dengan Air

Bedah
1

Operasi transurethral. 5,11,13,16,17

Pada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah
memberikan anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan
memasukkan instrumen melalui uretra.
Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari prostat
(TURP) digunakan untuk 90 persen dari semua operasi prostat
dilakukan untuk BPH. Dengan TURP, alat yang disebut resectoscope
dimasukkan melalui penis. The resectoscope, yaitu panjang sekitar
12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi lampu, katup untuk
mengendalikan cairan irigasi, dan loop listrik yang memotong
jaringan dan segel pembuluh darah.
Cairan irigan yang dipakai adalah aquades . kerugian dari
aquades adalah sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk
melalui sirkulasi sistemik dan menyebabkan hipotermia relative atau
gejala intoksikasi air yang dikenal dengan sindrom TURP. Ditandai
dengan pasien yang mulai gelisah, somnolen dan tekanan darah
meningkat dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien
akan mengalami edema otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk

29

mengurangi risiko timbulnya sindroma TURP operator harus

membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam dan
baru memasang sistostomi terlebih dauhlu sebelum reseksi
diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik.
Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop
kawat resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu
bagian pada suatu waktu. Potongan-potongan jaringan dibawa oleh
cairan ke kandung kemih dan kemudian dibuang keluar pada akhir
operasi. Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk
operasi terbuka dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek.
Salah satu efek samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi
retrograde, atau ke belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir
mundur ke dalam kandung kemih selama klimaks bukannya keluar
uretra.

Selama operasi

Pasca bedah dini

Pasca bedah lanjut

Perdarahan

Perdarahan

Inkontinensi

Sindrom TURP

Infeksi lokal/sistemik

Dinsfungsi ereksi

Perforasi

Ejakulasi
retrograde
Striktur uretra

Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan

30

(a)

(c)

(b)

31

Gambar 16. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURP

Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP),

prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di
leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini
digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak tartalu besar, tanpa ada
pembesaran lobus medius dan pada pasen yang umurnya masih muda.

Open surgery. 5,12

32

Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral

tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi
eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering dilakukan ketika
kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada komplikasi, atau
ketika

kandung

kemih

telah

rusak

dan

perlu

diperbaiki.

Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan suprarubik

transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin). Penyulit
yang dapat terjadi adalah inkontinensia uirn (3%), impotensia (510%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli
(305%). Perbaikan gejala klinis 85-100%.
3

Operasi laser

5, 7,11

Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami

koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami vaporasi.
Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi sayangnya terapi
ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya
adalah : tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi
(kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan
disuri pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak
langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate
lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke
dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan
beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik.
Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan
penyusutan.

33

Gambar 17. Operasi Laser pada Prostat

Interstitial laser coagulation. Tidak seperti prosedur laser lain,

koagulasi laser interstisial tempat ujung probe serat optik
langsung ke jaringan prostat untuk menghancurkannya.

Gambar 18. Interstitial laser coagulation

Potoselectif vaporisasi prostat (PVP).

PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan
prostat. Cara sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai
roller ball yang spesifik dengan mesin diatermi yang cukup kuat,
sehingga mampu membuat vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini
cukup aman tidak menimbulkan perdarahan pada saat operasi.
Namun teknik ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak
terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang
lebih lama.

34

Gambar 19. Potoselectif vaporisasi prostat

Kontrol berkala 5

Watchfull waiting
Kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk
mengetahui apakah terdapat perbaikan klinis

Pengobatan penghambat 5-reduktase

Dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6

Pengobatan penghambat 5-adrenegik

Setelah 6 minggu untuk menilai respon terhadap terapi dengan
melakukan pemeriksaan IPSS uroflometri dan residu urin pasca
miksi

Terapi invasive minimal

Setelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap tahun. Selain dilakukan
penilaian skor miksi, juga diperiksa kultur urin

Pembedahan
Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui
kemungkinan penyulit.

35

BAB III
KESIMPULAN
Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna
pada populasi pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat
bertambah karena terjadi hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel
kelenjar (jaringan dalam kelenjar prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini
terdiri dari gejala obstruksidan gejala iritatif.
Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi
bedah konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk BPH berubahubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung
meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang
buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.

36