PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON

Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 897118 / 898413

BANYUWANGI
PEDOMAN/MANUAL MUTU PUSKESMAS KALIBARU KULON

I. Pendahuluan:
Manual ini disusun untuk menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu yang diterapkan di KALIBARU KULON (selanjutnya disebut dengan
Puskesmas) kepada seluruh staf.
Manual ini disusun berdasarkan sistem manajemen Akreditasi puskesmas.
Semua ketentuan yang tertuang dalam Manual ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan Puskesmas sehari-hari.
Penjelasan yang diberikan Manual ini mencakup mengenai: ruang lingkup
penerapan sistem manajemen mutu, proses-proses manajemen mutu berikut
dengan interaksi antara proses, dan referensi/rujukan ke berbagai dokumen
terkait. Referensi kepada dokumen terkait ditunjukan dengan kata yang diberi
garis bawah. (contoh apabila tertulis: Kebijakan mutumaka berarti terdapat
dokumen dengan nama Kebijakan Mutu sebagai referensi terkait)
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan
Puskesmas dapat menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan sehingga dapat menjamin kepuasan pelanggan. Yang dimaksud
dengan Produk adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas baik dalam
bentuk jasa maupun barang.
Manual ini disiapkan oleh Tim Pengembangan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Puskesmas telah menunjuk Wakil Manajemen untuk bertanggung jawab dan
menjamin Manual ini dapat dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh staf.
A. Latar belakang:
a. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Kalibaru Kulon berada di pinggir jalan raya yang
menghubungkan Banyuwangi dan Jember dan berada pada perbatasan
antara Banyuwangi dan Jember
Melayani masyarakat sekecamatan Kalibaru 62.266 orang.
Merupakan Puskesmas Rawat Inap 24 tempat tidur dengan UGD 16 jam,
mempunyai 2 Puskesmas Pembantu, 1 Ponkesdes, 2 Poskesdes, 82
Pos Yandu dan 2 unit ambulan
Dilaksanakan oleh 8 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 30 orang
perawat, 1 orang perawat gigi, 18 orang bidan, 2 orang laborat, 1 orang
gizi, 5 orang administrasi
1

b. VISI : mewujudkan masyarakat Kalibaru yang sehat secara mandiri .

c. MISI :
a. Sebagai pusat informasi kesehatan di kecamatan Kalibaru
b. Pemberdayaan masyarakat yang berwawasan kesehatan
c. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas
d. STRUKTUR ORGANISASI
Terlampir
e. MOTTO
Melayani dengan TEAM ( Terbaik, Empati, Amanah dan berMutu )
f. TATA NILAI
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat karyawan Puskesmas
berpedoman pada tata nilai PRIMA ( Profesional, Ramah, Inovatif, Malu,
Akuntabel )
Profesional : pelayanan oleh petugas yang berkompeten dan berpedoman
SOP
Ramah
: dalam memberikan pelayanan petugas melakukan 5S
( SENYUM, SALAM, SAPA, SOPAN, SANTUN)
Inovatif
: selalu menggali inovasi baru dalam pelaksanaan tugas
Malu
: menerapkan budaya malu
Malu melanggar kode etik dan perilaku pegawai
Malu karena datang terlambat dan pulang cepat
Malu karena berbuat Korusi, Kolusi dan Nepotisme
Malu karena tidak jujur
Malu tidak ikut apel
Malu sering tidak masuk kerja tanpa alasan
Malu sering keluar tanpa ijin pada jam kerja
Malu karena bekerja tidak sesuai dengan aturan
Malu karena tugas tidak terlaksana
Malu berpakaian seragam tidak sesuai
Akuntable
: dalam melaksanakan layanan selalu transparan dan dapat
dipertanggung jawabkan

2. Kebijakan mutu:
o Kebijakan Mutu puskesmas disusun bersama dan dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas,

Berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.

Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara

kontinyu dan berkesinambungan melalui monev 3 bulan, 6 bulan, 12
bulan.
2

Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.

Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.

o Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program, dan Pelaksana Kegiatan

Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
o Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi
masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan
Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Dilakukan pembahasan bersama masyarakat secara proaktif untuk
mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan
kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan, pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pimpinan
Puskesmas
dan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan Program/Upaya Puskesmas dan mengambil langkah
tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan
Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan dan masyarakat
Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang
memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan
perencanaan yang disusun
Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi
timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas
dengan masyarakat.
Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.

Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna

pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak
sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh
penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator
kinerja Puskesmas.
Semua Proses Pelayanan berpedoman :
Pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan tiap Program/Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Prosedur pelaksanaan program kegiatan Puskesmas sesuai kebutuhan
1. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
Pendaftaran dan Rekam Medik
Poli Umum
Poli Gigi
Poli Kesehatan Ibu dan Anak
Apotik
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan KB
Pelayanan Gizi
Poli Konseling ( Gizi, Kespro, Calon Pengantin, Kesling
Unit Gawat Darurat
Unit Rawat Inap
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Program Posyandu Lansia
2. Program Posyandu Balita
3. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
4. UKGS
5. Pusling
6. Bias
7. Kesling
8. PHN
9. Promkes
10. Surveilans

B. Ruang Lingkup:

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar puskesmas

dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, tinjauan manejemen, manejemen
sumber daya, penyelenggaraan Pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : Program Posyandu Lansia,Program
Posyandu Balita,Upaya Kesehatan Sekolah (UKS), UKGS, Pusling, Bias, Kesling,
PHN, Promkes, Surveilans, dan Pelayanan Klinis/Perorangan
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis/Perorangan memperhatikan
keselamatan sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen risiko
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan penyelenggaraan Pelayanan
Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
SK.Menkes Nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi
E. Istilah dan definisi :
1. Pelanggan: pihak yang menerima/ menggunakan produk
2. Kepuasan Pelanggan: Persepsi pelanggan tentang sejauh mana kebutuhan
pelanggan dapat dipenuhi
3. Pasien: seseorang yang membutuhkan atau menerima pelayanan medis
4. Tindakan Koreksi: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari suatu
ketidaksesuaian yang sudah terjadi
5. Tindakan preventif: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari
suatu ketidaksesuaian yang mungkin terjadi
6. Manual mutu: Dokumen yang menjelaskan sistem manajemen mutu dari suatu
organisasi.
7. Dokumen: Seperangkat informasi dan media pendukungnya yang bertujuan
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan Sistem
Manajemen Mutu.
8. Rekaman: suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu telah dicapai atau
suatu bukti bahwa kegiatan telah dilaksanakan.
9. Efektivitas: seberapa besar tingkat output yang dicapai dengan output yang
diharapkan.
10. Efisiensi: Hubungan antara hasil yang dicapai dengan sumber daya yang
digunakan.
11. Proses: seperangkat kegiatan yang saling berhubungan yang merubah input
menjadi output.
12. Sasaran mutu: sesuatu yang ingin dicapai yang berhubungan dengan mutu.

13. Perencanaan mutu: aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
14. Kebijakan mutu: maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh Top Manajemen.
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas Kalibaru Kulon menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap prosesproses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
UKM maupun pelayananan klinis/UKP, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan,
Dokumen level 2 : pedoman/manual,
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional, dan
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan, akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di puskesmas:
1. proses penyusunan dokumen,
2. pengesahan,
3. penomoran,
4. pemberlakukan,
5. distribusi,
6. penyimpanan,
7. pencarian kembali,
8. proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa
c. Pengendalian rekam implementasi
Semua catatan/arsip yang memberikan bukti bahwa sistem manajemen mutu telah
dilaksanakan, dikelola dengan baik agar aman, teridentifikasi dengan jelas dan
mudah ditemukan bila diperlukan.
Cara pengendalian rekam implementasi diatur dalam Prosedur Pengendalian
rekam implementasi yang secara garis besar mengatur hal-hal sebagai berikut:
1) Cara memberi identifikasi rekam implementasi
2) Cara menyimpan rekam implementasi
3) Cara melindungi rekam implementasi
4) Cara pengambilan rekam implementasi
6

5) Cara menentukan masa rekam implementasi

6) Cara memusnahkan rekam implementasi
BI. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya
puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, wewenang
1. Kepala Puskesmas,
Tanggung Jawab dan Wewnang Kepala Puskesmas
1. Kepala Puskesmas melakukan sosialisasi kepada para staf tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan regulasi melalui
berbagai kesempatan seperti rapat, surat edaran, pidato pembukaan
acara dan sebagainya.
2. Kepala Puskesmas menerbitkan Kebijakan mutu
7

3. Kepala Puskesmas menetapkan Sasaran mutu

4. Kepala Puskesmas memastikan adanya kegiatan untuk menilai
efektifitas sistem manajemen mutu melalui pelaksanaan Prosedur
Tinjauan manajemen
5. Kepala Puskesmas memastikan sumberdaya untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu tersedia
6. Kepala Puskesmas harus mengetahui persyaratan yang diminta oleh
pelanggan. Untuk mengetahui persyaratan pelanggan maka
Puskesmas akan menjalankan Prosedur Identifikasi Persyaratan
Pelanggan
7. Kepala Puskesmas memastikan bahwa persyaratan tersebut telah
terpenuhi untuk mencapai kepuasan pelanggan.
8. Kepala Puskesmas menyusun Kebijakan Mutu sesuai dengan tujuan
Puskesmas, mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan berkelanjutan serta menyediakan kerangka kerja untuk
menetapkan dan meninjau sasaran mutu.
9. Kepala Puskesmas memastikan bahwa Kebijakan
Mutu
dikomunikasikan dan dipahami oleh setiap staf.
10. Kepala Puskesmas akan meninjau Kebijakan Mutu secara berkala
minimal setiap tahun agar tetap sesuai Kepala Puskesmas
menetapkan Sasaran Mutu (termasuk persyaratan produk) sesuai
pada fungsi dan tingkatan yang relevan, dapat diukur dan konsisten
dengan Kebijakan Mutu.
11. Kepala Puskesmas menetapkan Rencana Pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu termasuk Rencana Pencapaian Sasaran Mutu.
12. Kepala Puskesmas memastikan integritas pelaksanaan sistem
manajemen mutu tetap terjaga meski sedang melakukan
perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu. Kepala
Puskesmas menetapkan dan mengkomunikasikan Uraian Tugas dan
Wewenang seluruh staf terkait dengan sistem manajemen mutu
13. Kepala Puskesmas menetapkan Wakil Manajemen melalui Surat
Keputusan Pengangkatan Wakil Manajemen yang memiliki tanggung
jawab dan wewenang sebagai berikut:
i. Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diterapkan dan
dipelihara.
ii. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kinerja Sistem
Manajemen Mutu dan perbaikan yang ada.
iii. Membangkitkan kesadaran akan persyaratan pelanggan di
seluruh bagian/unit
14. Kepala Puskesmas menetapkan Prosedur Komunikasi Internal dan
memastikan telah terjadi komunikasi untuk membahas efektivitas
Sistem Manajemen Mutu.
2. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
Tanggung Jawab dan Wewenang Penanggung Jawab Manajemen Mutu
1) Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.

2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kinerja Sistem Manajemen

Mutu dan perbaikan yang ada.
3) Membangkitkan kesadaran akan persyaratan pelanggan di seluruh
bagian/unit
4) Mengkoordinasi dan memonitoring pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja di Puskesmas Kalibaru Kulon
5) Membudayakan
kegiatan
perbaikan
mutu
dan
kinerja
secara
berkesinambungan sehingga akan menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja di puskesmas Kalibaru Kulon
6) Menjaga dan meningkatkan manajemen mutu secara konsisten dan
sistimatis
7) Melaksanakan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan penjamin mutu
8) Fokus pada sasaran / pasien
9) Mempunyai kebijakan mutu
10)Mempunyai sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja
11) Bertanggung jawab dalam menyusun pedoman ( manual ) mutu dan kinerja
bersama dengan kepala puskesmas
12)Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program dan kegiatan
puskesmas
13)Memastikan sistem Manajemen Mutu, ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
14)Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pasien selama diberikan pelayanan
3. Penanggung jawab UKM dan UKP
1) Membudayakan
kegiatan
perbaikan
mutu
dan
kinerja
secara
berkesinambungan sehingga akan menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja di puskesmas Kalibaru Kulon
2) Menjaga dan meningkatkan manajemen mutu secara konsisten dan sistimatis
3) Melaksanakan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan penjamin mutu
4) Fokus pada sasaran / pasien
5) Mempunyai sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja
4. Tanggung jawab seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
1) Melaksanakan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan penjamin mutu
2) Fokus pada sasaran / pasien
3) Mempunyai sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
9

Untuk melaksanakan program kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien,

pimpinan
Puskesmas
perlu
melakukan
komunikasi
internal
dengan
Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan.
Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang
diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan
media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, wa, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum:
Disusun bersama rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan di lakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
C. Luaran tinjauan:
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan
a) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak
yang
berkepentingan
b) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
c) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
10

Penyediaan sumber daya meliputi: bangunan, prasarana, peralatan medis non

medis, tenaga medis, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan, baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis
Sumber daya yang ada harus memenuhi persyaratan, terpelihara dan berfungsi
dengan baik, sesuai peraturan perundangan yang berlaku
B. Manajemen sumber daya manusia
Umum
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM
yang kompeten baik pengelola, Penanggungjawab upaya maupun pelaksana
kegiatan.
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan
peraturan perundangan meliputi tenaga medis, tenaga kesehatan lain dan tenaga
non kesehatan yang memenuhi persyaratan kompetensi
Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung
jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain, dikaji ulang secara periodik dan kalau perlu dilakukan
perubahan.
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan
Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau
beban kerja.
Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a)
Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada
karyawan.
c)
Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan
yang sesuai dengan
permasalahan
d)
Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
a) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai
pentingnya peranan setiap karyawan dalam
pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu
demi kepuasan pelanggan
f)
Menugaskan Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat
informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja
karyawan.
DOKUMEN TERKAIT
1. Persyaratan kompetensi
2. Hasil analisis kompetensi tiap karyawan
11

3.
4.
5.
6.
7.

Prosedur Penilaian Kinerja

Prosedur Pelatihan
Prosedur Pengendalian Rekaman
Uraian Tugas Karyawan
Data Karyawan

C. Infrastruktur
1. Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan produk, terdiri
dari:
a. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel, komputer)
b. Peralatan yang dipakai dalam proses Produk (misal: tensimeter,
timbangan)
c. Sarana pedukung (misal: mobil ambulance, pesawat telefon)
2. Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar infrastruktur yang dibutuhkan di
setiap unit
3. Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian Barang
4. Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan
D. Lingkungan kerja
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas
dan karyawan.
Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak
berdampak negatif terhadap lingkungan.Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan
dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik,
lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Puskesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan produk, antara lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih,hijau dan aman dari limbah
infeksius
2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5S sesuai
Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R(Ringkas Rapih Resik
Rawat Rajin)
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan program UKM
Disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman
program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat. Rencana
kegiatan program UKM terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun
dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas. Perencanaan program UKM
dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui
12

2.

3.
4.

tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) untuk tahun berjalan
Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program UKM
Penanggungjawab Program UKM memastikan pelaksanaan kegiatan program
secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
program, kebutuhan dan harapan masyarakat
Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi
sasaran program.Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan
jadual pelaksanaan program.
Sasaran Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada
saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu.
Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan rencana.
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan program.
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Pengukuran kinerja
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program UKM dalam
mencapai tujuan program UKM dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.
Kinerja program UKM dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai
bahan untuk perbaikan.
Proses yang berhubungan dengan sasaran
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab program dengan
mengacu pada pedoman program dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran program,
membuat ketetapan untuk:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
Pembelian
Setiap pembelian barang harus mengikuti prosedur pembelian barang
Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Kalibaru Kulon menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
1. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
13

3. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses

pelayanan.
4. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
1. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari prosesproses.
2. Persetujuan peralatan dan kualifikasi karyawan.
3. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4. Kebutuhan untuk catatan-catatan
5. Validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
d. Hak dan kewajiban sasaran
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan.Pengelola
dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan Program Kegiatan. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang
terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan
Puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang
milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau
digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
2. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
3. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
1. Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal dan
penyerahan (seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada petugas
kesehatan/sarana kesehatan lainnya.
2. Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan,
penyimpanan dan perlindungan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum

14

Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program UKM menetapkan

jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan
serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan
program.
Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif
oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program untuk
mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan
sasaran program.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan
menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan
program
b. Pemantauan dan pengukuran:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman dan SOP untuk,
1. Mengukur Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
6. Analisis data
7. Peningkatan berkelanjutan
8. Tindakan korektif
9. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam
bentuk diagnosis.Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan.Outcome klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan
antar profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang
berlaku.
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
15

Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi

dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu
Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
Kepala Puskesmas menetapkan,
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
Setiap pelayanan harus dicatat atau didokumentasikan sesuai ketentuan
yang ada sehingga bisa dilakukan telusur
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak dan kewajiban pasien ditetapkan oleh Puskesmas dan diinformasikan
kepada pasien melalui baner, leaflet
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
Pemeliharaan barang milik pelanggan diatur dengan SK Kepala Puskesmas
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan
1) Umum
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan
penilaian.Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi
dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
16

VII.

meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara

kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
2) Pemantauan dan pengukuran:
Kepala Puskesmas membuat kebijakan, pedoman dan SOP yang harus
diikuti mengenai,
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
e. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
f. Analisis data
g. Peningkatan berkelanjutan
h. Tindakan korektif
i. Tindakan preventif
Penutup
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan
Ditetapkan di
PadaTanggal

:
:

Kepala UPTD PuskesmasKalibaruKulon

KecamatanKalibaru

Hj.YATIANININGSIH. S.Kep.Ns.M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005

17

..