Formulir BOS-07A

KOP SURAT

Dibuat oleh Kepala Madrasah

Dikirim ke PPK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:.

Jabatan

: Kepala Madrasah..

Alamat

:.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasioanl Sekolah. Apabila dikemudian hari, atas pengunaan dana
Bantuan Operasional Sekolah tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait pengunaan dana Bantuan Operasional Sekolah disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Praya,08 Maret 2016
Kepala Madrasah
Tangan tangan, stempel
Materai 6000

Formulir BOS-07B
Dibuat oleh Kepala Madrasah
1

Dikirim ke PPK

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nama Madrasah Penerima

:.

Alamat Madrasah

:.

Nama Bantuan

: Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2016

Yang bertandan tangan di bawah ini Kepala Madrasah penerima Bantuan Operasional Sekolah Tahun
2016 menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Praya,08 Maret 2016
Kepala Madrasah
Tangan tangan, stempel
Materai 6000

..

Formulir BOS-08
Dibuat oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK
2

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:.

Jabatan

: Kepala Madrasah..

Alamat

:.

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penetapan Madrasah Swasta
Penerima Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2016 No.MI 16/2016 MTs 17/2016 MA 18/2016 (pilih
salah satu sesuai jenjang) Tanggal 01 Maret 2016, dan Surat Perjanjian Kerja Sama antara PPK
dengan Kepala Madrasah No.Kd.19.02/4-c/PP.00/976/2016 dan.. No Madrasah
..................tanggal 07 Maret 2016., bahwa dana BOS yang kami terima pada tahap/triwulan
Pertama adalah sebesar Rp ..........(dengan huruf). Maka dengan ini kami nyatakan dengan
sesungguhnya bahwa penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah kami terima telah
selesai kami laksanakan, sesuai dengan Petunjuk Teknis BOS tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Praya,08 Maret 2016
Kepala Madrasah
Tangan tangan, stempel
Materai 6000

..

Formulir BOS-09
Dibuat oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK

SURAT PERNYATAAN PERNYIMPANAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

: Kepala Madrasah
KUITANSI /BUKTI PENERIMAAN
:
Nomor:01/PPK/03/2016

Alamat

Berdasarkan kuitansi bukti penerimaan No: 01/PPK/03/2016 tanggal 01 Maret 2016 Yang disahkan
oleh PPK, dengan ini kami nyatakan bahwa dokumen penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
Sudah
terima
Kuasa Pengguna
Anggaran/Pejabat
Pembuat
Komitmen
tahun
2016
dalamdari
bentuk: bukti-bukti
pengeluaran,
SK Kepala Madrasah
dan dokumen
lainnya, telah
kami simpan di madrasahSatker
sebagaiKantor
bahan laporan
pertanggungjawaban
dapatTengah
diperiksa(04)
oleh
Kementerian
Agama Kab.untuk
Lombok
auditor fungsional umum. Ditjen Pendidikan Islam
Jumlah uang
: Rp............................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Terbilang
:...................................................(dengan Hurup)
Untuk Pembayaran:

Praya,08
Maret 2016 Sekolah triwulan I
Penggunaan Dana Bantuan
Operasional
Tahun 2016 Berdasarkan
PPK Tentang Penetapan
KepalaSK
Madrasah
Penerimaan Dana BOS MI 19/2016,MTs 20/2016 dan MA
21/2016 Tanggal 01 Maret 2016
Tangan tangan, stempel
Materai 6000

..
Praya,07 Maret 2016
Kepala
Madrasah.....................................
Tanda tangan stempel
Materai 6000

( Nama jelas........................................)

Setuju di bebankan pada mata anggaran berkenaan

An.Kuasa Pengguna Anggaran TRIWULAN I (PERTAMA)
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs.H.LALU ASYARI
NIP. 196412312000031015

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)

TAHUN PELAJARAN .
FORMAT BOS K-2
5

Di isi oleh madrasah

Dikirim ke PPK
Nama Madrasah
Desa/Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No Urut

:
:
:
:

No.Kode

Uraian

Jumlah
Dalam (Rp)
4

Tahap
III

II
5

IV
7

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah

Menyetujui
Kepala Madrasah

NIP

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)

Triwulan .
Nama Madrasah

:
6

Desa/Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:

No Urut

No.Kode

Uraian

Jumlah
Dalam (Rp)
4

Triwulan
..

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah

Menyetujui
Kepala Madrasah

NIP