ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK DENGAN APPENDIKSITIS PADA SDR.

D
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KOTA YOGYAKARTA
YOGYAKARTA

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2013

Sumber : Pasien, Keluarga, Perawat Dan Rekam Medik
A. DATA UMUM KLIEN
Nama Klien : Sdr. D
No. RM : 611685
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat : Kwaron, Ngestiharj, Kasihan, Bantul
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Agama :ISLAM
Tanggal masuk : Agustus 2013
Bangsal : Bougenvile
Diagnosa Medis :Appendiksitis
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS :
Pasien masuk dengan mengeluhkan nyeri perut bagian kanan bawah.
2. Keluhan utama saat ini :
Pasien mengatakan perut kanan bawahterasa nyeri, mual, muntah.
3. Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien mengatakan tidak pernah sakit parah. Baru kali ini sakit parah sampai opname.
Biasanya pasien cuma sakit seperti batuk dan pilek saja.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Sebelumnya anggota keluarga tidak ada yang mengalami masalah kesehatan yang sama
dengan pasien dan keluraga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
Penyakit keturunan : tidak ada.
DM
Asma
Hipertensi
Jantung
5. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan pembedahan sebelumnya
6. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Pasien tidak mempunyai alergi makanan dan minuman dan obat.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan

Pupil kanan dan kiri isokor, reflek cahaya positive, Pasien

dapat melihat dengan jelas, pasien tidak menggunakan alat
bantu lihat (kaca mata).

Pendengaran

Pasienmampu mendengarkan dengan jelas, telinga kanan

dan kiri tidak menggunkan alat bantu dengar.

Pengecapan/Penciuman

Pasien masih dapat merasakan rasa asin, manis, pedas atau

pahit dan pasien masih mampu mencium bau-bauan seperti
bau minyak kayu putih dll.

Peraba

Kulit pasien sensitive terhadap sentuhan dan pasien masih

bisa merasakan rasa panas dan dingin.

2. Sistem Pernafasan

Respirasi : 20x/menit.
Kualitas : Reguler
Penggunaan O2 : tidak menggunakan O2.
Pemeriksaan Thorax :
Inspeksi

Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas, pengembangan dada
sama

Palpasi

Tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi

Perkusi

Terdengar sonor

Auskultasi

Terdengar vesikuler

3. Sistem Kardiovaskular
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37,0 oC
Nadi : 80x/menit., reguler
CRT : 2 detik.
Pemeriksaan Kardiovaskuler:
Inspeksi

Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas

Palpasi

Iktus cordis tidak teraba, tidak terdapat pembesaran jantung saat

dilakukan palpasi jantung.

Perkusi

Terdengar redup

Auskultasi

S1 dan S2 reguler

4. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran : Compos Metis (Sadar Sepenuhnya)

GCS : E : 4 M : 6 V : 5
5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi
1) Antropometri
BB : 50 kg TB : 160 cm IMT:19,53LLA : 22 cm
Gizi kurang ( < 18,5)
Gizi cukup (18,5-24,9)
Gizi lebih (25-29,9)
2) Clinical sign :
Pasien tampak lemah, rambut pasien hitam, anggota tubuh pasien lengkap, mukosa bibir
pucat, kunjungtiva pucat, kulit lembab.
3) Diet :
Pola makan

a. Sebelum dirawat :Sehari 3x (Pagi, Siang, dan Malam)

b. Selama dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang dan Malam)

Nafsu makan a. Sebelum di rawat :Pasien mengatakan nafsu makanbaik

b

Selama dirawat :Pasien mengatakan nafsu makan berkurang

hanya habis dari porsi yang disediakan.

Alasan: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, karena tidak suka dengan menunya.
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

Terdapat luka post operasi app

Auskultasi

Perkusi

Terdengar tympani

Palpasi

Terdapat nyeri tekan saat ditekan pada abdomen atas, dan tidak
ada pembengkakan.

7. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak : Tidak terbatas (Normal)
5

Kekuatan otot :
Kemampuan ADLs:
(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)

Kegiatan

Mandi

Berpakaian

Makan

Berdandan

Toileting

Keterangan: Hasil ADL adalah 10 Pasien melakukan aktifitas dengan bantuan

8. Sistem Integumen
Turgor kulit : Elastis
Pressure Ulcer : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Personal hygiene : Kurang, karena pasien tampak kusam, kulit berminyak,kuku panjang, baju
bau.
9. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksiTidak ada.
Akseptor KB : Tidak ada
Kegiatan sexual : Tidak
10. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : pasien mengatakan BAB 1 x/hari
Konstipasi
Diare
b) Karakteristik feses
Konsistensi : Keras
Warna :Kuning Kecokelatan
Bau : Khas feses
b. Bladder
a. Frekuensi BAK : b. Karakteristik Urin :Warna urien kuning jernih
c. Volume urin : Kurang lebih 1000 ccdan terpasang DC.
d. Nyeri saat buang air kecil: Tidak ada
e. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
a. Kebutuhan cairan dan elektrolit :
Pasien terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes permenit
b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nyeri :
P: Pasien mengatakan nyeri karena penyakitnya
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut kanan tepatnya luka habis operasi.
S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-10)
T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak..
c. Istirahat/ Tidur
Kesulitan tidur di RS

: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan

tidur.

Lama tidur

: 6-7 jam/hari mulai jam 21.00-05.00 WIB

Merasa segar setelah bangun

: Iya

Kebiasaan tidur sebelum sakit : Sebelum sakit pasien dapat tidur dengan tenang
dan mudah sekitar 6-7 jam perhari
Selama dirawat

: Tidak ada masalah.

d. Psikososial dan spiritual

1. Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang di jalani : Pasien mengatakan selalu menjalankan kegiatan ibadah
yang dijalaninya sesuai keyakinan yang dianut oleh pasien seperti berdoa kepada Tuhannya.
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
2. Koping / stress
Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada tekanan dalam hidup baik dengan
Keluarga,tetangga maupun tamannya.
Pernah merasa kehilangan : Tidak pernah merasa kehilangan
Cara mengatasi permasalahan : Pasien mengatakan biasanya dengan beribadah yang rutin

Status emosional : Pasien mengatakan ingin cepat pulang karena sudah tidak betah dan bosen.
3. Hubungan
Orang yang mendukung : Keluarga sangat mendukung pasien
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak, penyakit pasien tidak
mempengaruhi hubungan keluarga maupun dengan orang lain akan tetapi semakin
mempererat persaudaraan karena pasien lebih mendapatkan banyak perhatian dari saudara,
teman dan keluarga untuk kesembuhan pasien.
Kegiatan di masyarakat : Selalu aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah seperti pemuda
pemudi.
Teman serumah : 4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Pasien mengatakan cemas akan sakitnya dan Pasien
mengatakan tidak tahu soal sakitnya dan tidak tahu harus berbuat apa.
Perilaku klien sesuai dengan situasi : Gelisah, lebih mendekatkan diri pada Allah .
5. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Proses penyakit yang dialami oleh pasien dan
bagaimana cara perawatannya.
e. Discharge Planning
a) Menganjurkan pasien dan keluarga untuk mengontrol aktivitas agar tidak berlebihan untuk
menghindari kelelahan
b) Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk selalu memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
sesuai dengan kebutuhan tubuh.
TERAPI:
1. Injeksi
Ranitidin
Ketorolac
Ambacyn
DATA PENUNJANG:
1. HASIL RONGENT THORAK:

 Tidak ada pembesaran pulmo.

2. Hasil labpatohematologi
Nama : Sdr. D
Umur : 20tahun
Tanggal Pengambilan : Agustus 2013
Jam :.00 WIB

PARAMETER

HASIL

NILAI
NORMAL

UNIT

Leukosit

14,2

4,6-10,6

10e3/ul

Eritosit

5,07

4,2-5,4

10e3/ul

Hemoglobin

14,4

12,0-18,0

gr/dl

Hematokrit

43,8

37-47

MCV

86,4

81-99

MCH

28,4

27-31

Pg

MCHC

32.9

33-37

Gr/dl

Trombosit

233

150-450

10e3/ul

5,0-15,0

mm/Hr

Hematology Automatic

ESR/KED

Differential Telling Mikroskopis

Basophil

Eosinophil

0-5

Netrofil staf

0-3

Netrofil segment

90

40-74

Limphosit

18-48

Monosit

0-8

Waktu perdarahan

<6

Menit

Waktu penjendalan

<12

Menit

Penunjang

Golongan darah

Slide Aglutinasi

Mahasiswa,
(Erlina Yuniawati)

ANALISIS DATA

No

DATA

1.

DS:
Pasien mengatakan nyeri dengan karakteristik :
P: Pasien mengatakan nyeri karena penyakitnya
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut kanan tepatnya luka habis operasi.
S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-10)
T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak..

DO:Tanda-tanda vital :TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, Su

2.

DS : Pasien mengatakan kebutuhan ADLsnya di bantu oleh keluarganya.

DO :Terlihat kebutuhan ADLsnya di bantu oleh keluarganya, skor ADLs :10 den

Diagnosa keprawatan yang mungkin muncul:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi
2. Gangguan mobilitas fisikberhubungan dengan ketidaknyamanan : nyeri.
INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Dx

NOC

1.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 Jam

Pasien melaporkan Nyeri berkurang
Nyeri dapat terkontrol dengan terapai non farmakologi
Pasien dapat istirahat yang cukup
Pasien menunjukkan rasa lebih rilek dan nyaman

2.

Setelah dilakukan tindakan selama 3x7 jam diharapkan pa

Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekua

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tanggal / Jam

Imple

Senin, 19 Agustus 2013

Mela

14.00

Mem

14.30

Mem

14.35

Mela

15.00

Mela

15.30

Men

15.45

Mela

16.00

Men

17.00

Selasa, 20 Agustus 2013

Mela

07.30

Mem

08.20

Mem

09.30

Men

09.40

Men

10.15

Men

13.00

Mela

14.00

Rabu,

Mela

21 Agustus 2013

Mem

07.30

Mem

08.20

Men

09.30

Men

09.40

Men

10.15

Mela

13.00
14.00

Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan :

nyeri.

Tanggal / Jam

Implement

Senin, 19 Agustus 2013

Melakukan

14.00

Membina h

14.30

Men

14.35

Melakukan

16.00

Melakukan

21.00

Selasa,20 Agustus 2013

Melakukan

07.30

Memonito

08.20
09.30

Men

Memonito

09.40

Men

10.15

Men

13.00

Melakukan

14.00

Rabu ,21 Agustus 2013

Melakukan

07.30

Memonito

08.20
09.30

Men

Memonito

09.40

Men

10.15

Men

13.00
14.00

Melakukan