CONTOH

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIK

Tempat & Tanggal Lahir

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa semua data informasi dan dokumen yang saya sampaikan adalah
benar, sehingga apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi
dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Komisi
Pemberantasan Korupsi (KPK), termasuk menggugurkan proses rekrutmen dan seleksi pelamar
terkait dan/atau dimasukkan dalam daftar hitam.

[Tempat], [hari-bulan-tahun]
- TTD diatas Materai Rp. 6000,-

[_______Nama ______]