Asuhan Keperawatan Pada Tn.

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Nama: Tn. Z
Usia: 34 tahun
Status: sudah menikah
Anak: 2 orang
Pekerjaan: tidak ada
b. Diagnosa Medis: Stenosis katup mitral
c. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang: stenosis katup mitral
2) Riwayat Peny. Dahulu: stroke, RHD
3) Riwayat Peny. Keluarga: tidak ada dalam kasus
d. Pengkajian per system/ head to toe/ pola Gordon
Pola fungsi kesehatan Gordon
1) Pola Persepsi Kesehatan
Klien juga mengeluhkan batuk-batuk yang muncul menyertai sesak dan
tidak pernah sembuh, Klien mengatakan bahwa telah menderita penyakit
jantung sejak 6 tahun yang lalu, dan telah beberapa kali keluar masuk
rumah sakit dikarenakan keluhan yang sama.
2) Pola Nutrisi Metabolik
Pasien terlihat kurus dengan tinggi badan 167 cm dan berat badan 42 kg,
3) Pola Eliminasi
Tidak ada.
4) Pola Aktivitas Latihan
Sesak dirasakan semakin bertambah saat klien berbaring terlentang dan
berkurang bila dalam posisi duduk. Sesak juga muncul saat klien kelelahan
setelah beraktifitas ringan (saat berjalan ke kamar mandi), Sejak 7 hari
yang lalu, kedua kaki pasien membengkak, bengkak muncul secara
berangsur-angsur. Sejak 3 tahun yang lalu, kedua kaki pasien membengkak,
bengkak muncul secara berangur-angsur. Sejak 3 tahun yang lalu tangan dan
kaki klien sebelah kiri terasa lebih lemah dibanding yang kanan.
5) Pola Istirahat dan Tidur
Klien kadang-kadang terbangun dari tidur dikarenakan sesak yang muncul
tiba-tiba.
6) Pola Kognitif Persepsi

Rasa nyeri di dada kiri juga terkadang terasa menyertai sesak dan
menyebar ke atas dan terkadang ke samping dada sebelah kiri, Batuk
berdahak, berwarna putih berbusa dan kadang-kadang disertai darah.
7) Pola Persepsi Diri Konsep Diri
Tidak ada
8) Pola Seksualitas Reproduksi
Tidak ada
9) Pola Koping Toleransi Stres
Tidak ada
10) Pola Peran Hubungan
Klien sudah tidak bekerja sejak 4 tahun yang lalu karena keluhan klien
semakin memberat sehingga kehidupan ekonomi keluarga klien sangat
buruk. Keluarga klien hanya mengharapkan upah istri klien sebagai buruh
cuci untuk menghidupi klien dan istrinya serta 2 orang anak yang sedang
sekolah dasar.
11) Pola Nilai Kepercayaan
Tidak ada
2. Analisa Data
No
.
1.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

DS: DO:
1. Bayi tampak rewel dan
gelisah
2. Nyeri (skala wajah) skala 3

Agen cidera biologis

Nyeri Akut

3. Diagnosa Keperawatan
a. Intoleransi aktivitas(00092)
Definisi
Ketidakcukupan energi psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang harus atau ingin dilakukan.
Batasan karakteristik
1.
2.
3.
4.
5.

Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas

Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih

4. Perencanaan Keperawatan
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas

Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi
Keperawatan (NIC)
a. Oxygen saturation Activity therapy
b. Pulse rate
a.Tentukan kemampuan
c. Respiratory rate
klien
dalam
d. Systolic blood
pressure
berpatisipasi suatu
Setelah dilakukan
kegiatan spesifik
tindakan keperawatan b. Kolaborasi dengan
selama 1x8 jam
tenaga
kesehatan
Kriteria hasil:
lain
dalam
Status: Activity
tolerance

Saturasi O2
saat aktivitas
dalam batas
normal (95100%)
Nadi saat
aktivitas
dalam batas
normal (80100x/mnt)
RR saat
aktivitas
dalam batas
normal (1220x/mnt)
Tekanan darah
systole saat
aktivitas
dalam batas

merencanakan

dan

memonitor aktivitas
klien
c.Monitor

status

emosional,

fisik

dan social serta

spiritual

klien

terhadap
latihan/aktivitas.

d.

Tentukan komitmen
pasien

dalam

meningkatkan
frekuensi

dalam

jangkauan

dan

latihan
e. Tentukan komitmen
pasien

dalam

meningkatkan
frekuensi
tingkat aktivitas

dan

f. Dampingi klien dan

normal (100120mmHg)

keluarga
dalam

klien
memonitor

Tekanan darah
kemajuan
dalam
diastole saat
beraktivitas
aktivitas
g. Instruksikan pasien
dalam batas
dan
keluarga
normal (60mengenai
peran
80mmHg)
fisikal,
soaial,
Hasil EKG
spiritual
dan
dalam batas
aktivitas
kognitif
normal
dalam
menjaga

fungsi

dan

kesehatan
Activity Tolerance
Outcome Overall
Rating

Indikators :
000501 oxygen
saturation with
activity
000502 pulse rate
with activity
000503 respiratory
rate with activity
000508 ease of
breathing with
activity
000504 systolic blood
pressure with activity
000505 diastolic
blood pressure with
activity
000506

Sever
ely
comp
romis
ed
1
1
1

Substanti
al
comprom
ised
2

Moderate
ly
comprom
ised
3

Mildly
compromi
sed
4

No
compr
omised
5

2
2

3
3

4
4

5
5

NA
NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

electrocardiogram
findings
000507 skin color
000509 walking pace
000510 walking
distance
000511 stair-climbing
tolerance
000516 Upper body
strength
000517 lower body
strength
000518 ease of
performing ADL
000514 ability to
speak with physical
activity

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

NA
NA
NA

NA

NA

NA

NA

NA

5. Implementasi Keperawatan
Hari/ tanggal:

No
.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Intoleransi aktivitas

Jam
10.30-11.00

Implementasi Keperawatan
Tindakan
a. menentukan kemampuan

klien

dalam

berpatisipasi suatu kegiatan spesifik

b. mengkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain dalam merencanakan dan memonitor
aktivitas klien
c. memonitor status emosional, fisik
dan

social

serta

spiritual

klien

terhadap latihan/aktivitas.

d. menentukan

komitmen

pasien

dalam

meningkatkan frekuensi dalam jangkauan

dan latihan
e. menentukan
meningkatkan

komitmen
frekuensi

pasien

dalam

dan

tingkat

aktivitas
f. mendampingi klien dan keluarga klien
dalam

memonitor

kemajuan

dalam

beraktivitas
g. menginstruksikan pasien dan keluarga
mengenai peran fisikal, sosial, spiritual dan
aktivitas kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
6. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan pada hari/ tanggal:
Jam :
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas

Evaluasi Keperawatan
S: sesak napas berkurang dam napas terkontrol
O: tanda vital dalam rentang normal (TD: 120/80 mmHg,
RR: 80x/menit, frekuensi napas 18x/menit )
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

Referensi