LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS
a. Nama
b. Usia
c. No. RM
d. Jenis kelamin
e. Pendidikan
f. Agama
g. Suku
h. Alamat
i. Masuk RS
j. Dirawat di ruang

: Tn. K
: 66 tahun
: 647668
: Laki-laki
: SMP
: Islam
: Jawa
: Klumpit 04/06 Gebog Kudus
: 10 Juli 2016
: Cempaka 2

DATA DASAR
I.

DATA SUBJEKTIF

ANAMNESA
Keluhan utama

: Tidak bisa buang air kecil

Keluhan tambahan

: Pusing, mata kanan gatal dan berair

Riwayat penyakit sekarang

Tidak bisa BAK 1 hari SMRS, apabila BAK harus mengejan, sering
merasakan ingin BAK. Pancaran kencing lemah, terputus-putus, dan seperti ada
yang tersisa. Lebih sering terbangun pada malam hari untuk BAK. Demam (-),
nyeri pinggang (+), BAB (+). Tidak ada faktor memperberat dan memperingan.
Riwayat penyakit dahulu

Batu saluran kemih (-)

ISK (-)
Kanker prostat (-)

Diabetes melitus (-)

Hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga

-

Hipertensi (-)

Riwayat BPH (-)

Riwayat kanker prostat (-)

II.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
TD
: 160/100 mmHg
Nadi : 97 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu : 37,8 C

STATUS GENERALISATA
Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-), Turgor (kembali cepat)
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Edema palpebra (+/-),
Palpebra hiperemis (+/-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thorax
-

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

: Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, linea

midclavicularis sinistra
Perkusi
: Batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra
Batas kanan jantung di sela iga IV linea sternal dextra
Batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicularis
Auskultasi

sinistra
: Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-), gallop
(-)

Paru-paru
Inspeksi

Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi;

retraksi suprasternal, supraklavikula, subkostal (-)
: Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
: stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat
: sonor pada seluruh lapang paru

Abdomen
-

Inspeksi

: Distended (-), Tidak tampak kelainan kulit, Massa (-)

2

Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Bising usus (+) 3x/menit, Burborigme (-), Metallic (-)

: Nyeri tekan (-), Defense muscular (-)
: Timpani, Nyeri ketok (-)

STATUS UROGENITAL
Regio Flank
-

Inspeksi : bulging(-); scar (-)

Palpasi : ballotement (-/-); nyeri tekan (-/-)
Perkusi : nyeri ketok CVA -/-

Regio Suprapubik
-

Inspeksi : bulging (-), scar (-)

Palpasi : nyeri tekan Perkusi : redup

Regio Genitalia Eksterna

-

Inspeksi : ulkus (-), sikatriks (-), OUE tak ada kelainan darah (-) ;

discharge (-)
Palpasi : nyeri tekan testis (-)

Eksternitas

: akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2 detik

Rectal toucher
Inspeksi : fisura ani (-), abses perianal (-), benjolan (-)
Palpasi :
-

Tonus m.sfingter ani : Normal

Ampula recti
: Tidak kolaps
Mukosa
: Licin
Massa
: Tidak didapatkan massa
Nyeri
: Tidak nyeri
Prostat
o Sulkus medianus
: Datar
o Pole atas
: Tidak tercapai
o Permukaan
: Rata
o Konsistensi
: Kenyal
o Nyeri tekan
: Tidak nyeri

Diagnosa Kerja

Retensi urin et causa BPH

Blefaroconjungtivitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (11 Juli 2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCB
MCBC
MCV
RDW
MPV
PDW
Waktu pendarahan
Waktu pembekuan
GDS
Ureum
Kreatinin
Protein total
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT

Hasil
12.1
4.09
37.3
179
5.7
75.7
14.6
8.4
0.5
0.4
29.6
32.4
91.2
12.5
9.5
10
11 301 1
61 301 1
112
86.4
4.1
6.8
3.0
2.12
26
11

Satuan
g/dL
jt/ul
%
10^3 /ul
10^3 /ul
%
%
%
%
%
pg
g/dL
Fl
%
fL
fL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
g/dL
g/dL
g/dL
U/L
U/L

Nilai rujukan
12 - 15
4 - 5.1
36 - 47
150 - 400
4 12
43 - 76
25 - 40
28
24
01
27 31
33 - 37
79 99
10 - 15
6.5 - 11
10 - 18
15
26
70 - 140
19 - 44
0.6 1.3
68
3.5 5.2
1.3 3.3
0 55
0 55

Radiologi (12 Juli 2016)

Kesan :
-

Hipertrofi prostat volume 74.59 cc

Kista ginjal kanan kecil
Sonografi organ intra abdomen lainnya normal

Diagnosa
Benign Prostate Hyperplasia (BPH)
Blefaroconjungtivitis

PENATALAKSANAAN
Pemasangan DC
RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 2 x 1 A
Inj. Cefotaxim 2x 1 gr
Inj. Ranitidin 2 x 1 A