TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anatomi dan Fisiologi Jantung
Jantung merupakan organ muskular berongga empat yang bentuknya
mirip piramid dan terletak di dalam pericardium di mediastinum. Jantung
terletak di rongga dada dibawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah
kiri sternum. Ukuran jantung lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan
dan beratnya kira-kira 250-300 gram. Jantung terdiri dari tiga lapisan yaitu
lapisan terluar yang merupakan selaput pembungkus disebut epikardium,
lapisan tengah merupakan lapisan inti dari jantung terdiri dari otot-otot
jantung disebut miokardium dan lapisan terluar yang terdiri jaringan endotel
disebut endokardium.1
Jantung terletak di dalam ruangan mediastinum rongga dada, yaitu
diantara paru. Perikardium meliputi jantung terdiri dari dua lapidan: lapisan
dalam (pericardium viseralis) dan lapisan luar (pericardium parietalis). Kedua
lapisan pericardium ini dipisahkan oleh sedikit cairan pelumas, yang
mengurangi gesekan akibat gerakan pemompaan jantung. Perikardium
parietalis melekat di depan pada sternum, ke belakang pada kolumna
vertebralis,. Perikardium juga melindungi terhadap penyebaran infeksi atau
neoplasma dari organ-organ sekitarnya ke jantung. 1
Jantung memiliki empat katup yang berfungsi untuk mempertahankan
aliran darah searah melalui bilik-bilik jantung. Ada dua jenis katup: katup
atrioventikularis (AV), yang memisahkan atrium dan ventrikel, dan katup
semilunaris yang memisaahkan arteria pulmonalis dan aorta dari ventrikel
yang bersangkutan. Katup ini membuka dan menutup secara pasif,
menanggapi perubahan tekanan dan volume dalam bilik dan pembuluh darah
jantung. Penutupan katup akan menimbulkan suara yang terdengar pada
auskultasi sebagai bunyi jantung. Bunyi jantung 1 terbentuk akibat penutupan
katup mitral dan trikuspid, sedangkan bunyi jantung 2 terbentuk akibat
penutupan katup aorta dan pulmonal. 1
16
17
18
oksigen dari seluruh tubuh dan sebagai penyalur darah dari vena-vena
sirkulaasi sistemik yang mengair ke ventrikel kanan. Atrium kiri berfungsi
menerima darah teroksigenasi
19
dewasa pada keadaan istirahat lebih kurang 5 liter dan dapat meningkat atau
menurun dalam berbagai keadaan. 1,2
Pada saat jantung normal dalam keadaan istirahat, maka pengaruh sistem
parasimpatis dominan dalam mempertahankan kecepatan denyut jantung
sekitar 60 hingga 80 denyut per menit. Kecepatan denyut jantung dalam
keadaan sehat dipengaruhi oleh pekerjaan, tekanan darah, emosi, cara hidup
dan umur. Pada waktu banyak pergerakan, kebutuhan oksigen (O2) meningkat
dan pengeluaran karbondioksida (CO2) juga meningkat sehingga kecepatan
jantung bisa mencapai 150x/menit dengan daya pompa 20-25 liter/menit. Pada
keadaan normal jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kanan dan
ventrikel kiri sama sehingga tidak teradi penimbunan. Apabila pengembalian
dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal mengimbanginya dengan daya
pompa jantung maka vena-vena dekat jantung jadi membengkak berisi darah
sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu lama, bisa menjadi
edema. 1,2
20
21
jantung
ataupun
non-jantung
yang
mempengaruhi
22
3.2.2
Epidemiologi
Di Eropa kejadian gagal jantung kongestif berkisar 0,4% - 2%
dan meningkat pada usia yang lebih lanjut, dengan rata-rata umur 74
tahun. Prevalensi gagal jantung di Amerika Serikat mencapai 4,8 juta
orang dengan 500 ribu kasus baru per tahunnya. Di Indonesia belum
ada angka pasti tentang prevalensi penyakit gagal jantung, di RS
Jantung Harapan Kita, setiap hari ada sekitar 400-500 pasien berobat
jalan dan sekitar 65% adalah pasien gagal jantung. 1,2 Sekitar 3 - 20 per
1000 orang mengalami gagal jantung, angka kejadian gagal jantung
meningkat seiring pertambahan usia (100 per 1000 orang pada usia di
atas 65 tahun).4,5
Saat ini gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit
kardiovaskuler
yang
terus
menerus
meningkat
insiden
dan
23
jantung pada perempuan 10 per 1.000 pada usia 55-64 tahun, 20 per
1.000 pada usia 65-74 tahun, 60 per 1.000 pada usia > 75 tahun dan
pada semua umur yang berjenis kelamin perempuan sebesar 10 per
1.000 orang.5 Menurut penelitian Siagian di Rumah Sakit Haji Adam
Malik (2009) proporsi penderita gagal jantung semakin meningkat
sesuai dengan bertambahnya usia yaitu 9,6% pada usia 15 tahun,
14,8% pada usia 16-40 tahun dan 75,6% pada usia >40 tahun. 7 Pada
umumnya laki-laki lebih beresiko terkena gagal jantung daripada
perempuan. Menurut menurut panelitian Whelton, dkk di Amerika
(2001) laki-laki mamiliki resiko relatif sebesar 1,24 kali (P=0,001)
dibandingkan dengan perempuan untuk terjadinya gagal jantung,
prevalensi gagal jantung sebesar 2,6 % dimana 3,1% pada laki-laki dan
2,1% pada perempuan.5
Resiko kematian akibat gagal jantung kongestif dalam 5-10 tahun
tetap tinggi, sekitar 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang
akan meningkat menjadi 30-40% pertahun pada gagal jantung berat. 5
Setengah dari populasi pasien gagal jantung kongestif akan meninggal
dalam 4 tahun sejak diagnosis ditegakkan, dan pada gagal jantung
berat lebih dari 50% akan meninggal dalam tahun pertama. Kematian
akibat penyakit kardiovaskuler khususnya gagal jantung adalah 27 %.
Dari hasil penelitian Framingham pada tahun 2000 menunjukkan
angka kematian dalam 5 tahun terakhir sebesar 62% pada pria dan
42% wanita.4,5
3.2.3
Klasifikasi
Berdasarkan tingkat keparahan dan kemampuan fungsional,
gagal jantung kongestif diklasifikasikan sebagai berikut
a. Menurut NYHA (New York Heart Association)
New York Heart Association membagi klasifikasi gagal
jantung kongestif berdasarkan tingkat keparahan dan keterbatasan
aktifitas fisik:3,6
Tabel 1. Klasifikasi Gagal Jantung menurut NYHA
Kelas I
24
(ringan)
Kelas II
keluhan.
Terdapat keterbatasan aktifitas fisik ringan. Tidak terdapat
(sedang)
Kelas
sesak.
Terdapat gejala saat istirahat. Tidak ada aktifitas fisik
IV
(berat)
b. Menurut AHA
ACC/AHA membagi klasifikasi gagal jantung kongestif menjadi: 6
Tabel 2. Klasifikasi Gagal Jantung menurut ACC/AHA
A
Pasien
mempunyai
resiko
tinggi
terhadap
penyakit
jantung
gagal jantung.
Pasien yang memiliki atau sebelumnya pernah memiliki
gejala-gejala gagal jantung, yang disebabkan penyakit
jantung struktural.
Pasien dengan penyakit jantung struktural tingkat lanjut
dan gejala-gejala gagal jantung pada istirahat, walaupun
telah diberi terapi medis maksimal dan membutuhkan
intervensi khusus.
Klasifikasi AHA
25
26
Etiologi
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung meliputi
keadaan-keadaan yang (1) meningkatkan beban awal (preload/derajat
peregangan serabut miokardium pada akhir pengisian ventrikel atau
diatolik), (2) meningkatkan beban akhir (afterload/besarnya tegangan
dinding ventrikel yang harus dicapai selama sistol untuk mengejeksi
darah), (3) menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan-keadaan
yang meningkatkan preload meliputi regurgitasi aorta, dan defek
septum ventrikel; dan afterload meningkat pada keadaan seperti
stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat
menurun pada infark miokardium dan kardiomiopati.3
Selain ketiga mekanisme fisiologis yang menyebabkan CHF,
terdapat faktor-faktor fisiologis lain yang dapat menyebabkan jantung
27
Main
Cause
Other
Cause
28
29
jantung)
biasanya
mendahului
terjadinya
gagal
jantung.
30
yang
bersifat
herediter
autosomal
dominan.
31
alkohol
dalam
jangka
panjang
menyebabkan
dilated
yang
secara
langsung
mempengaruhi
jantung.
sejumlah
besar
faktor
yang
berperan
dalam
32
11. Lain-lain
Merokok merupakan faktor resiko yang kuat dan independen
untuk menyebabkan penyakit gagal jantung kongestif. Merokok
mempercepat denyut jantung, merendahkan kemampuan jantung
dalam membawa dan mengirimkan oksigen,menurunkan level
HDL-C (kolesterol baik) di dalam darah, serta menyebabkan
pengaktifan
platelet,
yaitu
sel-sel
penggumpalan
darah.
obesitas
menyebabkan
peningkatan
kolesterol
yang
Patofisiologi
Mekanisme Dasar
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung meliputi
keadaan-keadaan:
a. Preload
Jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan
tekanan yang ditimbulkn oleh panjangnya regangan serabut
jantung.
b. Kontraktilitas
Perubahan kekuatan kontraksi berkaitan dengan panjangnya
regangan serabut jantung.
c. Afterload
Besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa
darah melawan tekanan yang diperlukan oleh tekanan arteri.2,4
33
34
dan
(3)
hipertrofi
ventrikel.
Ketiga
jantung
akan
35
saraf-saraf
adrenergik
jantung
dan
medulla
adrenal.
Perubahan
ini
menunjukkan
bahwa
cadangan
awal
melalui
aktivasi
sistem
Renin-
Angiotensin-Aldosteron :
Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron menyebabkan
retensi natrium dan air oleh ginjal, meningkatkan volume ventrikel.
Mekanisme yang mengakibatkan aktivasi sistem renin angiotensin
aldosteron pada gagal jantung masih belum jelas. Namun apapun
mekanisme pastinya, penurunan curah jantung akan memulai
serangkaian peristiwa berikut:
- Penurunan aliran darah ginjal dan penurunan laju filtrasi
-
glomerulus
Pelepasan renin dari apparatus jukstaglomerulus
Interaksi renin dan angiotensinogen dalam
menghasilkan angiotensinI
Konversi angotensin I menjadi angiotensin II
darah
untuk
36
gagal
jantung.
Retensi cairan
yang
bertujuan untuk
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik gagal jantung harus dipertimbangkan relatif
terhadap derajat latihan fisik yang menyebabkan timbulnya gejala.
Pada awalnya, secara khas gejala hanya muncul saat beraktivitas fisik,
tetapi dengan bertambah beratnya gagal jantung, toleransi terhadap
latihan semakin menurun dan gejala-gejala muncul lebih awal dengan
aktivitas yang lebih ringan. Gejala-gejala dari gagal jantung kongestif
37
paru.
Meningkatnya
tahanan
aliran
udara
juga
38
39
Diagnosis
Diagnosis gagal jantung kongestif didasarkan pada gejala-gejala
Kriteria Minor :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Edema eksremitas
Batuk malam hari
Dispnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardi(>120/menit)
40
dada.
NYHA class III, penderita penyakit dengan pembatasan yang lebih
banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu
istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa
sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti yang
tersebut di atas.
NYHA class IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik
apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka
melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan.
b. Pemeriksaan Penunjang
Ketika pasien datang dengan gejala dan tanda gagal jantung,
pemeriksaan penunjang sebaiknya dilakukan. 4,6
1. Pemeriksaan Laboratorium Rutin : 4,6
Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea
nitrogen (BUN), kreatinin serum, enzim hepatik, dan urinalisis.
Juga dilakukan pemeriksaan gula darah, profil lipid.
2. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG 12-lead dianjurkan. Kepentingan utama dari
EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan adanya left ventrikel
hypertrophy (LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak adanya Q
wave). EKG Normal biasanya menyingkirkan kemungkinan
adanya disfungsi diastolik pada LV. 4,6
3. Radiologi :
41
pulmoner
dan
dapat
mengidentifikasi
penyebab
3.2.8
Differensial Diagnosis
Gejala yang menyerupai CHF harus dibedakan dari (1) kondisi
di mana terjadi kegagalan sirkulasi sekunder pada gangguan garam dan
retensi air tetapi tidak ada gangguan struktur atau fungsi jantung
(misalnya, gagal ginjal) dan (2) penyebab non-kardiak yaitu edema
paru (misalnya, sindrom gangguan pernapasan akut). Pada kebanyakan
pasien yang datang dengan tanda dan gejala CHF klasik, diagnosis
relatif mudah. Namun, bahkan dokter yang berpengalaman mengalami
kesulitan dalam membedakan dyspnea yang timbul dari penyebab
jantung dan paru. Dalam hal ini, pencitraan non-invasif jantung,
biomarker, uji fungsi paru, dan x-ray thoraks mungkin berguna.
Sebuah BNP
Tatalaksana
Penatalaksanaan
penderita
dengan
gagal
jantung
meliputi
42
a. Non Farmakalogi :
- Anjuran umum :
Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan
pengobatan.
Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan
seperti biasa. Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang
masih bisa dilakukan.
Gagal jantung berat harus menghindari penerbangan panjang.
- Tindakan Umum :
Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung
ringan dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada
gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
Hentikan rokok
Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada
yang lainnya.
Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 2030 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan
beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung
ringan dan sedang).
Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi
akut.
b. Farmakologi
Terapi farmakologik terdiri atas ; panghambat ACE, Antagonis
Angiotensin II, diuretik, Antagonis aldosteron, -blocker, vasodilator
lain, digoksin, obat inotropik lain, anti-trombotik, dan anti-aritmia.
a. Diuretik.
Kebanyakan pasien dengan gagal jantung membutuhkan
paling sedikit diuretik reguler dosis rendah. Permulaan dapat
digunakan loop diuretik atau tiazid. Bila respon tidak cukup baik,
43
44
g. Antiaritmia
Tidak direkomendasikan untuk pasien yang asimptomatik
atau aritmia ventrikel yang menetap. Antiaritmia klas I harus
dihindari kecuali pada aritmia yang mengancam nyawa.
Antiaritmia klas III terutama amiodaron dapat digunakan untuk
terapi aritmia atrial dan tidak digunakan untuk terapi aritmia atrial
dan
tidak
dapat
digunakan
untuk
mencegah
kematian
mendadak.4,6
3.2.10 Komplikasi
1. Syok Kardiogenik
2. Tromboemboli adalah risiko terjadinya bekuan vena karena statis
darah (thrombosis vena dalam atau deep venous thrombosis dan
emboli paru atau EP) dan emboli sistemik tinggi, terutama pada
CHF berat. Bisa diturunkan dengan pemberian warfarin.
3. Komplikasi fibrilasi atrium sering terjadi pada CHF yang bisa
menyebabkan
perburukan
dramatis.
Hal
tersebut
indikasi
3.2.11 Prognosis
Meskipun banyak kemajuan terbaru dalam evaluasi dan
pengelolaan CHF, pengembangan gejala CHF masih membawa
45