FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI LUKA D

BLUD RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN

Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telpon (0266) 432081, F

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

No

: September 2016
: Paus
:
:
Nama Ps/ RM

Tgl
Msk

Tgl
Klr

Dx. Medis

Tindakan
OP

Jenis Operasi
B
BK
K
Ktr

Score

ASA Klasifikasi
2
3
4

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI LUKA D

BLUD RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN

Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telpon (0266) 432081, F

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
Tgl
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

No

: September 2016
: Paus
:
:
Nama Ps/ RM

Tgl
Msk

Tgl
Klr

Dx. Medis

Tindakan
OP

Jenis Operasi
B
BK
K
Ktr

Score

ASA Klasifikasi
2
3
4

SI LUKA DAERAH OPERASI

BUPATEN SUKABUMI

6) 432081, Faximile 432082

Score

T time
<
>

Score

Total
Score

Antibiotik

Ket

SI LUKA DAERAH OPERASI

BUPATEN SUKABUMI

6) 432081, Faximile 432082

Score

T time
<
>

Score

Total
Score

Antibiotik

Ket

AUDIT ISK BUNDLE CHECKLIST

RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telpon (0266) 432081, Faximile 432082
Ruangan
Bulan & Tahun

Tanggal

No

:
:

Nama Pasien

TOTAL
Keterangan :
a

: ya
: tidak

Pemasangan
sesuai
indikasi

APD tepat

Pemasangan
menggunakan
alat steril

Hand Hygiene

Segera dilepas
jika tidak
indikasi

Perhitungan :

ya
ya & tidak

x 100%

ST
SUKABUMI

, Faximile 432082

Pengisian
balon sesuai
( 30 ml)

Fiksasi
kateter
dengan
plester

Urine bag
menggantung