Jessica Stephanie (406137004)

LAPORAN KASUS BEDAH

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Tempat/tanggal lahir

: Kudus, 31 Desember 1960

Umur

: 55 thn

Status Perkawinan

: menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: buruh

Alamat

: Kirig 02/01. Majebo. Kudus

Jenis Kelamin

: Wanita

Suku Bangsa

: Indonesia/Jawa

Agama

: Islam

No RM

:66666

Dirawat di

: B3

Masuk RS

: 20-11-2015

ANAMNESA
Tanggal Pemeriksaan

: Selasa, 1 Desember 2015

Keluhan Utama

: benjolan pada perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 minggu Pasien merasakan adanya benjolan di perut kanan bawah yang
awalnya tidak sadar sejak kapan muncul dan merasakannya sudah membesar. Pasien
mengatakan benjolan tidak terlihat atau menonjol sehingga tidak ada perubahan bentuk perut
tapi hanya bisa diraba dan terasa sakit.
2 bulan belakangan ini, pasien juga merasakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri
awalnya berasal dari ulu hati dan lama kelamaan dirasakan ke kanan bawah. Pada saat itu
nyeri dirasakan terus menerus namun tidak sesakit yang sekarang sehingga pasien tidak bisa
bekerja. Pasien merasa mual namun tidak ada keluhan muntah. Pasien mengaku mengalami
demam yang dirasakan hangat sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan sepanjang hari,
pagi siang dan malam dengan panas yang dirasakan stabil. Pasien mengaku sudah berobat ke
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
1

Jessica Stephanie (406137004)

klinik dokter umum dekat rumah dan diberikan obat maag dan penurun panas, keluhan
membaik setelah konsumsi obat tersebut namun nyeri dirasakan kembali setelah beberapa
jam dan pasien akhirnya dirujuk ke RSUD KUDUS ke poli bedah.
Pasien mengatakan buang air besarnya tidak teratur setiap harinya sejak 3 bulan
belakangan ini. Pasien bisa 3 hari tidak buang air besar, konsistensi lunak, tidak ada lendir
dan darah. Pasien tidak pernah ada perubahan pola kebiasaan buang air besar, seperti
kadang mencret, kadang lunak, kadang keras dan kadang buang air besar seperti feses
kambing. Pasien mengaku tidak terlalu suka makan sayur dan buah dan jarang minum air.
Pasien tidak ada keluhan buang air kecil, lancar, puas, warna kuning jernih, tidak ada darah
dan tidak ada nyeri saat BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan yang sama: 1 tahun yang lalu namun membaik dengan sendirinya.
Riwayat alergi obat: disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat penyakit keganasan: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pembiayaan perawatan ditanggung BPJS kelas III

PEMERIKSAAN FISIK ( 1 Desember 2015, 06.00)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis ( GCS 15 ; E4 M6 V5 )
Tanda vital:
o Tekanan darah 110/70 mmHg

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
2

Jessica Stephanie (406137004)

o Nadi 64x/menit
o Frekuensi nafas 16x/menit
o Suhu 36,4C
STATUS GENERALISATA
Kepala

: mesochepal

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, diameter 3 mm,

reflex cahaya +/+

Telinga

discharge -/-

Hidung

: Simertris, septum deviasi (-), Epistaksis (-)

Mulut

: bentuk normal, sianosis (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

: Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB -/-

Thoraks

Jantung
Inspeksi

:pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula

sinistra

Perkusi

:batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal dekstra

batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra

Auskultasi :bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi

:simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi pada

sela intercostal

Palpasi

:krepitasi (-), nyeri tekan (-), stem fremitus kanan dan kiri sama
kuat

Perkusi

:sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
3

Jessica Stephanie (406137004)

Abdomen
Inspeksi

: perut tampak datar, benjolan -, bowel movement -

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani diseluruh lapang abdomen, pekak pada hepar dan pada

massa di titik mc burney

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Teraba massa sebesar 3x3 cm, konsistensi lunak, permukaan
rata, nyeri tekan +

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),

Kulit

: turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

STATUS LOKALISATA
Abdomen regio iliaka dextra
Inspeksi

: perut tampak datar, benjolan -, bowel movement -

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani diseluruh lapang abdomen, pekak pada hepar dan pada

massa di titik mc burney

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
4

Jessica Stephanie (406137004)

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Teraba massa sebesar 3x3 cm, konsistensi lunak, permukaan
rata, nyeri tekan +
Rovsing sign -, blumberg sign
Psoas sign +, obturator +

RT
Tonus m. Spincter ani dalam batas normal, mukosa licin, ampula recti dalam batas
normal, nyeri tekan di jam 10-11.sarung tangan: lendir -, darah-, feses II

ASSESSMENT
Diagnosa kerja
Periapendikular infiltrat

III

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah (20-11-2015)

PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin
12,4
g/dL
Eritrosit
4.69
jt/l
Hematokrit
37,9
%
Trombosit
328
10^3 / l
Leukosit
13,6
10^3 / l
Netrofil
74,8
%
Limfosit
14,9
%
Monosit
5.7
%
Eosinofil
4,0
%
Basofil
0.3
%
MCH
26,4
Pg
MCHC
32.7
g/dL
MCV
80.8
fL
Kepaniteraan Klinik Geriatri
RDWWerdha Karya Bhakti Ria12.6
%
Sasana Tresna
Pembangunan
MPV
9.9
fL
Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara
PDW
fL
Periode 13
April 2015 16 Mei 2015 9.4
5

NORMAL
12.0 15.0
4.0 5.1
36 47
150 400
4.0 12.0
50 70
25 40
28
24
01
27.0 31.0
33.0 37.0
79.0 99.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0

Jessica Stephanie (406137004)

Laboratorium darah (26-11-2015)

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
MCH
MCHC
GDS
Ureum
Creatinin

HASIL

SATUAN

10,7
4.08
32,8
316
8,4
69.5
25.2
5.3
26,2
32.6
69
10.9
0.7

USG abdomen

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
6

g/dL
jt/l
%
10^3 / l
10^3 / l
%
%
%
Pg
g/dL
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

NORMAL
12.0 15.0
4.0 5.1
36 47
150 400
4.0 12.0
50 70
25 40
28
27.0 31.0
33.0 37.0
74-106
19-44
0.6-1.3

Jessica Stephanie (406137004)

Hasil USG abdomen

Hepar
: ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
7

Jessica Stephanie (406137004)

Vena porta, vena hepatika tak melebar, vena cafa inferior tak melebar

: ukuran normal, densitas gema homogen, nodul -, vena lien tak

melebar
KE
: dinding tak menebal , batu -, sludge
Pankreas
: ukuran normal, massa
Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyces system tidak melebar, batu
Ginjal kiri
: ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyces system tidak melebar, batu
Vesica urinaria: dinding tidak menebal, batu -, massa
Uterus
: ukuran normal, densitas gema homogen, massa / nodul
Aorta
: tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Di iliaka kanan tampak penebalan dinding usus

Kesan:
Appendisitis akut
Sonografi organ intra abdomen lainnya normal

IV

Lien

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita umur 55 thn dengan keluhan sejak 2 minggu Pasien

merasakan adanya benjolan di perut kanan bawah yang awalnya tidak sadar sejak kapan
muncul dan merasakannya sudah membesar. Pasien mengatakan benjolan tidak terlihat atau
menonjol sehingga tidak ada perubahan bentuk perut tapi hanya bisa diraba dan terasa sakit.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
8

Jessica Stephanie (406137004)

2 bulan belakangan ini, pasien juga merasakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri
awalnya berasal dari ulu hati dan lama kelamaan dirasakan ke kanan bawah. Pada saat itu
nyeri dirasakan terus menerus namun tidak sesakit yang sekarang sehingga pasien tidak bisa
bekerja. Pasien merasa mual namun tidak ada keluhan muntah. Pasien mengaku sudah
berobat ke klinik dokter umum dekat rumah dan diberikan obat maag dan keluhan membaik
setelah konsumsi obat tersebut namun nyeri dirasakan kembali setelah beberapa jam dan
pasien akhirnya dirujuk ke RSUD KUDUS ke poli bedah.
Pasien mengaku mengalami demam 2 minggu belakangan ini. Demam dirasakan
sepanjang hari, pagi siang dan malam dengan panas yang dirasakan stabil. Pasien minum obat
warung untuk penurun panas. setelah minum obat tersebut, panas dirasakan turun namun
setelah berapa jam, pasien merasa badannya panas kembali.
Pasien mengatakan buang air besarnya tidak teratur setiap harinya sejak 3 bulan
belakangan ini. Pasien bisa 3 hari tidak buang air besar, konsistensi lunak, tidak ada lendir
dan darah. Pasien tidak pernah ada perubahan pola kebiasaan buang air besar, seperti
kadang mencret, kadang lunak, kadang keras dan kadang buang air besar seperti feses
kambing. Pasien mengaku tidak terlalu suka makan sayur dan buah dan jarang minum air.
Pasien tidak ada keluhan buang air kecil, lancar, puas, warna kuning jernih, tidak ada darah
dan tidak ada nyeri saat BAK.

Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran
: Compos mentis ( GCS 15 ; E4 M6 V5 )
- Tanda vital:
o Tekanan darah 110/70 mmHg
o Nadi 64x/menit
o Frekuensi nafas 16x/menit
o Suhu 36,4C
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
9

Jessica Stephanie (406137004)

Status Lokalisata:
Abdomen regio iliaka dextra
Perkusi: pekak pada titik mc burney
Palpasi: Teraba massa sebesar 3x3 cm, nyeri tekan, Rovsing sign -, blumberg sign , Psoas
sign +, obturator +
RT
nyeri tekan di jam 10-11
Pemeriksaan Penunjang:

USG abdomen: appendisitis akut

Laboratorium: leukositosis, shift to the left

DIAGNOSIS KERJA
Periappendikular infiltrat

VI

DIAGNOSA BANDING
Periapendikular abses
Tumor sekum

VII

PENATALAKSANAAN
- Terapi cairan: infus RL 20 tpm
- Antibiotik : ceftriaxone inj 2 gr/24jam
Metronidazole inj 500 mg/8 jam
-

VIII

Analgetik : Ketorolac inj 30 mg/8 jam

Laparatomy

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

:
:
:

bonam
bonam
bonam

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
10

Jessica Stephanie (406137004)

LAPORAN KASUS
PERIAPENDIKULAR INFILTRAT

Disusun oleh:
Widyasari
406148011
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
11

Jessica Stephanie (406137004)

PEMBIMBING
dr. Rosich Attaqi, Sp.B
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE: 9 November 2015-16 Januari 2016

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015
12