BAB I

LAPORAN KASUS
I.

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap

: Tn. D

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir

: Bandar Lampung, 20 April 1927

Umur

: 89 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Jl. Agris LK III Desa Sumberejo Kecamatan

Kemiling, Lampung

MR

: 04.68.10

II. ANAMNESIS
1

Diambil dari

: Autoanamnesa dan Alloanamnesa

MRS

: 10 Januari 2016

Pukul

: 16:08 WIB

Keluhan utama

: Sesak napas

Keluhan tambahan : Nyeri pinggang kiri, demam, mual, kencing terasa panas,
lemas, nafsu makan menurun.
III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Os mengeluh sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, sesak hilang timbul
kemudian terus menerus dan semakin memberat. Sesak awalnya dirasakan
hanya saat aktivitas dan hilang saat istirahat, namun dalam beberapa bulan
terakhir sesak dirasakan saat aktivitas dan istirahat. Os juga mengeluh nyeri
kepala, lemas, kadang disertai dengan nyeri dada sebelah kiri yang menjalar
sampai punggung dan tangan kiri. Os juga mengeluh dada terasa berdebardebar, mual dan nyeri pada ulu hati. Os juga mengeluh nyeri pinggang kiri
yang terus-menerus menjalar sampai punggung, leher dan kaki kiri. Nyeri
seperti tertindih dan memberat saat aktivitas, kencing terasa panas, dan kadangkadang air kencing berwarna seperti teh. Os juga mengeluh demam yang hilang
timbul, demam dirasakan setiap os merasa letih. Setiap hari os bekerja di kebun
dan kadang-kadang ikut bekerja menjadi buruh mengangkat hasil perkebunan.
Os mengaku mempunyai kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun, dalam sehari
os mampu menghabiskan sekitar 1 bungkus rokok namun setelah sering merasa
sesak dan nyeri dada mulai menurunkan frekuensi merokok dan mulai benarbenar berhenti sejak dirawat 4 tahun yang lalu karena mengalami
pembengkakan jantung kiri. Os mengaku mempunyai riwayat hipertensi dan
artritis gout sejak memasuki usia 40 tahun. Riwayat diabetes melitus, asma,
dan gangguan pada ginjal disangkal. Keluhan muntah, batuk, pilek, nyeri
menelan dan gangguan buang air besar disangkal.
Pada tahun 2012 os pernah dirawat di RS. Abdul Moeloek karena
mengalami sesak dan nyeri dada sebelah kiri. Saat itu sesak terjadi saat bekerja
di kebun perlahan-lahan dan semakin memberat kemudian diikuti nyeri dada
2

kiri yang hebat, sehingga langsung dibawa ke UGD. Os menjalani perawatan

selama 1 minggu, dokter memberitahukan bahwa os mengalami pembengkakan
jantung kiri. Setelah menjalani perawatan os rutin kontrol setiap bulan. Setelah
mengalami pembengkakan jantung os membatasi aktivitas berat dan lebih
banyak istirahat di rumah. Empat bulan kemudian os dirawat kembali karena
mengalami sesak dan nyeri dada kiri tiba-tiba. Os menjalani perawatan selama
1 minggu, dokter menjelaskan bahwa os harus membatasi aktivitas yang berat,
menjaga pola makan, meminum obat sesuai anjuran dokter karena serangan
sesak dan nyeri dada yang terjadi karena pembengkakan jantung kiri.
IV. RIWAYAT KEBIASAAN
Os mengaku mempunyai kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun, dalam
sehari os mampu menghabiskan sekitar 1 bungkus rokok
V. RIWAYAT PENYAKIT DULU

Cacar
Cacar air
Difteri
Batuk rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis
Kholera
Burut (hernia)
Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis
Artritis gout

Malaria
Disentri
Hepatitis
Demam tifoid
Hipotensi
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Wasir
Ulkus duodeni
Gastritis
Batu empedu

Batu ginjal/saluran kemih

Demam rematik akut
Penyakit prostat
Ulkus ventrikulus
Diabetes
Alergi
Tumor
Penyakit Jantung
Asma Bronkhial
Gagal Ginjal Kronik
Sirosis Hepatis
Dispepsia

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Os mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi,
asma, dan diabetes mellitus.
VII.

ANAMNESIS SISTEM
3

Kulit
-

Bisul
Kuku

Rambut
Kuning/ikterus

Keringat banyak
Ptekie

Kepala
-

Trauma
Sinkop

Sakit kepala
Nyeri sinus

Konjungtiva anemis
Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan menurun

Tinitus
Gangguan pendengaran

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

Lidah
Gangguan pengecapan
Stomatitis

Perubahan suara

Nyeri leher

Mata

Nyeri
Sekret
Ikterus

Telinga
-

Nyeri
Sekret
Kehilangan pendengaran

Hidung
-

Trauma
Nyeri
Epistaksis

Mulut
-

Bibir (sariawan)
Gusi
Selaput

Tenggorokan
-

Nyeri tenggorokan

Leher

Peningkatan JVP

Dada (Jantung/Paru)
4

Nyeri dada
Berdebar
Ortopnoe

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna hitam
Nyeri pinggang kiri

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/ hiper-esthesia
Pingsan
Kedutan (tiek)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

Deformitas
Sianosis

Abdomen (Lambung/Usus)

Rasa kembung
Mual
Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut (epigastrium)
Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin

Disuria
Stranguri
Poliuri
Polaksuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol

Saraf dan Otot

-

Anestesi
Parastesi (kedua tangan)
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesia
Lain-lain

Ekstremitas
-

Bengkak
Nyeri sendi
Ptekie

VIII. RIWAYAT MAKANAN

5

Frekuensi/ hari

: 3x/ hari

Jumlah/ hari

: Setengah porsi

Variasi/ hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Normal

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Bentuk badan

: normal

Cara berjalan

: normal

Berat badan rata-rata (kg)

: 55 kg

Tinggi badan (cm)

: 160 cm

IMT

: 21,5 kg/M2 (normo weight)

Keadaan gizi

: cukup

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Tanda tanda vital

Tekanan darah

: 170/100 mmHg

Nadi

: 98 x/menit, reguler, isi, tegangan cukup

Suhu

: 38,1C

Pernapasan

: 30 x/menit

X. STATUS GENERALIS
KULIT
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: normal

Pembuluh darah : normal

Suhu raba

: normal

Lembab/kering : normal
6

Keringat, umum

: banyak

Turgor

: normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula

: tidak teraba

Leher

: tidak teraba

Supraklavikula

: tidak teraba

Ketiak : tidak teraba

Lipat paha

: tidak teraba

KEPALA
Ekspresi wajah : normal

Simetris muka

: simetris

Rambut

Pembuluh temporal

: tidak teraba

: normal

MATA
Eksolftalmus

: tidak ada

Enoftalmus

: tidak ada

Kelopak

: normal

Lensa

: arcus sinilis

Konjungtiva

: normal

Sklera

: tidak ada

Gerakan mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Tekanan bola mata

: normal

TELINGA
Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran : normal

Lubang

: normal

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: normal

Perdarahan

: tidak ada

Bibir

: tidak sianonis

Tonsil

: normal

Langit-langit

: normal

Bau nafas

: tidak bau

Trismus

: normal

Lidah

: normal

Faring

: tidak hiperemis

MULUT

LEHER
Tekanan vena jugularis : 5 + 2 cmH2O
Kelenjar tiroid

: normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

: normal, tidak ada pembesaran

DADA
Bentuk

: simetris

Sela iga

: normal

PARU

DEPAN

BELAKANG
7

Inspeksi

Kanan : Simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)

Kiri

: Simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)

Palpasi

: Bagian dada tertinggal (-/-), vokal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor kedua lapang paru,

Auskultasi

: Ronkhi (+/+)

JANTUNG
Inspeksi

: Ictus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus kordis teraba

Perkusi,

Kanan Atas

: ics II linea parasternalis dextra

Kanan Bawah : ics IV linea parasternalis dextra

Kiri Atas

: ics II linea parasternalis sinistra

Kiri Bawah

: ics V linea axilla anterior sinistra

Auskultasi

: BJ I-II murni (reguler), murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: Supel, asites (-), distended (-), stretchmark (-), caput

medusa (-),

Auskultasi

: Bising usus (+), 5 x/menit, bruit (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (+) regio epigastrium, massa (-)

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Nyeri ketok cva (+) renalis sinistra

Perkusi

: Timpani, shifting dullnes (-)

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior

: Oedem (-), Deformitas (-), Sianosis (-), Ptekie (-),

Nyeri sendi (-)

Ekstremitas inferior

: Oedem (-), Deformitas (-), Sianosis (-), Ptekie (-)

Nyeri sendi (-)

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 6 Oktober 2016
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit

HEMATOLOGI
HASIL
10,3
11.600
0
0
1
70
22
7

Eritrosit

3,7

Hematokrit

31%

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

259.000
82
27
33

PEMERIKSAAN
Urea

KIMIA DARAH
HASIL
44

Kreatinin

1,5

LFG
Gula Darah Sewaktu

39,7
69

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul
0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl

NORMAL
10-40 mg/dl
Lk: 0,9-1,5 mg/dl
Wn: 0,7-1,3 mg/dl
90
<200 mg/dl

EKG

Foto Thorax

Rontgen : 10 Juni 2016

Mediastinum : tidak terdapat deviasi
COR :
10

Jantung tampak membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada

diafragma, pinggang jantung normal (CTR > 50 %).

Aorta : elongasi (+), kalsifikasi (-)

Pulmo :
-

Hilus kanan dan kiri normal, corakan bronkovaskular normal, tidak

tampak perbercakan.

Difragma dan kedua sinus baik

KESAN

XII.

Kardiomegali ventrikel sinistra

Elongasi aorta

RESUME
Os mengeluh sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, sesak hilang timbul
kemudian terus menerus dan semakin memberat. Sesak awalnya dirasakan
hanya saat aktivitas dan hilang saat istirahat, namun dalam beberapa bulan
terakhir sesak dirasakan saat aktivitas dan istirahat. Os juga mengeluh nyeri
kepala, lemas, kadang disertai dengan nyeri dada sebelah kiri yang menjalar
sampai punggung dan tangan kiri. Os juga mengeluh dada terasa berdebar-debar,
mual dan nyeri pada ulu hati. Os juga mengeluh nyeri pinggang kiri yang terusmenerus menjalar sampai punggung, leher dan kaki kiri. Nyeri seperti tertindih
dan memberat saat aktivitas, kencing terasa panas, dan kadang-kadang air kencing
berwarna seperti teh. Os juga mengeluh demam yang hilang timbul, demam
dirasakan setiap os merasa letih. Setiap hari os bekerja di kebun dan kadangkadang ikut bekerja menjadi buruh mengangkat hasil perkebunan. Os mengaku
mempunyai kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun, dalam sehari os mampu
menghabiskan sekitar 1 bungkus rokok namun setelah sering merasa sesak dan
nyeri dada mulai menurunkan frekuensi merokok dan mulai benar-benar berhenti
sejak dirawat 4 tahun yang lalu karena mengalami pembengkakan jantung kiri. Os
mengaku mempunyai riwayat hipertensi dan artritis gout sejak memasuki usia 40
tahun. Riwayat diabetes melitus, asma, dan gangguan pada ginjal disangkal.

11

Keluhan muntah, batuk, pilek, nyeri menelan dan gangguan buang air besar
disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg, suhu
38,1C, pernapasan 30 x/m, tekanan vena jugularis 5+2 cmH2O, nyeri
epigastrium (+), auskultasi paru ronkhi (+/+), perkusi jantung kiri bawah ICS V
linea axillaris anterior sinistra, hasil rongent menunjukkan kardiomegali
(hipertrofi ventrikel sinistra) dan elongasi aorta.
XIII. DIAGNOSIS
Hypertensive Heart Desease + Low Back Pain
XIV. DIAGNOSIS BANDING

Cardiac Heart Failure

Sindrom Koroner Akut

Pneumonia

Bronkopneumonia

XV. RENCANA PEMERIKSAAN

-

Darah Lengkap

Urin Rutin

Fungsi jantung : enzim Creatine kinase (CK), isoenzim creatine kinase

(CKMB) dan Troponin T

Fungsi hati : SGOT dan SGPT

Pemeriksaan Profil Lipid

Pemeriksaan elektrolit

EKG, Rontgen

XVI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

12

Quo ad Sanactionam : dubia ad malam

XVII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
Diet rendah garam
Menjaga pola makan
Minum obat dan kontrol rutin
Membatasi aktivitas berat

Farmakologi
IVFD RL X gtt/menit
Injeksi Furosemid amp/8 jam
Injeksi Ranitidin amp/12 jam
Ramipril 1x5 mg
Digoxin 2x1/2 tablet
Tromboaspilet 1x1 tablet
Scopamin plus 3x1 tablet

XVIII. FOLLOW UP:

7 Oktober 2016
S Sesak napas berkurang, nyeri pinggang kiri
O Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah: 150/80 mmHg
Suhu
: 36,6C
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Kepala
: Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
pernafasan cuping hidung (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-).
JVP
: 5+2 cmH2O
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi
: vokal fremitus simetris
Perkusi : kanan : Sonor, kiri : Sonor
Auskultasi : ronkhi (+/+)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi
Kanan Atas : ics II linea parasesternalis dextra
Kanan Bawah : ics IV linea parasternalis dextra
Kiri Atas
: ics II linea parasternalis sinistra
Kiri Bawah
: ics V linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, 80 x/menit
Abdomen
Inspeksi
: perut supel, asites (-), stretchmark (+)
Auskultasi : bising usus (+) 5 x/menit
Palpasi
: nyeri tekan (+) regio epigastrium
Hati : tidak teraba
13

Limpa : tidak teraba

Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi
: timpani, shifting dullnes (-)
Ekstremitas atas: edema -/-, nyeri sendi -/ Ekstremitas bawah: edema -/-, nyeri sendi -/A
Hypertensive Heart Desease + Low Back Pain
P
- IVFD RL X tpm
- Injeksi Furosemid amp/8 jam
- Injeksi Ranitidin amp/12 jam
- Ramipril 1x5 mg
- Digoxin 2x1/2 tablet
- Tromboaspilet 1x1 tablet
- Scopamin plus 3x1 tablet
8 Oktober 2016
S Nyeri pinggang kiri menjalar sampai punggung dan kaki kiri
O Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah: 140/80 mmHg
Suhu
: 36,2C
Nadi
: 72 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Rongent
: tuberkulosis paru lesi luas
Kepala
: Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
pernafasan cuping hidung (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-).
JVP
: 5+2 cmH2O
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi
: vokal fremitus normal
Perkusi : kanan : Sonor, kiri : Sonor
Auskultasi : ronkhi (+/+)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi
Kanan Atas : ics II linea parasesternalis dextra
Kanan Bawah : ics IV linea parasternalis dextra
Kiri Atas
: ics II linea parasternalis sinistra
Kiri Bawah
: ics V linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, 72 x/menit
Abdomen
Inspeksi
: perut supel, asites (-), stretchmark (-)
Auskultasi : bising usus (+) 5 x/menit
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
14

A
P

Perkusi
: timpani, shifting dullnes (-)
Ekstremitas atas: edema -/-, nyeri sendi -/Ekstremitas bawah: edema -/-, nyeri sendi -/Hypertensive Heart Desease + Low Back Pain
- IVFD RL X tpm
- Injeksi Furosemid amp/8 jam
- Injeksi Ranitidin amp/12 jam
- Ramipril 1x5 mg
- Digoxin 2x1/2 tablet
- Tromboaspilet 1x1 tablet
- Scopamin plus 3x1 tablet

9 Oktober 2016
S Nyeri pinggang berkurang
O Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Suhu
: 36,3C
Nadi
: 82 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Kepala
: Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
pernafasan cuping hidung (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-),
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi
: vokal fremitus normal
Perkusi : kanan : Sonor, kiri : Sonor
Auskultasi : ronkhi (+/+)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi
Kanan Atas : ics II linea parasesternalis dextra
Kanan Bawah : ics IV linea parasternalis dextra
Kiri Atas
: ics II linea parasternalis sinistra
Kiri Bawah
: ics V linea axilla sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, 82 x/menit
Abdomen
Inspeksi
: perut supel, asites (-), stretchmark (-)
Auskultasi : bising usus (+) 5 x/menit
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi
: timpani, shifting dullnes (-)
Ekstremitas atas: edema -/-, nyeri sendi -/15


A
P

Ekstremitas bawah: edema -/-, nyeri sendi -/Hypertensive Heart Desease + Low Back Pain
- IVFD RL X tpm
- Injeksi Furosemid amp/8 jam
- Injeksi Ranitidin amp/12 jam
- Ramipril 1x5 mg
- Digoxin 2x1/2 tablet
- Tromboaspilet 1x1 tablet
- Scopamin plus 3x1 tablet

10 Oktober 2016
S Tidak ada keluhan
O Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Suhu : 36,3C
Nadi
: 84 x/menit (irreguler)
RR : 23 x/menit
Kepala
: Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
pernafasan cuping hidung (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-).
JVP
: 5+2 cmH2O
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi
: vokal fremitus normal
Perkusi : kanan : Sonor, kiri : Sonor
Auskultasi : ronkhi (+/+)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi
Kanan Atas : ics II linea parasesternalis dextra
Kanan Bawah : ics IV linea parasternalis dextra
Kiri Atas
: ics II linea parasternalis sinistra
Kiri Bawah
: ics V linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, 84 x/menit
Abdomen
Inspeksi
: perut supel, asites (-), stretchmark (-)
Auskultasi : bising usus (+) 5 x/menit
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi
: timpani, shifting dullnes (-)
Ekstremitas atas: edema -/-, nyeri sendi -/ Ekstremitas bawah: edema -/-, nyeri sendi -/16

A
P

Hypertensive Heart Desease + Low Back Pain

- Boleh pulang
- Ramipril 1x5 mg
- Digoxin 2x1/2 tablet
- Tromboaspilet 1x1 tablet
- Scopamin plus 3x1 tablet

BAB II
17

TINJAUAN PUSTAKA
A.

HYPERTENSIVE HEART DESEASE

I. Definisi
Penyakit jantung hipertensi/hypertensive heart desease adalah penyakit
jantung yang disebabkan oleh tidak terkontrolnya tekanan darah tinggi dalam
waktu yang lama, yang ditandai adanya hipertrofi ventrikel kiri (HVK) sebagai
akibat langsung dari tingginya tekanan darah tersebut. Hipertrofi ventrikel kiri
pada penyakit jantung hipertensi juga dipengaruhi oleh faktor neurohormonal.1

II.

Patofisiologi
Patofisiologi dari penyakit jantung hipertensi berjalan cukup kompleks, karena
berhubungan dengan berbagai faktor, seperti hemodinamik, struktural, neuroendokrin,
selular, dan molekuler. Di satu sisi, faktor-faktor tersebut saling berintegrasi dan akhirnya
menyebabkan perkembangan dan komplikasi dari hipertensi, sementara di sisi lain
tingginya tekanan darah memodulasi faktor-faktor tersebut. Meningkatnya tekanan darah
menyebabkan perubahan struktur dan fungsi jantung melalui dua cara, yaitu secara
langsung oleh peningkatan afterload atau beban akhir jantung, dan secara tidak langsung
oleh perubahan neurohormonal dan vaskuler terkait. 1
Hipertrofi ventrikel kiri (HVK) merupakan kompensasi jantung menghadapi
tekanan darah tinggi ditambah dengan faktor neurohumoral yang ditandai oleh penebalan
konsentrik otot jantung (hipertrofi konsentrik). Fungsi diastolik akan mulai terganggu
akibat dari gangguan relaksasi ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi ventrikel kiri
(hipertrofi eksentrik). Rangsangan simpatis dan aktivasi sistem RAA memacu mekanisme
Frank-Starling melalui peningkatan volume diastolik ventrikel sampai tahap tertentu dan
pada akhirnya akan terjadi gangguan kontraksi miokard (penurunan/gangguan fungsi
sistolik).2
HVK terjadi pada 15-20% pasien hipertensi dan angka kejadiannya meningkat
dua kali lipat pada pasien obesitas. HVK adalah peningkatan masa otot ventrikel kiri yang
disebabkan oleh respon miosit pada berbagai stimulus yang menyertai pada peningkatan
tekanan darah. Hipertrofi miosit timbul sebagai kompensasi dari beban akhir (afterload)
yang meningkat. Stimulus mekanis dan neurohormonal yang menyertai hipertensi dapat
18

mengaktivasi pertumbuhan sel miokardial dan ekspresi gen yang berakhir pada HVK.
Selain itu aktivasi sistem renin-angitensin-aldosteron melalui aksi angiotensin II pada
reseptor angiotensin I menimbulkan pertumbuhan interstitium dan komponen matriks sel.
Intinya terjadinya HVK disebabkan oleh hipertrofi miosit dan ketidakseimbangan antara
miosit dan interstitium struktur miokard.1,2
Terdapat beberapa pola HVK, di antaranya remodeling konsentrik, HVK
konsentrik, dan HVK eksentrik. HVK konsentrik adalah penebalan ventrikel kiri dan
massa ventrikel kiri dengan peningkatan tekanan diastolik dan volume ventrikel kiri yang
umumnya terjadi pada pasien hipertensi. Sedangkan HVK eksentrik adalah penebalan
ventrikel kiri tapi lokasinya tidak beraturan, hanya meliputi beberapa bagian saja. HVK
konsentrik menunjukkan prognosis yang buruk untuk hipertensi. Terjadinya HVK ini
memiliki

peran

protektif

pada

respon

peningkatan

tekanan

dinding

untuk

mempertahankan cardiac output yang adekuat, yang kemudian akan berkembang menjadi
disfungsi miokardial diastolik disusul sistolik.1,2
Iskemia miokard (asimtomatik, angina pektoris, infark jantung, dan lain-lain)
dapat terjadi karena kombinasi akselerasi proses aterosklerosis dengan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard akibat dari HVK. HVK, iskemia miokard dan gangguan
fungsi endotel merupakan faktor utama kerusakan miosit pada hipertensi. 1
Evaluasi pasien hipertensi atau penyakit jantung hipertensi ditujukan untuk:

Meneliti kemungkinan hipertensi sekunder

Menetapkan keadaan prapengobatan

Menetapkan faktor-faktor yang mempengaruhi pengobatan atau faktor

yang akan berubah karena pengobatan

III.

Menetapkan kerusakan organ target

Menetapkan faktor risiko PJK lainnya

Diagnosis
Diagnosis penyakit jantung hipertensi ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis ditemukan 1:

Rasa berdebar, melayang, impotensi sebagai akibat dari peninggian

tekanan darah.

19

Rasa cepat capek, sesak napas, sakit dada, bengkak pada kedua kaki
atau perut.

Terdapat gangguan vaskular seperti epistaksis, hematuria, pandangan

kabur karena perdarahan retina, transient cerebral ischemic.

Terdapat penyakit dasar seperti pada hipertensi sekunder, misalnya:

polidipsi, poliuria, kelemahan otot pada aldosteronisme primer,
peningkatan BB dengan emosi labil pada sindroma cushing. Pada
feokromositoma didapatkan keluhan episode sakit kepala, palpitasi,
banyak keringat, dan rasa melayang saat berdiri (postural dizzy).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan4:

Batas-batas jantung melebar

Impuls apeks prominen

Bunyi jantung S2 meningkat akibat kerasnya penutupan katup aorta

Kadang-kadang ditemukan murmur diastolik akbat regurgitasi aorta

Bunyi S4 (gallop atrial atau presistolik) dapat ditemukan akibat

peninggian tekanan atrium kiri

Bunyi S3 (gallop ventrikel atau protodiastolik) ditemukan bila

tekanan akhir diastolik ventrikel kiri meningkat akibat dilatasi
ventrikel kiri

Suara napas tambahan seperti ronkhi basah atau kering

Pemeriksaan perut untuk mencari aneurisma, pembesaran hati,

limpa, ginjal, dan ascites

Auskultasi bising sekitar kiri kanan umbilicus (renal artery stenosis)

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnosis penyakit jantung hipertensi antara lain:

Pemeriksaan laboratorium awal, yang mencakup1,2:

o Urinalisis: protein, leukosit, eritrosit, silinder
o Hemoglobin/hematokrit
o Elektrolit darah/kalium
20

o Ureum/kreatinin
o Gula darah puasa
o Kolesterol total, trigliserida, HDL dan LDL kolesterol
o Kalsium dan fosfor
o TSH

Analisis gas darah

Elektrokardiografi untuk menemukan adanya hipertrofi ventrikel kiri

jantung. Pemeriksaan dengan elektrokardiografi menunjukkan HVK
pada sekitar 20-50% kasus, dan metode pemeriksaan ini masih
menjadi metode standard.

Foto thorax untuk menemukan adanya pembesaran jantung atau

tanda-tanda bendungan
Gambaran radiologis : 3
Tanda-tanda radiologis HHD pada foto thorax (PA) adalah
seperti berikut:

Keadaan awal batas kiri bawah jantung menjadi bulat

karena hipertrofi konsentrik ventrikel kiri.

Pada keadaan lanjut, apeks jantung membesar ke kiri dan

ke bawah.

Aortic knob membesar dan menonjol disertai kalsifikasi.

Aorta ascenden dan descenden melebar dan berkelok, ini

disebut pemanjangan/elongatio aorta.

Gagal Jantung Kiri

Pada foto thorax gagal jantung, terlihat perubahan corakan

vaskuler paru

Distensi vena di lobus superior, bentuknya menyerupai

huruf Y, dengan cabang lurus mendatar ke lateral.

Batas hilus pulmo terlihat kabur.

Menunjukkan adanya edema pulmonum keadaan awal.

21

Terdapat tanda-tanda edema pulmonum, meliputi edema

paru interstisiel

Edema interstisiel
Edema ini menimbulkan septal lines yang dikenal sebagai
Kerleys lines,yang ada 4 jenis, yaitu:

Kerley A: garis panjang di lobus superior paru, berasal dari

daerah hilus menuju ke atas dan perifer.

Kerley B: garis-garis pendek dengan arah horizontal tegak

lurus pada dinding pleura dan letaknya di lobus inferior,
paling mudah terlihat karena letaknya tepat di atas sinus
costophrenicus. Garis ini adalah yang paling mudah
ditemukan pada keadaan gagal jantung.

Kerley C: garis-garis pendek, bercabang, ada di lobus

inferior. Perlu pengalaman untuk melihatnya, karena
hampir sama dengan pembuluh darah.

Kerley

D:

garis-garis

pendek,

horizontal,

letaknya

retrosternal. Hanya tampak pada foto lateral.

Edema alveolar

Terjadi pengurangan lusensi paru yang difus mulai dari

hilus sampai perifer bagian atas dan bawah. Gambaran ini
dinamakan butterfly appearance/butterfly pattern, atau bats
wing pattern.

Batas kedua hilus menjadi kabur.

Echocardiografi, dilakukan karena dapat menemukan HVK lebih

dini dan lebih spesifik (spesifisitas sekitar 95-100%).
Indikasi Echocardiografi pada pasien hipertensi adalah3 :
-

Konfirmasi gangguan jantung atau murmur

Hipertensi dengan kelainan katup

22

Hipertensi pada anak atau remaja

Hipertensi saat aktivitas, tetapi normal saat istirahat

Hipertensi disertai sesak napas yang belum jelas sebabnya

(gangguan fungsi diastolik atau sistolik)

o Echocardiografi-Doppler dapat dipakai untuk menilai fungsi

diastolik (gangguan fungsi relaksasi ventrikel kiri, pseudonormal tipe
restriktif)
IV.

Penatalaksanaan
Tatalaksana medis untuk pasien dengan penyakit jantung hipertensi dibagi
menjadi 2 kategori, yaitu4:
1. Penatalaksanaan untuk tekanan darah yang meningkat
2. Pencegahan dan penatalaksanaan dari penyakit jantung hipertensi
Dalam menatalaksana peningkatan tekanan darah, target tekanan darah
harus <140/90 mmHg pada pasien tanpa diabetes atau gagal ginjal kronik
(chronic kidney disease) dan <130/90 mmHg pada pasien yang memiliki
penyakit tersebut4.
Ada beragam strategi dalam tatalaksana penyakit jantung hipertensi,
misalnya modifikasi pola makan, aerobic exercise secara teratur, penurunan berat
badan, atau penggunaan obat untuk hipertensi, gagal jantung sekunder disfungsi
diastolik dan sistolik ventrikel kiri, coronary artery disease, serta aritmia6.

Modifikasi pola makan1

Penelitian membuktikan bahwa diet dan gaya hidup yang sehat
dengan atau tanpa kombinasi dengan penggunaan obat dapat menurunkan
tekanan darah dan mengurangi simptom dari gagal jantung dan
memperbaiki hipertrofi vetrikel kiri (HVK). Diet khusus yang dianjurkan
adalah diet sodium, tinggi potasium (pada pasien dengan fungsi ginjal
yang normal), makan buah-buahan segar dan sayur-sayuran, rendah
kolesterol dan rendah konsumsi alkohol.
Diet rendah sodium dengan atau tanpa kombinasi dengan
pengunaan obat-obatan mengurangi tekanan darah pada kebanyakan
23

African Americans. Restriksi sodium tidak menstimulasi kompensasi dari

renin-angiotensin system dan dapat memiliki efek antihipertensi.
Rekomendasi intake sodium per hari adalah 50-100 mmol, setara dengan
3-6 g garam, yang rata-rata mengurangi tekanan darah 2-8 mmHg.
Banyak penelitian epidemiologi menunjukkan, asupan tinggi
potasium diasosiasikan dengan menurunnya tekanan darah. Potasium yang
diberikan secara intravena mengakibatkan vasodilatasi, yang dipercaya
dimediasi oleh nitric oxide pada dinding pembuluh darah. Buah dan
sayuran segar direkomendasikan untuk pasien yang memiliki fungsi ginjal
yang normal.
Asupan rendah kolesterol adalah profilaksis untuk pasien dengan
penyakit jantung koroner. Konsumsi alkohol yang berlebihan dihubungkan
dengan peningkatan tekanan darah pada peningkatan massa dari ventrikel
kiri.3

Aerobic exercise secara teratur3

o Lakukan aerobic exercise secara teratur 30 menit sehari, 3-4 kali
seminggu.
o Olahraga yang teratur, seperti berjalan, berlari, berenang, atau
bersepeda

menunjukkan

penurunan

tekanan

darah

dan

meningkatkan kesehatan dari jantung dan pembuluh darah karena

meningkatkan fungsi endotelial, vasodilatasi perifer, menurunkan
denyut nadi istirahat, dan mengurangi level dari katekolamin.
o Isometric dan strenuous exercise harus dihindari.

Pengurangan berat badan3

Kegemukan banyak dihubungkan dengan hipertensi dan HVK.
Penurunan berat badan secara bertahap (1 kg/minggu) sangat dianjurkan.
Penggunaan obat-obatan untuk mengurangi berat badan harus dilakukan
dengan perhatian yang khusus.

24

Farmakoterapi1,2
o Penatalaksanaan dari hipertensi dan penyakit jantung hipertensi
dengan

menggunakan

diuretika

tiazide,

beta-blockers

dan

kombinasi alpha dan beta-blockers, calcium channel blockers,

ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, dan direct
vasodilators seperti hydralazine.
o Kebanyakan pasien membutuhkan 2 atau lebih obat antihipertensi
untuk mencapai target tekanan darah.
o Diuretika tiazide adalah obat pilihan pertama pada pasien dengan
hipertensi tanpa komplikasi.
o Obat-obatan dari kelas yang lain diberikan atas indikasi.

Calcium channel blocke: selektif untuk hipertensi sistolik

pada pasien yang tua

ACE inhibitors: pilihan pertama untuk pasien dengan

diabetes dan/atau dengan disfungsi ventrikel kiri

Angiotensin receptor blockers: alternatif untuk pasien yang

memiliki efek samping dari ACE inhibitors.

Beta-blockers: pilihan pertama pada pasien dengan gagal

jantung karena disfungsi sistolik ventrikel kiri, pasien
dengan ischemic heart disease dengan atau tanpa riwayat
myocardial infarction, dan pasien dengan thyrotoxicosis.

Obat-obat intravena pada pasien hipertensi emergensi, yaitu

nitroprusside, labetalol, hydralazine, enalapril, dan betablockers (tidak digunakan untuk pasien dengan gagal
jantung akut ataupun dekompensata).

Tatalaksana untuk HVK1

o HVK meningkatkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Obatobatan di atas dapat mengurangi HVK. Data dari metaanalisis yang
terbatas dikemukakan, ACE inhibitors memiliki keunggulan yang lebih
untuk menangani HVK.
25

Tatalaksana untuk LV diastolic dysfunction2

o Kelas-kelas tertentu dari obat antihipertensi (ACE inhibitors, betablockers, dan nondihydropyridine calcium channel blockers) dapat
meningkatkan echocardiographic parameters pada disfungsi diastolik
yang simptomatik dan asimptomatik serta simptom dari gagal jantung..
o Penggunaan diuretik dan nitrat untuk pasien dengan gagal jantung
karena disfungsi diastolik harus dengan hati-hati. Obat ini dapat
menyebabkan hipotensi yang berat dengan menurunkan preload.

Tatalaksana untuk LV systolic dysfunction1

o Diuretik (biasanya loop diuretics) digunakan untuk tatalaksana LV
systolic dysfunction.
o ACE inhibitors untuk mengurangi preload dan afterload dan mencegah
kongesti paru maupun sistemik.
o Beta-blockers (cardioselective atau mixed alpha and beta), seperti
carvedilol, metoprolol XL, dan bisoprolol, untuk meningkatkan fungsi
dari ventrikel kiri serta mengurangi angka mortalitas dan morbiditas
dari gagal jantung.
o Spironolakton dosis rendah mengurangi angka mortalitas dan
morbiditas NYHA grade III atau IV dari gagal jantung, yang
menggunakan ACE inhibitor.

Tatalaksana dari kardiak aritmia1

o Tatalaksana disesuaikan dengan jenis aritmia dan penyebab LV
dysfunction.
o Antikoagulan dapat digunakan pada pasien dengan atrial fibrilasi.

V.

Prognosis
Prognosis pada pasien penyakit jantung hipertensi bermacam-macam
sesuai dengan durasi, tingkat keparahan, dan tipe penyakit yang terjadi. Risiko
komplikasi bergantung pada besarnya hipertrofi yang terjadi pada ventrikel kiri.
Semakin besar kelainan yang diderita oleh ventrikel kiri, maka komplikasi yang

26

akan timbul juga akan menjadi semakin besar. Mengobati penyakit dasar yaitu
hipertensi akan sangat berpengaruh terhadap progresivitas yang terjadi4.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat-obatan tertentu
seperti ACE-Inhibitor, Beta-blocker, dan diuretik spinorolakton dapat mengatasi
hipertropi ventrikel kiri dan memperpanjang kemungkinan hidup pasien dengan
gagal jantung akibat penyakit jantung hipertensi. Bagaimanapun juga, penyakit
jantung hipertensi adalah penyakit yang serius yang memiliki resiko kematian
mendadak. 4
B.
I.

LOW BACK PAIN

Definisi
Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri
ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah
tungkai dan kaki.5
Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh gangguan organ yang bukan
bagian dari sistem musculoskeletal. Aneurisma aorta abdominal, salpingitis,
gangguan ginjal dan pankreatitis merupakan beberapa penyebab visceral nyeri
punggung bawah (NPB).6

II.

Patofisiologi
Tulang belakang merupakan struktur yang kompleks, dibagi ke dalam
bagian anterior dan bagian posterior. Bentuknya terdiri dari serangkaian badan
silindris vertebra, yang terartikulasi oleh diskus intervertebral dan diikat
bersamaan oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior.6
Berbagai struktur bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah.
Bangunan tersebut adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus,
ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bangunan tersebut
mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal,
kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan
27

menyebabkan pengeluran berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang

menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang
bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses
penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang
lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini
menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger
points), yang merupakan salah satu kondisi nyeri. 6
Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical saat
berlari atau melompat. Otot otot abdominal dan thorak sangat penting pada
aktivitas mengangkat beban. Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk
menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang
belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet join lepas disertai tarikan
dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet sendi menyebabkan
ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan
gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan
peregangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.6
III.

Manifestasi klinis
Nyeri terjadi pada gerakan ke depan, ke lumbosacral, dengan atau tanpa
nyeri alih ke region gluteal. Bila beristirahat nyeri hilang. Pada pemeriksaan
didapatkan spasme sebagian atau seluruh otot erector trunkus, titik nyeri tekan,
dan spasme berupa benjolan kecil di otot. Pergerakan tulang belakang terbatas
karena nyeri.
Pada pemeriksaan neurologik tidak ditemukan kelainan. Tidak ada
rangsangan radikuler. Pemeriksaan pencitraan tidak menunjukkan kelainan
kecuali mungkin tanda atrosis degenerative sesuai dengan usia.7
Dasar diagnosis nyeri punggung bawah

Nyeri punggung paraspinal

Nyeri deperberat dengan pembebanan punggung
Nyeri alih ke region gluteus atau paha
Nyeri hilang bila istirahat7
28

IV.

Diagnosis
a. Anamnesis
Mengingat struktur punggung bawah yang sangat berdekatan
dengan organ lain yang terletak di dalam rongga perut serta rongga
pelvis, dan juga mengingat banyaknya faktor penyebab nyeri punggung
bawah, maka anamnesis terhadap setiap keluhan nyeri punggung bawah
akan merupakan sederetan daftar pertanyaan yang harus diajukan kepada
penderita atau pengantarnya. Daftar pertanyaan tersebut diharapkan
dapat mengurangi adanya kemungkinan hal-hal yang terlewatkan dalam
anamnesis. Daftar pertanyaan tersebut antara lain apakah terjadi secara
akut atau kronis, disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung,
keganasan/operasi tumor, bekerja dengan sikap yang salah, mengangkat
beban yang berat, riwayat trauma, riwayat keluarga, memiliki perasaan
cemas atau gelisah, atau memiliki rasa kesemutan pada tungkai.8
Awitan
Penyebab mekanis nyeri punggung bawah menyebabkan nyeri
mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan.
Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fascia atau iritasi permukaan
sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.8
Lama dan frekuensi
Nyeri punggung bawah akibat sebab mekanik berlangsung
beberapa

hari

sampai

beberapa

bulan.

Herniasi

diskus

bias

membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4
minggu.8
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan nyeri punggung bawah akibat gangguan mekanis atau
medis terutama terjadi di daerah lumbosacral. Nyeri yang menyebar ke
tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar
saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai disebabkan peradangan sendi
sacroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang
menetap.8
Faktor yang memperberat/memperingan
29

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat. Pada penderita

HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau
maneuver valsava akan memperberat nyeri pada penderita tumor, nyeri
lebih berat atau menetap jika berbaring.8
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara
nyeri punggung bawah dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan
dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari nyeri punggung
bawah dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan
mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri nyeri punggung
bawah lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan
adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan
tindakan operatif.8
Gejala nyeri punggung bawah yang sudah lama dan intermitten,
diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas nyeri
punggung bawah yang terjadinya secara mekanis.8
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik nyeri punggung bawah meliputi : inspeksi,
palpasi, dan tes provokasi.
1. Inspeksi
Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri
dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu
herniasi diskus. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan
mana yang membuat nyeri dan juga bentuk columna vertebralis,
berkurangnya lordosis serta adanya scoliosis. Berkurang

sampai

hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot

paravertebral.7
2. Palpasi
Tentukan apakah adanya nyeri mendadak, nyeri local waktu di
palpasi. Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bias menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).

Kadang-kadang

bias

ditentukan

letak

segmen

yang
30

menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervetebralis atau

dengan cara menggerakkan ke kanan dan ke kiri processus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat
diraba adanya ketidakrataan (step-off) pada palpasi ditempat/level yang
terkena. Penekanan dengan jari jempol pada processus spinosus
dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.7
3. Tes provokasi
Tes provokasi yang dapat dilakukan yaitu tes lasegue, tes patrick dan
kontrapatrick. Secara klinis tanda lasegue dilakukan dengan fleksi pada
lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90o lalu dengan perlahanlahan dan dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan
nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri
akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes
ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi
(straight leg rising), modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua
dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler.7

Gambar 2.1
Gambar tes lasegue
(sumber : http//www.neuro24.de)
Test Patrick, tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di
pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah
fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.7

31

Gambar 2.2
Gambar tes patrick
(sumber : http//www.hunghston.com)
Test Kebalikan Patrick, dilakukan gerakan gabungan dinamakan
fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka.
Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di
sakroiliaka.7

V.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan ini bertujuan untuk membantu dalam penegakkan diagnosis nyeri
punggung bawah. Adapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah : Xray, myelografi, MRI
1. X-ray
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan
luka degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang
dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir
waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi. X-ray merupakan tes
yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada
tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk
mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan
tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada
posisi\anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.5

32

Gambar 2.3
Vertebra lumbal
(sumber : http//www.radiopaedia.org)
2. Myelografi
Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis
spinal. Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna
medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya
dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram
digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus
intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.6
3. Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance
Imaging (MRI )
CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan
untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan
ekstemitas. Gambar CT- scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.5
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas
daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai
efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian
sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus
intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.6

Gambar 2.4
Hernia nucleus pulposus
33

(sumber : http://www.spineuniverse.com)

VI.

Klasifikasi
1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik
Nyeri yang disebabkan karena gangguan pada tulang vertebra (osteogenik)
diskus (diskogenik), miofasial (miogenik), sendi dan jaringan lunaknya.
Gangguan pada tulang seperti radang atau infeksi misalnya spondilitis
tuberkulosa, osteoporosis, spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra dibawahnya), ada beberapa kelainan kongenital
seperti spina bifida, gangguan pada diskus intervetebralis (diskogenik) seperti
HNP, spondilosis, spondilitis ankylocing, gangguan pada miofasial (miogenik)
seperti ketegangan otot dan spasme otot.7
2. Nyeri punggung bawah Viserogenik
Nyeri yang disebabkan karena gangguan pada organ dalam, misalnya kelainan
ginjal, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal. Nyeri punggung akibat
gangguan organ ini merupakan nyeri yang bersifat reffered pain (nyeri alih ).7
3. Nyeri punggung bawah Vaskulogenik
Nyeri yang disebabkan karena gangguan pembuluh darah, misalnya aneurisma
pada aorta abdominalis dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan
aorta bisa juga terjdi penyumbatan pada arteri iliaka komunis. dan gangguan
peredaran darah.7
4. Nyeri Punggung Bawah Neurogenik
Keadaan patologis pada saraf yang berada di sepanjang punggung bawah dapat
berupa tumor, peradangan, perlengketan atau penyempitan kanalis spinalis
yang bisa menekan atau mendesak saraf-saraf didaerah itu.7
5. Nyeri Punggung Bawah Psikogenik
Nyeri ini tanpa didahului oleh kelainan organik tetapi ditimbulkan oleh
kondisi psikis penderita seperti depresi, kecemasan.7

VII.

Etiologi

Trauma
Trauma besar
Trauma besar merupakan tercabutnya insersi otot erector trunci,
dimana pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri
34

tekan pada daerah tersebut (udem atau hematom). Ruptur ligament

interspinosum, secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam
pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Fraktur
korpus vertebra lumbal, pada saat fraktur penderita merasakan nyeri
setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ketungkai (referred
pain).5
Trauma kecil
Trauma kecil terdiri dari sacroiliaca strain dan lumbosacral strain.
Hal ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari
tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut
bekerja terus menerus. Keluhan utama sakit pinggang yang berupa
pegal, ngilu, panas, pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan

nyeri tekan dan mobilitas tulang masih baik.5

Proses degeneratif
Spondilosis
Perubahan degeneratif pada vertebra lumbosakralis dapat terjadi
pada korpus vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta
ligament yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu
dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoarthritis
deformans, tapi kini dinamakan spondilosis.7
Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang belakang,
penyempitan discus dan osteofit-osteofit yang dapat menimbulkan
penyempitan dari foramina intervetebralis.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Perubahan degeneratif dapat juga mengenai annulus fibrosus
discus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek yang dapat
disusul dengan protusio discus intervertebralis yang akhirnya
menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). HNP paling sering
mengenai discus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5.7

35

Gambar 2.6
Hernia nucleus pulpusus
(sumber : http://www.healthcentral.com)
Osteoarthritis
Unsur tulang belakang lain yang sering terjadi proses degeneratif
adalah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoarthritis.
Pada osteoarthritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi
berulang-ulang

selama

bertahun-tahun.

Terbatasnya

pergerakan

sepanjang kolumna vertebralis pada osteoarthritis akan menyebabkan

tarikan dan tekanan pada otot-otot/ ligament pada setiap gerakan
sehingga menimbulkan nyeri punggung bawah.8

Gambar 2.7
Osteoatristic
(sumber : http://www.spinesurgeon.com)
Stenosis Spinal
Vertebrae lumbosakralis yang sudah banyak

mengalami

penekanan, penarikan, benturan dan sebagainya dalam kehidupan

sehari-hari seseorang, sudah tentu akan memperlihatkan banyak
kelainan degeneratif di sekitar discus intervertebralis dan persendian
36

fasetal posteriornya. Pada setiap tingkat terdapat tiga persendian, yaitu

satu di depan yang dibentuk oleh korpus vertebra dengan discus
intervertebralis dan dua di belakang yang dibentuk oleh prosesus
artularis superior dan inferior kedua korpus vertebra yang ada di atas
dan di bawah discus intervertebralis tersebut. Kelainan degeneratif yang
terjadi di sekitar ketiga persendian itu berupa osteofit dan profilerasi
jaringan kapsul persendian yang kemudian mengeras (hard lesion).
Bangunan degeneratif itu menyempitkan lumen kanalis intervertebralis
setempat dan menyempitkan foramen intervertebra.7

Gambar 2.8
Stenosis spinal
(sumber : http://www.healthcentral.com)
Akibat penyakit inflamasi
Rheumatoid arthritis
Rheumatoid arthritistermasuk penyakit autoimun yang menyerang
persendian tulang. Sendi yang terjangkit mengalami peradangan,
sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi mengalami
kerusakan. Akibat sinovitis (radang pada sinovium) yang menahun,
akan terjadi kerusakan pada tulang rawan, sendi, tulang, tendon, dan
ligament di sendi.5
Spondilitis angkilopoetika
Kelainan pada artikus sakroiliaka yang merupakan bagian dari
poliarthritis rheumatoid yang juga didapatkan di tempat lain. Rasa nyeri
timbul akibat terbatasnya gerakan pada kolumna vertebralis , arthikulus
sakroiliaka, arthikulus costovertebralis dan penyempitan foramen

intervertebralis.5
Akibat gangguan metabolisme

37

Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang

ditandai oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya
matriks dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur
dari jaringan tulang, dengan akibat menurunnya kekuatan tulang,
sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah. Menurunnya
massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan tulang ini,
berhubungan erat dengan proses remodeling tulang. Pada proses
remodeling, tulang secara kontinyu mengalami penyerapan dan
pembentukan. Hal ini berarti bahwa pembentukan tulang tidak terbatas
pada fase pertumbuhan saja, akan tetapi pada kenyataannnya
berlangsung seumur hidup. Sel yang bertanggung jawab untuk
pembentukan

tulang

disebut

osteoblas,

sedangkan

osteoklas

bertanggung jawab untuk penyerapan tulang.6

Pembentukan tulang terutama terjadi pada masa pertumbuhan.
Pembentukan dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada
individu berusia sekitar 30 - 40 tahun. Keseimbangan ini mulai
terganggu dan lebih berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita
mencapai menopause. Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone
turnover, yaitu terjadinya proses penyerapan tulang lebih banyak dari
pada proses pembentukan tulang. Peningkatan proses penyerapan
tulang dibanding pembentukan tulang pada wanita pascamenopause
antara lain disebabkan oleh karena defisiensi hormon estrogen, yang
lebih lanjut akan merangsang keluarnya mediator-mediator yang
berpengaruh terhadap aktivitas sel osteoklas, yang berfungsi sebagai sel
penyerap tulang. Jadi yang berperan dalam terjadinya osteoporosis
secara langsung adalah jumlah dan aktivitas dari sel osteoklas untuk
menyerap tulang, yang dipengaruhi oleh mediator -mediator, yang mana
timbulnya mediator-mediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen.6
Nyeri punggung bawah pada orang tua dan jompo, terutama kaum
wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat
pegal. Nyeri yang tajam atau radikular merupakan keluhan. Dalam hal

38

itu terdapat fraktur kompresi yang menjadi komplikasi osteoporosis

tulang belakang.6
Akibat neoplasma
Tumor benigna
Osteoma osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra
dapat mengakibatkan nyeri hebat yang dirasakan terutama pada malam
hari.5
Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam kanalis
vertebralis dan dapat membangkitkan nyeri puunggung bawah.
Meningioma merupakan suatu tumor intadural namun ekstramedular.
Tumor ini dapat menjadi besar sehingga menekan pada radiks-radiks.
Maka dari itu tumor ini seringkali membangkitkan nyeri hebat pada
daerah lumbosakral.6

Gambar 2.5
Osteoma osteoid
(sumber : http://www.back.com)
Tumor maligna
Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan
sekunder. Tumor primer yang sering dijumpai adalah mieloma multiple.
Tumor sekunder yaitu tumor metastatik mudah bersarang di tulang
belakang, oleh karena tulang belakang kaya akan pembuluh darah.
Tumor primernya bisa berada di glandula mamae, prostate, ginjal, paru

dan glandula tiroidea.5

NPB akibat kelainan kongenital
Spina bifida
Defek pada arcus spinosus lumbal/sacral akibat gangguan proses
pembentukkan sehingga tidak terdapat ligament interspinosus yang
39

menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya

lumbosacral strain yang bermanifestasi sakit pinggang.6

Gambar 2.6
Spina bifida
(sumber : http://www.healthcentral.com)
Spondiolisis
Spondolisis adalah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas
tulang belakang terputus sehingga tidak terdapat diskontinuitas antara
prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi karena
arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga
terdapat bersama spondilolistesis.6
Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan ruas vertebra.

Biasanya antara lumbar L4 dan L5.6

Nyeri punggung bawah sebagai referred pain
Nyeri punggung bawah sebagai referred pain

dirasakan oleh

seorang penderita ulkus peptikum, pankreatitis, tumor lambung,

penyakit ginjal dan seterusnya, Penyakit dari daerah thorax, abdomen,
dan pelvis bisa merujuk nyeri ke bagian posterior segmen tulang
belakang yang menginervasi organ yang sakit. Kadang-kadang, nyeri
punggung hanya manifestasi. Penyakit di daerah abdomen bagian atas
umumnya merujuk nyeri pada daerah thorax bawah atau punggung
atas , (thorakal delapan ke vertebra lumbalis pertama dan kedua),
penyakit abdomen bagian bawah ke daerah midlumbar (vertebra
lumbalis kedua dan keempat), dan penyakit panggul ke daerah region
sakral. Tanda-tanda lokal (nyeri dengan palpasi tulang belakang,
40

spasme otot paraspinal) dan nyeri sedikit atau tidak menyertai gerakan

rutin tulang belakang.7

Psikoneurotik
Nyeri punggung bawah karena problem psikoneuretik misalnya
disebabkan oleh histeria, depresi, atau kecemasan. Nyeri punggung
bawah karena masalah psikoneurotik adalah nyeri punggung bawah
yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan
jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada kaitan nyeri punggung
bawah dengan patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai
dengan penemuan gangguan fisiknya.Beban psikis yang dirasakan berat
oleh penderita, dapat pula bermanifestasi sebagai nyeri punggung

bawah karena terjadi penegangan pada ototnya.7

Infeksi
Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. nyeri punggung
bawah

yang disebabkan infeksi akut misalnya kuman pyogenik

(stafilokokus, streptokokus). Nyeri punggung bawah yang disebabkan

infeksi kronik misalnya spondilitis TB.7

VIII. Penatalaksanaan
Pengobatan nyeri punggung bawah ada 2 cara yaitu terapi konservatif
dan terapi operatif
1. Terapi konservatif
a. Fisioterapi
Fisioterapi secara luas digunakan untuk keluhan nyeri
punggung biasanya dengan terapi olahraga atau latihan dapat
diberikan tersendiri atau dikombinasikan dengan terapi lain, yaitu;
b.

pemijatan, panas, ultrasound atau dialiri gelombang pendek.5

Medikamentosa atau pengobatan
Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah
menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Dalam
penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi
tentang hal-hal seperti : sikap badan, tirah baring dan mobilisasi.5
Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri
yaitu dengan analgesic. Cara pemberian analgesic mengacu seperti
41

pada petunjuk tiga jenjang terapi analgesic WHO. Sering obat yang
sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan
nonsteroidal anti inflammatory drug (NSAID). Untuk LBP secara
fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih
efektif terhadap yang lainnya. Jika nyeri masih menetap atau
meningkat ditambah dengan opioid, untuk non opioid diberikan
dengan atau tanpa obat tambahan lain. Jika nyeri terus menerus
atau intensif, langkah selanjutnya meningkatkan dosis opioid.5
Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah
relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti
fenitoin, karbamzepin, gabapentin, dan topiramat.5
2. Terapi operatif
Operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal. Indikasi
dilakukan operatif diantaranya:
a. Sciatica dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu; nyeri
berat/intractable/menetap/progresif
b. Sindroma kauda equine, dimana diskus bagian tengah menekan
kauda equine dengan gejala inkontinensia urin dan alvi,
paraparesis dan defisit sensorik pada kedua tungkai
c. Bila kompresi radiks saraf disertai defisit motorik terutama
kelumpuhan quadrisep atau tidak dapat dorsofleksi kaki
d. Terdapat iskialgia berat >4 bulan.5
Beberapa tindakan operatif yang dapat dilakukan :
a. Laminectomy : prosedur bedah untuk memisahkan lamina dari
vertebra
b. Discectomy : prosedur bedah untuk memisahkan bagian yang
keluar dari diskus. Biasanya dilakukan pada kasus HNP.
c. Endoscopy : prosedur bedah menggunakan serat fiber optic yang
memungkinkan tidak dilakukannya operasi terbuka.5
IX.

Pencegahan
Agar kita tetap sehat, khususnya agar tidak terkena LBP walaupun usia
sudah lanjut, perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut :

42

1. Olah raga yang teratur dimana frekuensi / jumlah dan

intensitasnya harus cukup, jangan berlebihan. Bagi yang
berbakat LBP, dianjurkan untuk berenang, dan sebaiknya jangan
meloncat-loncat.
2. Mengatur makanan dengan menghindari makanan-makanan
yang mengandung banyak lemak, asam urat, dll, agar
memperlambat

terjadinya

pengapuran

tulang

belakang.

Disamping itu usahakan jangan sampai terjadi kelebihan berat

badan.
3. Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih
dan menghindari polusi yang berlebihan.
4. Hidup yang teratur, mengatasi stress, serta menjalani hidup dan
beragama dengan sungguh-sungguh.8

X.

Komplikasi
Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan
pada penderita nyeri punggung bawah. Hal ini terjadi karena pasien selalu
memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa mempedulikan
sikap tubuh normal. Hal ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi
vertebra yang sakit.8

XI.

Prognosis
Kelainan

nyeri

punggung

bawah

ini

prognosisnya

baik,

umumnya sembuh dalam beberapa minggu jika dilakukan tindakan

terapi secara dini. Strain otot membaik dengan mengendalikan aktifitas
43

fisik. Tirah Baring

sedikitnya 2 hari menunjukkan

mengurangi nyeri

punggung.

Ketika

nyeri

efektifitas dalam

berkurang,

pasien

dianjurkan untuk melakukan aktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai

ditingkatkan setelah beberapa hari selama nyeri tidak bertambah.8

44