SKENARIO 4

Seorang laki-laki berusia 20 tahun, datang ke Puskesmas mengeluh batuk berdahak selama 1 bulan terakhir, dan belum pernah mendapat
pengobatan. Pasien adalah seorang perokok berat. Dari anamnesis diketahui sejak kecil pasien dibesarkan oleh kakeknya yang menderita
TBC yang pernah berobat tetapi tidak teratur dan akhirnya putus obat. Dokter mencurigai pasien terinfeksi bakteri yang resisten terhadap
OAT.

1. Permasalahan pada skenario :

Seorang laki-laki berusia 20 tahun
batuk berdahak selama 1 bulan terakhir belum pernah mendapat pengobatan
Pasien adalah seorang perokok berat
RK TBC
2. Diagnosa TBC (Curiga resisten terhadap OAT)
Tujuan Terapi Kausal : Untuk membunuh kuman BTA dan membuktikan resistensi OAT
Untuk mengatasi batuk berdahak
3. Golongan obat sesuai tujuan terapi : Tuberkulostatik (Isoniazid, Rifampisin, Etambutol, Pirazinamid, Streptomisin)

Tabel golongan obat

No
1.

Golongan obat
Tuberkulostatik

Dapat

digunakan

Efikasi
untuk pasien

yang

Kesedian
menderita Grup pertama (tersedia)

Keamanan
KI:

tuberkulosis.

ES:

Berdasarkan WHO guidelines obat untuk MDR TB ada Grup kedua (tersedia)
5 grup berdasarkan potensi dan efikasinya.

trombositopenia,

Grup ketiga (tersedia)

Grup pertama : semua obat lini pertama yang terbukti
sensitif, karena paling efektif & dapat ditoleransi
Grup keempat (tersedia)
dengan baik. Obat ini sebaiknya digunakan dengan
dosis maksimal. Biasanya menggunakan Pirazinamid
Grup kelima (tersedia)
dan Etambutol. (100)

muntah

Grup kedua : obat injeksi bersifat bakterisidal.

Golongan obat ini merupakan komponen yang krusial
dalam regimen pengobatan MDR TB. Semua pasien
diberikan injeksi sampai jumlah kuman dibuktikan
rendah yaitu melalui hasil kultur negatif. Penelitian di
Peru, keadaan ini dicapai setelah minimal 6 bulan
pengobatan. Kanamisin (Amikasin) jika alergi diganti
Kapreomisin, Viomisin (90)

Grup ketiga : Fluorokuinolon, merupakan obat

bekterisidal tinggi. Semua pasien yang sensitif terhadap

anemia,

demam,
mual,

grup obat ini, harus mendapat kuinolon dalam

regimennya (misalnya Levofloksasin, Moksifloksasin,
Ofloksasin) (80)
Grup keempat : merupakan obat bakteriostatik lini
kedua. Golongan obat ini mempunyai toleransi tidak
sebaik obat-obat oral lini pertama dan kuinolon. Contoh
obatnya adalah PAS (Para Aminosalicylic Acid),
Etionamid, Protionamid dan Sikloserin) (50)
Grup kelima : golongan obat ini belum jelas
efikasinya.
Secara
laboratorium
menunjukkan
efikasinya, tetapi data melalui uji klinis pada pasien
MDR TB masih minimal. Contoh obatnya adalah
Amoksisilin+ Asam Klavulanat, Makrolide baru
(Klaritromisin) dan Linezolid (0)
Skor

Total: 240

90

90

60

Tabel obat sesuai golongan

No

Golongan

Efikasi

Kesediaan

Keamanan

Biaya

1.

obat
Lini I
Isoniazid

-Hydrazide dari asam isonikotinik

tersedia

- Hipersensitivitas

Tablet

-bakterisidal bakteri tuberkel bacili yang replikasi

(menghambat pembelahan kuman tuberculosis)

-Penyakit

hepar

aktif, mg ->Rp 92

unstabil + jaundice

efek utamanya ialah menghambat biosintesis asam mikolat

(mycolic acid) yang merupakan unsur penting dinding sel
mikobakterium

KI:
ES:

demam,

-diabsorbsi cepat jaringan dan cairan

trombositopenia,

anemia,

-t acetylator cepat 1 jam, lambat >3 jam

hati-hati pada penderita

-ekskresi urin 24 jam metabolit inaktif

penyakit hati
ES :

Dapat diberikan pada pasien yang menderita tuberkulosis

300

-Well tolerated dosis

yang direkomendasikan
- minggu 1
hipersensitivitas sistemik

-ngantuk dan letargi saat

administrasi
- neuropathy perifer
(dicegah piridoksin)
- penyakit neurologik lain
(jarang) optic neuritis,
psikosis, konvulsi (khusus
stage akhir, withdrawal)
-simptomatis hepatitis
jarang, sering naik enzim
transaminase tapi menurun
spontan
-lupus

like

pellagra,

syndrom,

anemia

Tidak

berbahaya, disarankan pake

piridoksin u/ wanita hamil
Sko

Total: 345

90

90

dan menyusui
70

95

r
2.

Rifampisin

-antibiotic kompleks makrocyclic

tersedia

KI: ikterus

Tablet

- bakterisidal ekstr&intra sel inhibisi sintesis asam

ribonukleat

ES: gangguan pencernaan, mg

Rifampisin menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram-

leukopenia, trombositopenia

fungsi

hati

abnormal, 455

300
->Rp

positif dan gram-negatif.

-well toleranted

Dpt menghhambat pertumbuhan beberapa jenis virus

- Reaksi GI nyeri
abdomen, nausea, vomiting
dan pruritus +/- rash

Rifampisin terutama aktif thd sel yg sedang bertumbuh.

Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA polymerase dr
mikobakteria dan mikroorganisme lain dg menekan mula
terbtknya (bukan pemanjangan) rantai dlm sintesis RNA.

- ekfoliatif dermatitis +
HIV TB

Inti RNA Polymerase dr berbagai sel eukariotik tdk mengikat

rifampisin dan sintesis RNAnya tdk dipengaruhi.

- pasien 3x seminggu
oliguria, dyspnea, hemolitik
dicegah daily

Rifampisin dpt menghambat sintesis RNA mitokondria

mamalia tetapi diperlukan kadar yg lbh tinggi dp kdr utk
penghambatan pd kuman

- peningkatan bilirubin dan

transaminase transient
dose releated hepatitis

- larut lemak

fatal max = 600 mg

-melalui oral cepat diabsorbsi jar dan cairan tubuh

-inflamsi meningen banyak yang nembus cairan
cerebrospinal
-konsentrasi meningkat 2-4 jam
- t1/2 2-3 jam
-bentuk metabolit deasetilasi liver

Sko

Total:320

-ekskresi feses
Dapat diberikan pada pasien yang menderita tuberkulosis
90

90

60

80

r
3.

Etambutol

sintesis congener 1,2ethanediamine

tersedia

KI: hipersensitivias

Tablet

- aktif melawan M. Tuberkulosis, M.bovis, mycobakteria non

spesifik

-sebelumnya optik neuritis

mg

Kerjanya menghambat sintesis metabolit sel sehingga

metabolisme sel terhambat dan sel mati. Karena itu obat ini
hanya aktif terhadap sel yang bertumbuh dengan khasiat
tuberkulostatik.

ES: gangguan pencernaan,

sakit kepala, pusing, buta
warna
-buta kalo pengobatan
tidak dihentikan
-tanda neuritis perifer
kaki

- absorbsi GI
- konsentrasi tinggi 2-4 jam

-jarang

-t 3-4 jam

reaksi

kulit,

atralgia, hepatitis (sangat

- ekskresi urin unchange/ inaktif met. Hepar.

jarang)gastrik

-20% unchange feses

emesis, kemudian dialisis

Sko

Total: 345

r
4.

Pirazinamid

Cara kerja :

lavage

90

80

85

tersedia

KI:penyakit hati akut

Tablet

analog sintesis nikotinaid

-Hipersensitivitas

mg

-termasuk bakterisidal lemah

-Penyakit hepar aktif,

unstabil + jaundice

198

Pirazinamid di dalam tubuh dihidrolisis oleh enzim

->Rp

315

-kombinasi u/ segah resistensi

Dapat diberikan pada pasien yang menderita tuberkulosis

90

250

500
->Rp

pirazinamidase menjadi asam pirazinoat yang aktif sebagai

tuberkulostatik hanya pada media yang bersifat asam

-porphyria

(gangguan

- poten lingkungan intrasel asam makrofag dan area

inflamasi akut (efektif 2 bulan awal akut inflamasi)

ES: warna kuning pada kulit

-absorbsi baik GI distribusi jaringan dan cairan

demam

- konsentrasi plasma tertinggi 2 jam

intoleransi GI track

pembentukan heme)
atau mata, mual, muntah,

- hipersensitifitas jarang
beberapa flushing

-t1/2 10 jam
-metabolisme hepar dan banyak disekresi urin

- peningkatan serum
transaminase, toksik jarang

Dapat diberikan pada pasien yang menderita tuberkulosis

-inhibisi sekresi tubular

kadar hiperurisemia (sering
asimptomatis), atralgia
(bahu) responsiv aspirin,
bisa dikurangi
pemberian intermitten
-jarang

anemia

sideroblastik

dan

Sko

Total: 270

90

90

fotosensitif dermatitis
0

90

r
5.

Streptomisin

Cara kerja :

tersedia

KI: hipersensitivitas

Serbuk

-gangguan pendengaran

injeksi

- streptomisin aminoglikosid dari streptomyces griseus

nerv. Auditory

gram ->Rp

- tidak bisa diabsorbsi GI tapi IM difusi komp

ekstraselullar (khusus cavitas tuberkulous)

Mistenia gravis

3.200

- sedikit nembus CSS inflamasi meningkat yang

nembus meningen.
-t1/2 2-3 jam mungkin panjang newborn dan ortu
-ekskresi urin (unchange)

Kehamilan
ES: syok, defisiensi vitamin
K dan B, -tempat injeksi
nyeri, rash, indurasi, abses
-mati rasa dan kesemutan

Dapat diberikan pada pasien yang menderita tuberkulosis

-hipersensitivitas kutan
-gangguan vestibular,
kehilangan pendengaran,
vertigo, kerusakan nervus
krabial 8 biasanya 2
bulan awal reversibel
dosis diturunkan/berhenti
-nefrotoksik
albuminuria stop
periksa fungsi renal
-jarang

anemia

hemolitik, anemia aplastik,

agranulositosis,
trombositopeni,

lupoid

reaction.
Sko

Total 330

90

90

80

r
Lini II
Kanamysin

Bekerja bakterisida yaitu menghambat sintesis protein tersedia

KI :

pada bakteri dengan berkaitan pada subunit ribosom,

Kanamycin diindikasikan untuk pengobatan penyakit

Pasien dengan gangguan

fungsi ginjal.

infeksi serius yang disebabkan oleh bakteri gram negatif

yang sensitif terhadap kanamycin antara lain : E. Coli,
Proteus sp., Enterobacter aerogenes, K. Pneumoniae.
.

Pasien dengan gangguan

fungsi organ rumah siput
dan rongga depan telinga.
Pasien dengan riwayat
hipersensitivitas ataupun
reaksi toksisitas terhadap
kanamycin atau
aminoglikosida lainnya.
Wanita hamil dan menyusui.
Pemberian secara
intraperitoneal selama
operasi pada pasien yang
mendapat senyawa
penghambat neuromuskular.
ES :

70

Pada beberapa pasien

kanamycin dapat
menyebabkan reaksi alergi
seperti : kemerahan pada
kulit, demam dan
anafilaksis. Ototoksik dan
nefrotoksik kanamycin
dapat timbul pada
penggunaan jangka lama.
Amikacin (Am)

Derivat kanamysin menghambat sintesis protein pada tersedia

KI :

bakteri dengan berkaitan pada subunit ribosom

Hipersensitif

terhadap

amikasin atau komponen

lain

dalam

sediaan.;

Sensitivitas silang dengan

aminoglikosida

lainnya

dapat terjadi.
ES :
1% - 10% :;Susunan saraf
pusat : Neurotoksisitas;
Telinga
(auditor),
(vestibular);

:Ototoksisitas
Ototoksis

Ginjal : nefrotoksisitas;<1%
:;Reaksi
Capreomycin (Cm)

Digunakan untuk kuman yang resisten streptomisin,

alergi,

dispnea,

eosinofilia
Side effects:

menghambat sintesis protein dengan mengikat unit

Injeksi

termasuk

ribosom 70 s, selain itu juga mengikat komponen dalam

kapreomisin

sel bakteri yang mengakibatkan produksi protein

menyebabkan

abnormal, protein ini diperlukan untuk kelangsungan

pada ginjal dan pendengaran

hidup bakteri karena produksi protein abnormal pada

kerugian. Ini harus dihindari

akhirnya fatal bagi bakteri.

pada

dapat
kerusakan

pasien

dengan

kehilangan yang sudah ada

kerusakan

ginjal

dan

mendengar. Namun, risiko

tuli permanen lebih rendah
daripada

dengan

injeksi

lainnya. Kapreomisin juga

dapat

menyebabkan

hipokalemia

(kalium

rendah), ruam dan nyeri di

tempat suntikan.
Lini III
Ofloxacin (Ofx)

Bakterisidal yang aktif melawan sebagaian besar bakteri tersedia

gram-positif dan gram negatif aerob. Mekanisme kerja

KI :

menghambat

enzim

DNA

topoisomerase

Pasien hipersensitif
terhadap kandungan obat
atau golongan quinolone
lain, Anak-anak, dewasa <
18 tahun dan wanita hamil,
Wanita menyusui.

(ATPhydrolizing) suatu DNA topoisomerase tipe II

yang dikenal sebagai DNA gyrase

ES :
Dari kasus-kasus yang telah
dilaporkan resiko efek
samping tendinitis tidak
segera hilang meskipun
penggunaan
fluoroquinolone dihentikan.
Efek samping pada tendon
dapat terjadi sampai
beberapa bulan setelah
pengobatan dihentikan.

Drug eruption, urtikaria,

makula eritema, Steven
Johnson sindrom.
Mual, muntah, diare,
insomnia, sakit kepala,
pusing, kelelahan,
kekeringan di mulut, sakit
dan keram perut, sakit
dada, nafsu makan
menurun, kemerahan kulit,
vaginitis, dysgeusia, rasa

gatal di genitalia eksternal

(pada wanita), kembung,
gangguan gastrointestinal,
gugup, faringitis, demam,
gangguan tidur,
somnolence, trunk pain,
vaginal discharge,
gangguan penglihatan dan
konstipasi.

Levofloxacin (Lfx)

Golongan antibiotik sprektum luas, paling banyak tersedia

KI :

digunakan, memiliki aktivitas terhadap terhadap bakteri

Hipersensitif
terhadap levofloxacin,
epilepsi, riwayat gangguan
tendon, anak-anak dan
remaja, serta wanita hamil
dan menyusui.

gram positif dan patogen atipik

ES :
Reaksi hipersensitif kulit,
diare, mual, flatulensi, nyeri
perut, pusing, dispepsia,
insomnia, muntah,
anoreksia, konstipasi,
edema, kelelahan, sakit
kepala, banyak
berkeringat,malaise.

Moxifloxacin

Menghambat bakteri topoisomerase II (DNA gyrase)

KI :

(Mfx)

dan topoisomerase IV yang terganggu replikasi bakteri

Fluoroquinolone

DNA, transkripsi perbaikan dan rekomendasi.

intolerance, prolonged QTc

ES :
Mual dan diare.
Sakit kepala dan pusing.
Rare

tendon

rupture;

arthralgia. Hepatotoksisitas
langka.
prolonged

QTc,

hipo

hiperglikemia.
Lini IV
Ethionamide(Eto)/

Etionamid merupakan turunan tioisonikotinamid. Zat ini

Prothionamide(Pto) berwarna kuning dan tidak larut dalam air.

KI :
Sensitivity to ethionamide.

etionamid menghambat pertumbuhan M. tuberculosis

ES :

jenis human pada kadar 0,6-2,5 ng/ml. Basil yang sudah

Gangguan pencernaan dan

resisten thd tuberkulostatik lain masih sensitif thd

anoreksia:

etionamid

tak tertahankan
(gejala

kadang-kadang
dikelola

oleh

makanan atau mengambil

pada waktu tidur).
Premedikasi

dengan

antiemetik

seperti

ondansetron

sering

membantu.
Dosis rendah Ativan 0,5 mg
juga

telah

berhasil

digunakan. metalik
rasa. Hepatotoksisitas.
Efek

endokrin:

Ginekomastia,

rambut

rontok, jerawat, impotensi,

menstruasi tidak teratur, dan
hipotiroidisme reversibel mengobati dengan
penggantian tiroid.
Neurotoksisitas

(pasien

yang memakai etionamid

harus

mengambil

dosis

tinggi
vitamin B6). Efek samping
dapat dibesar-besarkan pada
pasien juga
mengambil cycloserine.

Prothionamide(Pto) Activity against TB,

mechanism of action,

and

metabolism Weakly bactericidal; blocks mycolic acid

Cycloserine (Cs)

synthesis
Sikloserin merpkan antibiotik yg dihasilkan oleh
Streptomyces orchidaceus, dan sekarang dapat
dibuat secara sintetik.

Sama
Ethionamide(Eto)/
KI :
Kontraindikasi

relatif

meliputi gangguan kejang,

sikloserin menghambat pertumbuhan M.

tuberculosis pada kadar 5-20 ug/ml melalui
penghambatan sintesis dinding sel. Jenis-jenis yang
sudah resisten terhadap streptomisin, PAS, INH,
pirazinamid, dan viomisin mungkin masih sensitif
thd sikloserin.

psikotik

Activity against TB, mechanism of action, and

metabolism Bacteriostatic; inhibits cell wall
synthesis.

Toksisitas

Cycloserine Aktif terhadap: Gram (+) Gram (),

M .tuberculosis resistant to 1st line agent

seperti

penyakit

atau

penyalahgunaan alkohol.
ES :
SSP, termasuk

ketidakmampuan

untuk

berkonsentrasi

dan

kelesuan. lebih
serius efek samping SSP,
termasuk kejang, depresi,
psikosis
dan keinginan bunuh diri,
biasanya

terjadi

pada

konsentrasi puncak> 35
mcg / ml, tetapi dapat

dilihat

dalam

rentang

terapeutik normal. lain

Efek

samping

termasuk

perifer neuropati dan kulit

perubahan.
Masalah

kulit

termasuk

letusan

lichenoid

dan

Stevens-Johnson
sindrom.
Para amino salisilat
(PAS)

Amino-analog dengan bekerja dengan salisilat yang

diyakini bekerja secara tipikal (tidak sistematik) di
daerah-daerah yang sakit pada mukosa gastrointestinal
dan diyakini menghambat produksi mediator inflamasi

Terizidone (Trd)

dari kedua jalur siklosigenase dan lipoxygenase

digunakan dalam pengobatan TB yang resistan terhadap
obat TB, disebut bakteriostatik agen lini kedua oral. Hal
ini digunakan sebagai bagian dari rejimen pengobatan,
Bagaimana cara kerjanya:
Terizidone bertindak dengan mencegah sintesis dinding
sel dengan menghambat dua enzim yang diperlukan

Terizidone mungkin kurang

Toxic

dari

cycloserine.

Hal ini lebih baik ditoleransi

dengan lebih sedikit efek
samping
Es : depresi, kecemasan,
serangan panik, psikosis,

melihat dan mendengar halhal

yang

paranoia,

tidak
pusing,

ada,
bicara

cadel dan kejang-kejang

Golongan-5 / Obat yang belum terbukti efikasinya dan tidak direkomendasikan oleh WHO
ALASAN PEMILIHAN OBAT
Diagnosis TB MDR
Diagnosis TB MDR dipastikan berdasarkan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M.tuberkulosis. Semua suspek TB MDR diperiksa dahaknya
dua kali, salah satu diantaranya harus dahak pagi hari. Uji kepekaan M.tuberculosis harus dilakukan di laboratorium yang telah tersertifikasi
untuk uji kepekaan.
Sambil menunggu hasil uji kepekaan, maka suspek TB MDR akan tetap meneruskan pengobatan sesuai dengan pedoman pengendalian TB
Nasional.
Karena pasien masih dicurigai resitensi TB dan belum pernah mendapat pengobatan apapun, maka kami memutuskan untuk memberikan
pengobatan TB lini pertama sesuai dengan pedoman pengendalian TB Nasional sambil menunggu hasil uji kepekaan Mycobakterium
Tuberculosis di laboratorium rujukan TB MDR, maka suspek TB MDR akan diberikan obat sesuai dengan pedoman penanggulangan TB
nasional, kecuali pada kasus kronik, pengobatan sementara tidak diberikan
.
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori
pengobatan. Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan
sangat dianjurkan.
Kategori 1 diberikan untuk pasien baru (belum pernah mengkonsumsi obat) : 2(HRZE)/4(HR)3.
Tentukan BSO, dosis, jumlah dan cara pemberian obat
Isoniazid
Sediaan : tablet 100 mg, 300 mg

Dayly = 5 15 mg/kg (4-6), max 300 mg

3kali/minggu = 10 mg/kg (8-12) max 900 mg
Rifampisin
Sediaan : kapsul 300 mg, 450 mg, kaptab 600 mg
dikasih min 30 min sebelum makan. (berinteraksi makanan +ganggu penyerapan)
-bisa dosis IV kritis
Dayly : 10- 20 mg/kg , max 600 mg
Dayly/3x/mgg= 10 mg/kg (8-12) max 600 mg
Pyrazinamid
-oral 2-3 bulan awal
- sediaan : tab 500 mg
-daily 25 mg/kg (20-30 mg/kg)
-3x/mggu 35 mg/kg (30-40 mg/kg)
Etambutol
Oral
- Sediaan : 250 mg, 500 mg
-daily =15 -20 mg/ kg (12-20), mak 1250 mg/hari
-adult = 30 (25-35)
-harus berdasarkan BB u/ cegah toksisitas
-disesuaikan gangguan ginjal kreatinin clerence <70 ml/min. <30/min dikasih 3x/ hari

Resep
dr. Mery Riana
No SIP: xxx

Jl. Swakarya no 8 Mataram

Tlp. 012345678
Mataram, 17 juni 2014
R/ Isoniazid tab 300 mg No. VII
s.u.d.d tab I p.c.
R/ Rifampisin
s.u.d.d tab I p.c.
R/ Pyrazinamid
s.u.d.d tab I p.c.
R/ Etambutol tab 250mg No. XXI
s.u.d.d tab I p.c.
_____________________________________Paraf

Pro
: Tn. Zainul
Umur : 30 tahun
Alamat : Jalan Pelangi No 30 Mataram