HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS

{ HERNIASI DISCUS LUMBAL}

I. PENDAHULUAN
Di rawat jalan unit penyakit saraf RSUP Dr. Sardjito, penderita
nyeri punggung bawah meliputi kurang lebih 5,5% dari jumlah
pengunjung, sementara itu proporsi penderita nyeri punggung bawah
yang yang dirawat inap antara 8-9%.1
Persentase tersebut memang kecil, tetapi dipraktek dokter seharihari keluhan ini seringkali dijumpai. Mereka yang minta pertolongan ke
rumah sakit pada umumnya sudah menahun, tidak kunjung sembuh,
atau rasa nyerinya tidak tertahankan lagi. Herniasi discus lumbal atau
herniasi nucleus pulposus paling sering terjadi pada pria dewasa,
dengan insiden puncaknya pada decade ke-4 dan decade ke-5. kelainan
ini lebih banyak terjadi pada individu dengan riwayat pekerjaan yang
banyak membungkuk, aktivitas yang berlebihan, seperti mengangkat
benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang yang berat
(almari, mendorong mobil yang mogok), menegakkan bedan secara
bertenaga seperti pada waktu (terpeleset, membendol tanaman) dan
sebagainya.1,2,3
Laki-laki

lebih

banyak

mengalami

HNP

daripada

wanita.

Alasannya mengapa laki-laki lebih sering dikenai dikarenakan pada lakilaki lebih sering dan lebih berat dalam mengangkat barang. Diyakini ada

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM

DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

factor spesies yang spesifik tertentu, bukan tidak mungkin bahwa kanal
lumbal yang lebih sempit pada pria, yang mempunyai peranan (Taninch
1978).3
Selain

frekuensi

sindroma

lumbal

yang

tinggi,

penting

menghubungkan aspek medik dan social karena sering terjadi pada usia
menegah keatas dimana mereka sedang berada pada puncak aktivitas
kehidupannya. Gejala umumnya timbul antara usia 30 tahun dan
mencapai puncaknya pada usia 40 tahun pada pria dan 10 tahun
kemudian ada wania. Ini adalah usia dimana kebanyakan operasi
terhadap

discus

intervertebralis

dilaksanakan,

sehingga

terjadi

perunahan jaringan discus intervertebral dengan tekanan yang tinggi

pada nucleus pulposus dan penurunan tekanan dari annulus fibrosus.

II. DEFENISI
Herniasi nucleus pulposus (HNP) ialah keadaan dimana nucleus
pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kea rah kanalis
spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi
dibagian lateral, dan ini yang banyak terjadi, disebut HNP lateral; dapat
pula terjadi dibagian tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya
HNP ini adalah proses degerasi discus intervertebralis ( ligamentum
logituidinal akibat stress setiap kali pada tempat tersebut), karena
ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat
daripada bagian tengahnyanya, maka protrusi discus cenderung terjadi
kearah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.1,2,3

III. LOKASI
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM
DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

Lokasi terbanyak dikenai adalah sela intervertebra lumbal L4-L5

dan L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Rupture
discus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu aibat trauma
massif. HNP lateral kebanyakan terjadi di L5-S1 dan L4-L5.1,2,4
Karena hubungan anatomis pada belakang lumbal, protrusi discus
biasanya menekan radik saraf yang muncul satu tingkat dibawahnya,
tetapi susunan anatomis ini tentu saja bervariasi. Oleh sebab itu,
walaupun radiks yang terkena tekanan oleh suatu discus dapat dikenali
gejala klinisnya, tingkat yang pasti dari herniasi discus tidak selalu
dapat ditentukan dengan mutlak. Jika terdapat fragmen discus bebas,
biasanya mengenai radiks yang muncul diatas discus yang mengalami
herniasi.

IV. ANATOMI
Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut; a.
kolumna

vertebralis

dengan

jaringan

ikatnya,

termasuk

discus

intervertebralis dan annulus pulposus, b. jaringan saraf yang meliputi

konus medularis, filum terminalis, duramater dan aracnoid, radiks dan
saraf spinal, c. pembuluh darah, d. muskulus atau otot skelet.
Kolumna vertebralis

1. Segmen Anterior
Sebagin besar fungsi ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen
ini meliputi corpus vertebre dan discus intervertebralis yang diperkuat
oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Ligamentum
longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sacrum; di
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM
DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

daeah setinggi vertera lumbal pertama menyempit sehingga dibagian

akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini mungkin untuk mempermudah
gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan
tidak

terlindungnya

daerah

posterolateral

discus

intervertebralis,

sehingga discus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis.

2. Segmen Posterior
Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus tranversalis dan
prosesus spinosus satu sama lainyang dihubungkan dengan sepasang
artikulasi dan beberapa ligamentum serta otot-otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling
banyak dilakukan oleh sendi L5-S1, yang memungkinkan oelh bentuk
artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat
dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2,5 cm
didepan S2. titik ini penting karena setiap pemindahan titik tersebut
akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi dengan jalan
mengubah sikap.

3. Discus Intervertebralis
Terdiri dari annulus fibrosus dan nucleus pulposus. Annulus
pulposus terdiri dari beberapa anyaman serat fibro-elastis yang tersusun
sedemikian lupa sehingga tahan utuk mengikuti gerakan vertebra atau
tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.
Ditengahnya terdapat annulus yang merupakan suatu bahan yang
kental dari mukopolisakarida yang banyak mengandung air. Mulai usia
decade kedua, annulus dan nucleus tadi mengalami perubahan. Serat
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM
DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

fibro-elestis mulai putus yang sebagian diganti dengan jaringan dan

sebagian lagi rusak, dan hal ini berlangsung terus-menerus sehingg
aterbentuk rongga-rongga dalam annulus yang kemudian diisi bahan
dari nucleus pulposus.

V. FISIOLOGI NYERI
Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik, termik
atau suhu, kimiawi dan campuran diterima oleh reseptor yang terdiri
dari saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi
potensial dan kemudian infuls ini diteruskan ke pusat nyeri. Serabut
saraf yang dari reseptor ke ganglion masuk ke kornu posterior dan
berganti neuron. Disini ada dua kelompok neuron yang berperan; a.
neuron di lamina 1 yang kemudian menyilang ke linea madiana
membentuk jaras anterolateral yang langsung ke thalamus, yang dikenal
dengan system neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri
secara cepat, kelompok b. bersinaps dilamina V kemudian menyilang di
linea

mediana

membentuk

jaras

anterolateral

dan

bersinaps

di

substansia retikularis di batang otak dan thalamus yang dikenal dengan

system paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri yang
kronik dan kurang terlokalisasi.1

VI. PATOFISIOLOGI
Discus

intervertebralis

berfungsi

ganda

pada

persendian,

membuat tulang belakang menjadi fleksible, dan seabagian peredam

tekanan beban untuk mencegah kerusakan pada tulang.

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM

DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

Herniasi atau rupture dari discus intervertebralis adalah protrusi

nucleus pulposus bersama dengan beberapa bagian annulus ke dalam
kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. Karena ligamentum
longitudinalis anterior lebih jauh kuat daripada posterior maka herniasi
discus hampir selalu terjadi kearah posterior atau posterolateral.
Herniasi tersebut biasanya mengelembung berupa masa padat dan tetap
menyatu dengan badan discus walaupun fragmennya kadang-kadang
dapat menekan keluar menembus ligam,entum longitudinalis posterior.
Terdapat beberapa kontroversi mengenai beberapa factor yang
menyebabkan rupture discus intervertebralis. Banyak kasus dapat
dikaitkan dengan trauma, baik cedera berat akut, yang paling sering
dikarenakan cedera ringan yang berulang akibat sekunder dari kativitas
membungkuk dan mengangkat beban yang berat. Factor lainnya adalah
perubahan degeratif pada discus yang terjadi pada proses penuaan yaitu
akibat penciutan nucleus pulposus akibat berkurangnya komponen
airdan penebalan annulus fibrosus.2
Nucleus pulposus yang mengalami perubahan, yaitu kadar airnya
berkurang,

dengan

demikian

terjadi

penyusutan

nucleus

dan

bertambahnya ruang dalam annulus sehingga terjadi penurunan

tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan :
1. Jarak anatara vertebra semakin menegcil atau memndek, dengan
akibat

terlepasnya

ligamentum

longitudinale

posterior

dan

anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan

ligamentum yang kemudian diisi dengan jaringan fibrosis dan
mengalami pengapuran. Hal ini dikenal dengan osteofit.

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM

DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

2. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan

sinovial
3. Materi nucleus pulposus yang masuk ke dalam rongga anulus
makin banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila
secara mendadak tekanan intardiskus naik untuk masuk isi
nucleus akan menonjol

keluar dan terjadilah herniasi nucleus

pulposus.

VII. GAMBARAN KLINIK

Lebih dari separo pasien akan menghubungkan gejala yang
dideritanya dengan beberapa jenis trauma misalnya, jatuh terbentur
atau angkat berat atau terputarnya punggung.
Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya
perlahan-lahan,

bersifat

tumpul

atau

berasa

tidak

enak,

sering

intermiten, walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak

dan berat. Nyeri ini akibat regangan ligamentum longitudinale posterior,
karena discus sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas,
yaitu diperberat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan,
batuk atau bersin. Nyeri menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak
terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.
Robekan anulus fibrosus dapat menimbulkan reaksi edema dan
perdarahan kecil yang selanjutnya dengan pembentukan jaringan
poliferatif.
Discus intervertebralis yang sudah cacat dapat mengalami trauma
lagi yang dapat menimbulkan protrusi dari nucleus pulposus ke dalam
kanalis vertebralis. Protrusi ke samping dapat menimbulkan nyeri
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM
DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

radikuler ipsilateral. Jika terjadi protrusi discus ke lateral, maka sakit

pinggang

disertai

nyeri

radikuler

sepanjang

nervus

ischiadikus,

sehingga orang sakit mengunjungi dokter dengan keluhan ischialgia.3

Ischialgia diskogenetik merupakan ischialgia yang disebabkan oleh
iritasi radik dorsalis karena penonjolan inti discus intervertebralis.
Kebanyakan penderita melukiskan nyeri ischialgia bersifat menusuk
tejam bagaikan nyeri gigi tersa berpangkal pada bagian bawah
punggung dan menjalar ke lipatan bokong, tepat dipertengahan garis
tersebut. Dari titik tersebut sampai ke lipatan lutut terasa ngilu.
Hampir

semua

penderita

ischialgia

HNP

mengeluh

sakit

pinggang, selain mengeluh nyeri pinggang nyeri juga dirasakan di otototot disekitar leis yang tertekan. Hal ini disebakan karena spasme otot.
Nyeri tekan terasa didaerah punggung bawah, ditengah-tengah
antara kedua pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki
dijumpai pada HNP lateral L5-S1. pada HNP lateral L4-L5 nyeri tekan
didapatkan dipunggung bawah. Nyeri tekan biasanya kurang jelas, tetapi
dengan pergerakan berkali-kali pada daerah pinggang sehingga sesisi
HNP dapa menimbulkan perasaan getaran yang ngilu.1,3
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang
terkena menurun, Test Laseque silang, Test Naffziger dan tindakan
valsava akan memberikan hasil yang positip. Refleks tendon archiles
menurun atau menghilang. Jika radiks antara L5-S1 yang terkena. HNP
sentral akan menimbulkan paraparesis flaccid, parastesi dan retensi
urin.3

VIII. DIAGNOSA
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM
DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

Dalam menegakkan diagnosis penyakit dilakukan anamnesis,

pemeriksaan umum, khusus dan pemeriksaan penunjang, karena low
back pain merupakan gejala atau perubahan patologik tertentu maka
diagnosisnya mempunyai kaitan sebagai diagnosis etiologi.1

I. Anamnesis
Anamnesis

low

back

pain

mempunyai

kerancuan,

minimal

meliputi hal-hal sebagai berikut :

Letak atau lokasi nyeri
Penyebaran nyeri
Sifat nyeri
Pengaruh aktivitas terhadap nyeri
Pengaruh perubahan posisi
Trauma
Obat-oabat analgetik yang pernah diminum
Kemungkinan adanya keganasan

Ii. Pemeriksaan neurologik

Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan refleks
Percobaan ( Laseque, Laseque menyilang, Naffziger, valsava,
Patrick)

Iii. Pemeriksaan penunjang

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM

DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

o Foto polos tulang belakang (lumbosakral), menyinkirkan anomaly,

deformitas congenital, penyakit reumatik, tumor metastasik. Pada
penyakit discus foto polos tulang memperlihatkan penyempitan
sela intervertebra dan pembentukan osteofit. Pada HNP lumbal
dapat terlihat penipisan yang sering terlihat osteopit

yang

menonjol ke dalam kanalis vertevralis.

o Pungsi lumbal; walaupun memperlihatkan cairan serebrospinal
mengalami peningkatan kadar protein ringan.
o Mieolograf. Dapat mendiagnosis pasti adanya penyakit discus
o Neurofsiologis (ENMG). Untuk mengetahui radiks mana yang
terkena, atau apakah justru terlihat adanya polineuropati
o CT-Scan;

dapat

melihat

vertebra,

jaringan

sekitar

discus

intervertebralis.
o MRI. Terutama untuk kompresi medula spinalis
o Diskograf. Untuk penyelidikan discus yang lebih invasive yang
dilakukan bila mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP.2,3

IX. DIAGNOSIS BANDING

Spondilosis lumbal
Spondilosis tuberculosis
Spondilolistesis
Lesi traumatic lumbal

X. PENATALAKSANAAN

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM

DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

10

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi ; pertama terapi

konservatif, terapi operatif. Kedua terapi ini mempunyai kesamaan
tujuan untuk rehabilitasi.1
A. Terapi konservatif

1. Pasien Dengan Gejala Ringan

-

Hindari membungkuk dan mengedan, dan biasakan posisi postur

tegak.

Berbaring diranjang bila terdapat nyeri dan hindari aktivitas yang

dapat memperberat nyeri

Kompres panas pada daerah punggung bawah

Berikan analgesic

Korset lumbal

2. Pasien Dengan Nyeri Hebat

-

Tirah baring total pada alas ranjang yang keras

Analgesic, zat anti spasmodic dan zat anti inflamasi

Jika gejala sembuh, aktivitas perlahan-lahan bertambah setelah

beberapa hari atau lebih

Traksi pelvis

B. Operasi

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda objektif

adanya gangguan neurologik. Indikasi operasi bila :
-

Kegagalan memberikan respon terhadap terapi konservatif

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM

DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

11

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

Kondisi dimana bagian tengah menekan kauda equine, dengan

parastesis dan disertai deficit sensorik pada ke-2 tungkai dan
disertai kehilangan control sfingle

Kompresi radiks saraf disertai deficit motorik

C. Rehabilitasi

Teknik pelaksanaannya melibatkan berbagai macam disiplin atau

multidisipliner dan dipengaruhi oleh berbagai macam factor atau
multifaktorial
Kemonukleosis adalah suntikan discus dengan kimopain terutama
untuk daerah lumbal. Karena efek sampinya berupa reaksi anafilaksis,
paraplegi, perdarahan otak, mielitis, maka prosedur ini tidak dilakukan
secara rutin.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Harsono : Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua, Gajah Mada

University Press, 2005.

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM

DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

12

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS { HNP}

2.

Manjoer Arif : Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Media

Aeskulapius FKUI, Jakarta. 2001

3.

Sidarta, Priguna : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Dian

Rakyat, Jakarta. 1999

4.

Duus Peter. Diagnosis Topik Neurologi. Eidisi III. Penebit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta. 1996

5.

Http://www.anglefire.com

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM

DELVI NAVITRA FK- BAITURAHMAH

13