JOURNAL READING

Bacterial Conjunctivitis in Children:

Antibacterial Treatment Options in an Era of Increasing Drug Resistance

Pembimbing:
dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.M
dr. Hari Trilunggono, Sp.M
diajukan oleh :
Surya Ayu Pratiwi
01.209.6029
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

Konjungtivitis bakteri pada Anak: Antibakteri Pengobatan Pilihan pada Era Meningkatkan
Resistensi Obat

Michael E. Pichichero, MD
Pendahuluan
Konjungtivitis adalah salah satu gangguan mata yang paling sering dilihat dalam perawatan primer

dan pengaturan pediatrik,1-3 akuntansi diperkirakan untuk 1% sampai 4% visits. Etiologi dari
konjungtivitis bisa bakteri, virus, alergi, atau kimia, tetapi infeksi bakteri adalah yang paling
umum. bakteri konjungtivitis terjadi lebih sering pada anak prasekolah dari pada anak yang lebih
tua dan dewasa. Penyebab paling umum organisme pada anak adalah Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, dan Moraxella catarrhalis (Tabel 1) . Sekitar
sepertiga anak-anak dengan konjungtivitis bakteri memiliki otitis media secara bersamaan.
Table 1. Common Pathogens of Bacterial Conjunctivitis
Neonates
<1 week Neisseria gonorrhoeae
1-2 weeks Chlamydia trachomatis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Older infants and toddlers (1-5 years)
Without otitis
H influenzae
S pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
With otitis
H influenzae
S pneumoniae
School-aged children/adolescents
S aureus
H influenzae
S pneumoniae

Konjungtivitis bakteri adalah sangat menular dan cepat ditransmisikan dalam penitipan dan di
dalam kelas. Kondisi ini biasanya dapat sembuh sendiri, dengan resolusi klinis biasanya jelas
dengan 7 hari tanpa pengobatan. Namun, pembersihan infeksi dapat memakan waktu hingga 3
minggu. Pengobatan konjungtivitis bakteri akut dengan sebuah antiinfeksi agen berkurang
penularan dan durasi penyakit, mengurangi rasa tidak nyaman pasien, dan memfasilitasi lebih
cepat dimulainya kembali aktivitas biasa. Sebuah meta-analisis dari 5 double-blind, terkontrol
plasebo klinis dengan sebanyak 1034 anak dan orang dewasa menyimpulkan bahwa antibakteri
agen memiliki dampak terbesar pada klinis dan remisi mikrobiologi jika dimulai dalam waktu 2
sampai 5 hari gejala onset. Sebagai resistensi bakteri terhadap anti-infeksi terus berkembang,
pemilihan sebuah antibakteri untuk mata telah menjadi tantangan. Bakteri resistensi terhadap
terapi antibiotik didapatkan hasil dari sejumlah factors. Surveilans nasional studi The Ocular
Tracking Resistance in US Today (TRUST) survei dan The Surveillance Network (TSN) telah
mendokumentasikan perlawanan yang muncul di antara patogen yang ada di mata untuk antiinfectives mata.
Dalam review ini, diagnosis diferensial dari konjungtivitis bakteri pada anak dan keberhasilan
antibakteri topikal saat ini yang digunakan dan yang lebih baru untuk perawatan akut
konjungtivitis bakteri pada anak prasekolah dan usia sekolah akan disajikan dalam konteks resisten
meningkat terhadap bakteri.

Diagnosis Konjungtivitis Bakterial Akut

Sejarah untuk konjungtivitis harus mencakup waktu dari timbulnya gejala, peristiwa pengendapan,
kemajuan, dan durasi dan keparahan gejala (yaitu, akut, hiperakut, atau kronis). Paparan anak-anak
lain /orang dewasa pada perawatan di rumah, sekolah, atau hari dengan gejala yang sama perlu
dicatat, sebagaimana seharusnya riwayat alergi dan apakah konjungtivitis adalah unilateral atau
bilateral. Pemeriksaan fisik harus mencakup penilaian struktural bagian luar mata (kelopak mata,
bulu mata) serta kornea dan konjungtiva bulbar dan palpebral. Kulit di sekitarnya harus diperiksa
dan pembesaran kelenjar getah bening regional harus diperhatikan. Selain itu, pasien harus
diperiksa untuk otitis komorbid media. Tanda dan gejala khusus untuk konjungtivitis alergi
termasuk gatal, kotoran berserabut atau kental, edema tutup, chemosis, merah, hyperemic
konjungtiva, dan komorbiditas rhinitis alergi. Konjungtivitis virus ditandai dengan kotoran berair
dan injeksi konjungtiva. Kehadiran dari preauricular dan / atau limfadenopati submandibula dapat
mengkonfirmasi konjungtivitis virus. anak-anak dengan konjungtivitis virus mungkin demam dan
atau telah berhubungan dengan faringitis.
Konjungtivitis bakteri akut dimulai tiba-tiba dengan awal gejala iritasi atau sensasi benda asing
dan robek. Discharge mukopurulen atau purulen, sering terjadi dengan krusta pagi, bengkak, dan
otitis media komorbiditas adalah indikator yang paling umum dari conjuctivitis bakteri akut.
Kultur dapat digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyangkal etiologi; Namun, ini jarang
diperoleh, kecuali konjungtivitis berulang atau berat. Pada anak-anak, nontypeable H influenzae
adalah organisme dominan dalam bakteri akut konjungtivitis diikuti oleh S pneumoniae. Gambar 1
menggambarkan sebuah algoritma untuk mengevaluasi konjungtivitis berdasarkan pada usia anak.
Pengobatan konjungtivitis bakteri akut dengan broadspectrum, sebaiknya bakterisida, antibakteri
sering dimulai secara empiris karena membunuh bakteri cepat mempersingkat waktu untuk
recovery; membatasi penyebaran penyakit; mengurangi beban keuangan dengan mempercepat
sebuah anak kembali ke penitipan atau sekolah dan, akibatnya, kembali orang tua untuk bekerja,
dan mengurangi risiko melihat-komplikasi yang mengancam. Untuk bakteri akut konjungtivitis
dengan otitis media, perawatan dengan antibiotik secara oral dianjurkan. Untuk akut tanpa
komplikasi konjungtivitis bakteri, agen topikal tetes mata lebih disukai daripada agen sistemik
karena konsentrasi antibiotik dicapai pada mata setelah topikal administrasi lebih tinggi dari yang
dicapai dalam darah setelah pemberian oral dan efek samping sistemik dari pemberian antibiotik
oral dihindari. Juga, konsentrasi antibiotik dicapai pada permukaan administrasi mata topikal
berikut diharapkan untuk melebihi kedua konsentrasi hambat minimum (MIC) yang diperlukan
untuk menghambat 90% dari isolat yang diuji (MIC90) dan konsentrasi bakterisida minimum pada
sisi jaringan target. Sampai saat ini hanya ada satu penelitian yang membandingkan kemanjuran

pengobatan oral dengan topikal pengobatan. Wald et al16 menunjukkan bahwa cefixime oral dan
topikal polimiksin B / bacitracin sama-sama efektif dalam mencapai kesembuhan klinis pada anak
usia 2 bulan sampai 6 tahun dengan konjungtivitis bakteri akut. Dari penelitian ini kita mungkin
memperkirakan bahwa antibiotik oral efektif dengan aktivitas terhadap patogen okular harus
cukup terapi dan penambahan antibiotik okular yang tidak perlu. Ketika media baik konjungtivitis
dan otitis hadir.
Pertimbangan dalam memilih antibiotik topikal yang sesuai untuk konjungtivitis bakteri termasuk
cakupan luas pada mata Gram-positif dan Gram-negatif bakteri,

tingkat membunuh cepat,

resistensi bakteri rendah, minim toksisitas pada mata, kenyamanan pasien, dan jadwal dosis
nyaman untuk mendorong kepatuhan pasien. Saat ini, yang antiinfeksi yang paling umum
digunakan tetes mata topikal Pilihannya adalah dari salah satu kelas berikut: aminoglikosida,
polimiksin B terapi kombinasi, macrolides, atau fluoroquinolones. Sulfonamid dan kloramfenikol
tidak lagi disukai di Amerika karena tolerabilitas / keselamatan keprihatinan parah menyengat
pada pembangkitan berangsur-angsur dengan sulfonamid dan aplastik anemia dengan
kloramfenikol

dan

tidak

dibahas

dalam

review ini. Tabel 2 menyajikan ringkasan singkat dari topikal anti-infectives yang saat ini
digunakan untuk konjungtivitis bakteri dengan rejimen dosis mereka. Sebagian besar antibiotik
disetujui untuk anak 1 tahun dan lebih tua.
Aminoglycosides
Aminoglikosida (gentamisin, tobramycin, neomisin) adalah yang paling aktif terhadap bakteri
Gram-negatif, terutama Pseudomonas aeruginosa (dengan pengecualian neomisin), dan aktif
terhadap methicillin-sensitif S aureus (MSSA), tetapi menawarkan cakupan kecil streptokokus dan
methicillin-resistant S aureus (MRSA). Studi tobramycin 0,3% dan gentamisin 0,3% pada pasien
dari semua usia menemukan tingkat kesembuhan klinis masing-masing mulai dari 46% menjadi
77% dan 39% sampai 70%. Satu studi menunjukkan secara signifikan meningkatnya angka
kesembuhan klinis dengan tobramycin dibandingkan dengan gentamisin (P = 0,038). Hasil dari
Penelitian pada anak-anak (<20 tahun) menunjukkan bakteri pemberantasan identik dengan pasien
dari segala tingkat usia dengan tingkat pemberantasan bakteri 85% dan 65% untuk tobramycin dan
gentamisin.
Resistensi terhadap Aminoglikosida
Studi konjungtivitis bakteri isolat dilakukan dari akhir 1990-an melalui pertengahan 2000-an telah
menunjukkan peningkatan derajat perlawanan terhadap gentamisin dan tobramycin antara Grampositif patogen. Pada tahun pertama survei TRUST pada mata, data yang dikumpulkan

menjelaskan dari Oktober 2005 sampai Juni 2006 menunjukkan resistensi 65,3% antara S
pneumoniae isolat untuk tobramycin. Tobramycin aktif terhadap MSSA, tetapi 63,6% dari MRSA
tahan terhadap tobramycin. Tambahan analisis isolat diarsipkan dari S. pneumoniae dan H
influenzae diperoleh antara tahun 1999 dan 2006 lebih lanjut menunjukkan 59,9% penisilinsensitif S. pneumoniae (PSSP) isolat tahan terhadap tobramycin dibandingkan dengan 73,1%
penisilin- nonsusceptible S pneumoniae (PNSP) isolat. Dari catatan, sedikit atau tidak ada
resistensi aminoglikosida terlihat di H influenzae.
Terapi Kombinasi Polymyxin B
Pemberian Polimiksin B hanya beraktivitas terhadap organisme Gram-negatif, oleh karena itu,
diberikan dalam kombinasi dengan antibiotik lainnya dengan mode komplementer tindakan untuk
memberikan spektrum yang lebih luas cakupannya. Umumnya digunakan polimiksin B produk
kombinasi antara polimiksin B / trimethoprim, polimiksin B / bacitracin, dan polimiksin B /
neomisin / bacitracin. Trimethoprim memiliki aktivitas terbanyak terhadap staphylococcus,
streptococci, dan beberapa gram negatif seperti Haemophilus. Paling banyak staphylococci dan
Streptococcus yang rentan terhadap bacitracin. Double-mask, perbandingan yang acak tidak
mengidentifikasi perbedaan yang signifikan antara polimiksin yang rejimen B kombinasi dalam
resolusi klinis atau tingkat pemberantasan bakteri saat diuji pada pasien semua umur.
Resistensi terhadap Terapi Kombinasi B Polymyxin.
Pada tahun 2000, sebuah studi pediatrik pengawasan oleh Blok et al12 menunjukkan bahwa
polimiksin B tidak efektif terhadap kedua PSSP dan PNSP isolat. Meskipun kedua polimiksin B /
neomisin dan polimiksin B / trimetoprim kombinasi lebih aktif terhadap S. pneumoniae isolat dari
polimiksin B, hanya kombinasi dari polimiksin B / trimetoprim dicapai MIC90 nilai prediktif
dianggap efikasi klinis dan kemudian hanya melawan penicillinsusceptible S pneumoniae.
Sebaliknya, sebagian besar strain H influenzae tetap rentan terhadap polimiksin B sendiri atau
dalam kombinasi dengan neomisin atau trimetoprim terlepas dari -laktamase status. Okular
TRUST 1 data dilaporkan 100% daya tahan antara S pneumoniae dan MSSA untuk polimiksin B,
tetapi tidak ada perlawanan oleh H influenzae.
Makrolid
Makrolid aktif terutama terhadap bakteri Gram-positif cocci dengan pengecualian enterococci dan
umumnya bakteriostatik. Eritromisin telah digunakan sebagai suatu antibiotik untuk mata selama
lebih dari 25 tahun sebagai salep 0,5%. Namun, resistansi antara spesies Staphylococcus dan
aktivitas miskin terhadap H influenzae telah terdegradasi eritromisin untuk peran marjinal dalam
pengobatan conjunctivitis bakteri.

Azitromisin adalah tetes mata antibiotik topikal macrolide terbaru. Abelson et al melaporkan
tingkat klinis resolusi dan pemberantasan bakteri 63,1% dan 88,5%, masing-masing, pada hari ke 6
atau 7 inisiasi berikut pengobatan dengan azitromisin 1% pada anak-anak dan orang dewasa
dengan bakteri konjungtivitis.
Resistensi terhadap Makrolid
Okuler TRUST 1 survei (2005-2006) menunjukkan 22,4% tingkat resistensi untuk azitromisin
antara S pneumoniae isolat, ketahanan 45,7% di antara isolat MSSA, dan 90,9% resistensi MRSA
di antara isolates. Sebuah studi dari 32 pusat di Amerika Serikat mengevaluasi konjungtiva isolat
yang dikoleksi pada tahun 2006 dan 2007 diidentifikasi 20% resistensi terhadap azitromisin antara
S pneumoniae isolat dan resistensi 30% di antara isolat Staphylococcus S dari 625 pasien dengan
conjunctivitis bakteri. Perlawanan untuk azitromisin antara 76% dari isolat H influenzae
dilaporkan.
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones menawarkan cakupan spektrum luas yang baik terhadap Gram positif dan Gramnegatif organisms. Awal topikal tetes mata fluoroquinolones ofloksasin dan siprofloksasin
diperkenalkan pada 1990-an tetapi telah digantikan oleh levofloksasin fluoroquinolones baru,
moksifloksasin, dan besifloxacin karena mereka meningkatkan aktivitas terhadap organisme
Gram-positif. Beberapa diacak, double-masked, dikontrol klinis percobaan pada anak-anak dan
orang dewasa dengan konjungtivitis bakteri nilai menunjukkan kesembuhan klinis mulai dari
sekitar 66% sampai 96% dan pemberantasan mikroba mulai dari sekitar 84% menjadi 96% untuk
fluoroquinolones lebih baru.
Besifloxacin, topikal pada mata yang terbaru fluorokuinolon, menerima persetujuan dari US Food
and Drug Administration pada Mei 2009 untuk pengobatan konjungtivitis bakteri. Pengobatan
pada anak-anak dan orang dewasa dengan konjungtivitis bakteri dengan besifloxacin 0,6%
menghasilkan klinis resolusi tingkat 45% menjadi 73% dan nilai pemberantasan bakteri dari 88%
menjadi 91%. Kemanjuran dan keselamatan besifloxacin pada anak dan remaja berusia 1 sampai
17 tahun (N = 447 dengan budaya dikonfirmasi konjungtivitis) baru-baru ini dilaporkan dalam
analisis post hoc dan ditemukan konsisten dengan penelitian secara keseluruhan populasi.
Resistensi terhadap Fluoroquinolones.
Pengembangan ketahanan terhadap fluorokuinolon sering dicapai melalui satu atau lebih mutasi
pada gen encoding enzim. fluoroquinolones yang paling baru (misalnya, moksifloksasin dan
besifloxacin) menunjukkan keseimbangan ganda mengikat enzim dan memerlukan tahapan mutasi,
sedangkan resistensi terhadap fluoroquinolones tua (misalnya, siprofloksasin, ofloksasin), yang
biasanya menargetkan satu enzim dalam preferensi untuk yang lain, mungkin hanya memerlukan

seorang seperti mutation tunggal. Data surveilans sejauh ini telah gagal untuk menunjukkan
resistensi S pneumoniae atau H influenzae isolat baik yang lebih tua atau yang lebih baru
fluoroquinolones. Sebaliknya, ada dokumentasi resistensi terhadap kedua lebih tua dan yang lebih
baru oftalmik fluoroquinolones antara S aureus. Dari 2004-2006 dilaporkan bahwa 90% sampai
92% dari MSSA isolat, tetapi hanya 27% menjadi 32% dari isolat MRSA, adalah rentan terhadap
uji fluoroquinolones (siprofloksasin, levofloksasin, dan moksifloksasin) dan konsisten tahunan
2,5% peningkatan MRSA sebagai penyebab infeksi okular teridentifikasi. Studi lain melaporkan
peningkatan resistensi terhadap ciprofloxacin oleh S aureus isolat dari 13,3% menjadi 36,0% dan
prevalensi resistensi methicillin di antara isolat meningkat bersamaan dari 4,4% menjadi 42,9%.
Baru-baru ini, sebuah studi dari isolat bakteri konjungtivitis menemukan bahwa 65% dari isolat
MRSA resisten terhadap ciprofloxacin.
Keamanan Antibiotik Oftalmik topikal untuk Konjungtivitis bakteri
Antibiotik topikal tetes mata untuk pengobatan konjungtivitis bakteri umumnya aman dan
bertoleransi dengan baik dengan beberapa pengecualian. Karena paparan sistemik berikut
pemberian topikal minimal, efek samping sebagian besar ringan dan sementara dan terbatas pada
peristiwa okular yang merugikan. Aminoglikosida topikal telah dikaitkan dengan toksisitas kornea
dan konjungtiva, terutama ketika sering digunakan. Lesi superfisial belang-belang telah dilaporkan
dengan tobramycin, dan reaksi alergi okular telah dilaporkan dengan tobramycin, gentamisin, dan
neomycin. Bacitracin telah dikaitkan dengan kasus dermatitis kontak dalam periokular area. Lokal
iritasi dapat terjadi pada pasien yang diobati dengan polimiksin B / trimethoprim rejimen
kombinasi sulfat, sedangkan reaksi sensitisasi alergi dapat terjadi dengan polimiksin B / bacitracin
/ neomycin kombinasi rejimen. Makrolid berhubungan dengan iritasi mata ringan, kemerahan, dan
reaksi hipersensitivitas. Fluorokuinolon oftalmik solusi telah ditoleransi dengan baik dan berkaitan
dengan toksisitas berkurang (misalnya, membakar / menyengat, chemosis, fotofobia, efek negatif
pada epitel kornea) dibandingkan antibakteri lain oftalmik classes.
Memilih Oftalmik Antibiotik tepat untuk Konjungtivitis bakteri
Ideal anti infektif-topikal untuk pengobatan akut konjungtivitis bakteri harus ditoleransi dengan
baik, broadspectrum, sangat ampuh, dan agen bakterisida dengan konsentrasi tinggi pada
permukaan okular dan waktu membunuh cepat. Meskipun ada banyak kelas antibiotik topikal
perawatan pilihan yang tersedia untuk dokter perawatan primer, perbedaan di antara mereka serta
resistensi bakteri muncul harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotik yang tepat. Selain itu,
agen dengan dosis rejimen yang nyaman cenderung untuk mempromosikan kepatuhan pengobatan.
Ketika lokal antibiotik resistensi terhadap patogen okular menjamin peningkatan biaya,
penggunaan fluoroquinolones baru mungkin dipertimbangkan.

Deklarasi Benturan Kepentingan

Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan sehubungan dengan penulisan dan / atau
penerbitan artikel ini.
Pendanaan
Penulis tidak menerima dukungan keuangan untuk penelitian dan / atau penulis artikel ini.