KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

Jl. Soekarno Hatta No. 9 PO. Box 04 Malang 65141
Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420
Laman://www.poltek-malang.ac.id

BEASISWA PPA TAHUN 2014

LEMBAR KENDALI
NIM

NAMA MAHASISWA

PRODI / JURUSAN
INSTITUSI

:
: POLITEKNIK NEGERI MALANG
Paraf Petugas

Lembar kendali telah ditempelkan ke sampul map bagian luar.

Formulir permohonan Beasiswa yang telah diisi lengkap dan telah dicek kebenarannya.

Foto copy KTM, KTP dan Kartu keluarga

Foto Copy KHS mulai semester awal sampai semester terakhir yang sudah ditempuh

5 Surat penghasilan / Slip gaji orang tua

6 Foto copy rekening listrik bulan terakhir dan bukti pembayaran PBB 1 tahun terakhir
7 Foto copy sertifikat LDK (latihan Dasar Kedisiplinan)
8 Surat rekomendasi dari dosen pembina akademik
9 Fotocopy sertifikat prestasi akademik dan atau non akademik
10 Surat pernyataan bersedia untuk membuat Program Kreatif Mahasiswa (PKM)
11 Semua dokumen disatukan sesuai dengan urutan dan dimasukkan kedalam Map
( warna Merah )
Diisi oleh Petugas
Formulir permohonan telah dicek dan sesuai dengan data pada dokumen

Malang,
Telah Diperiksa
Petugas,

FRM.BAA.03.01.01

2014