ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK

Lembar Informed Consent

Saya dan tim meminta saudara/i untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul
Analisis Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Kasus Demam Dengue/ Demam Dengue Berdarah
Di Desa Pernasidi Cilongok yang akan dilaksanakan oleh tim peneliti yang beranggotakan:
1. Irfani Ryan Ardiansyah.
2. Mayunda Riani A
1. Tujuan Penelitian
Melakukan analisis kesehatan komunitas (Community Health Analysis) di salah satu desa di
wilayah kerja Puskesmas 1 Cilongok untuk mengetahui faktor yang berpengaruh terhadap
kejadian pengyakit demam dengue/demam berdarah dengue.
2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari penelitian ini,
meskipun anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada kerugian
atau sanksi apa pun yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri anda.
Jika anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini,
anda dapat melakukannya kapan pun.
3. Durasi penelitian, prosedur penelitian, dan tanggung jawab partisipan
Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah/meliputi :
a. Wawancara.
b. Observasi di sekitar lingkungan rumah oleh peneliti.
4. Manfaat penelitian
Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk Anda/orang lain
berupa pengetahuan faktor yang berhubungan dengan kasus demam dengue/demam
berdarah dengue di wilayah desa Pernasidi Cilongok.
5. Risiko dan ketidaknyamanan
a. Wawancara : Anda akan ditanyakan beberapa hal yang dapat bersifat privat.
b. Observasi : Peneliti akan melihat beberapa hal di sekitar lingkungan rumah anda.
6. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai
partisipan. Data akan disimpan oleh peneliti dan akses terhadap data hanya dapat dilakukan
oleh peneliti, asisten peneliti, dan Anda selaku partisipan.
7. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutuhkan
klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi peneliti
: Irfani Ryan Ardiansyah (085747379593)

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK
8. Kesediaan
Tanda tangan Anda pada lembar ini menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan
dalam penelitian.

Partisipan:
Banyumas,..

.......
(Nama lengkap dengan huruf balok)

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK

LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah
dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat menanyakan
kepada [Irfani Ryan A, telp: 085747379593 email: ryan_ardian@yahoo.com].

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian yang berjudul
Analisis Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Kasus Demam Dengue/ Demam Dengue Berdarah
Di Desa Pernasidi Cilongok ini.

Partisipan:

.....................................................................
(Nama lengkap :................................................)

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK

KUOSIONER WAWANCARA DAN OBSERVASI

A.

B.

Identitas
1. Nama
: ..
2. Usia
: ..
3. Alamat
: RT RW.
4. Kepala Keluarga
: ..
5. Pekerjaan
: ..
6. Pendidikan terakhir
: ..
Profil
1. Kelompok*
: Kasus / kontrol
2. Riwayat Penyakit Sekarang
:
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
4. Riwayat DD/DBD*
: ada / tidak ada
5. (bila no 4 ada riwayat DD/DBD) kapan terakhir kali menderita penyakit
tersebut?
:
6. Apakah terdapat anggota keluarga yang menderita demam berdarah selama

C.

D.

kurun waktu Januari April 2016*: ada / tidak ada

7. (bila no 6 ada) kondisi penderita tersebut saat ini*:
a. Sehat
b. Masih menderita sakit akibat komplikasi penyakit demam berdarah
c. Meninggal dunia
Status Gizi
Berat Badan
: .kg
Tinggi Badan
: ..cm

Sikap dan Pengetahuan

Pengetahuan#
1. Apakah ibu mengetahui penyakit demam berdarah ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
Bila tahu, apa penyebab penyakit demam berdarah?
a. Virus / bibit penyakit yang sangat kecil (10)
b. Gigitan serangga (nyamuk, lalat, dan lain-lain) (10)
c. Makanan / minuman yang tidak dimasak dengan baik / bersih (0)
d. Terkena kutukan / guna-guna (0)

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK
e. Tidak tahu

(0)

2. Bagaimana tanda-tanda orang yang menderita penyakit demam berdarah ?

(boleh lebih dari satu jawaban)
a. Demam mendadak
(2)
b. Sakit kepala
(2)
c. Nyeri sendi / tulang / otot (2)
d. Nyeri ulu hati
(2)
e. Perdarahan berupa : bintik-bintik merah di kulit, perdarahan gusi / hidung,
batuk darah, berak darah, dan lain-lain. (2)
f. Tidak tahu
(0)
3. Apakah penyakit demam berdarah merupakan penyakit yang berbahaya ?
a. Ya,
b. Tidak
Jika ya, demam berdarah berbahaya karena
a. Menyebabkan kematian
(10)
b. Menularkan ke anggota keluarga yang lain (0)
4. Menurut ibu, bagaimana cara penyebaran penyakit demam berdarah ?
a. Melalui gigitan nyamuk yang sebelumnya telah menggigit penderita demam
berdarah
(10)
b. Melalui debu / angin
(0)
c. Melalui batuk / dahak
(0)
d. Bersentuhan dengan penderita demam berdarah (0)
e. Melalui barang yang dipakai oleh penderita demam berdarah (0)
f. Tidak tahu
(0)
5. Apakah ibu mengetahui kegunaan dari bubuk abate ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
Bila tahu, untuk apa bubuk abate ?
a. Menghilangkan warna pada air
(0)
b. Membunuh jentik-jentik nyamuk (10)
c. Menghilangkan bau pada air
(0)
d. Membuat air jadi tahan lama
(0)
e. Tidak tahu
(0)
6. Tempat-tempat apa saja yang berpotensi / dapat menjadi tempat bersarang nyamuk
demam berdarah ? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Tempat penampungan air (tempayan) yang tidak tertutup (2)
b. Bak mandi
(2)
c. Tempat minum burung
(2)
d. Kaleng bekas yang terisi air
(2)
e. Ban bekas yang terisi air
(2)
f. Tidak tahu
(0)

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK
7. Apakah ibu mengetahui istilah 3 M dalam penanggulangan / pencegahan demam
berdarah ?
a. Tahu, yaitu singkatan
dari ...............................................................................................................(10)
b. Tidak tahu
(0)
8. Bagaimana cara mencegah penyakit demam berdarah ? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Menguras bak mandi secara teratur minimal 1 minggu sekali (2)
b. Menutup tempat penyimpanan air yang dapat menjadi tempat berkembang biak
nyamuk
(2)
c. Mengubur / membersihkan barang bekas yang dapat menampung air (2)
(kaleng bekas, botol bekas, wadah plastik bekas, ban bekas, dan lain-lain)
d. Memberikan insektisida pembunuh larva nyamuk (contoh : abate) pada tempat
penyimpanan air / bak mandi setiap 3-4 bulan sekali (2)
e. Menanami kolam dengan ikan pemakan jentik nyamuk (contoh : ikan adu / ikan
cupang)
(2)
f. Tidak tahu
(0)
9. Apakah ibu tahu tentang program puskesmas untuk memberantas demam berdarah?
a. Tahu
b. Tidak tahu
Jika tahu, apakah program puskesmastersebut?(boleh lebih dari satu)
a. 3M
(2)
b. Juru pengawas jentik
(2)
c. Foging (pengasapan)
(2)
d. Penyebaran bubuk abate (2)
e. Pelaporan dan pengawasan warga yang terkena demam berdarah (2)
f. Tidak tahu
(0)
10. Pengetahuan yang ibu dapat mengenai demam berdarah didapat dari :
a. Tetangga
(10)
b. Pemerintah
(10)
c. Dokter
(10)
d. Mantri
(10)
e. Puskesmas
(10)
Sikap#
1. Menurut ibu, apakah upaya pencegahan penyakit demam merupakan kebutuhan
masyarakat yang harus segera dilakukan ?
a. Ya, alasan. (10)
b. Tidak, alasan (0)
c. Tidak tahu
(0)
2. Menurut ibu, penanggulangan penyakit demam berdarah merupakan tanggung jawab
siapa ?
a. Pemerintah
(0)

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK
b. Penderita demam berdarah dan keluarganya (0)
c. Masyarakat
(0)
d. Pemerintah dan seluruh komponen masyarakat / semua pihak (10)
e. Lain-lain, yaitu........................................... (0)
3. Apakah ibu setuju bila diadakan upaya pencegahan penyakit demam berdarah secara
berkala / rutin di lingkungan tempat tinggal ibu ?
a. Setuju, alasan.................................................................................... (10)
b. Tidak setuju, alasan......................................................................... (0)
c. Tidak tahu
(0)
4. Bila diadakan upaya pencegahan penyakit demam berdarah di lingkungan tempat
tinggal ibu, apakah ibu bersedia untuk ikut secara aktif melaksanakannya ?
a. Bersedia
(10)
b. Tidak bersedia
(0)
c. Tidak tahu
(0)
5. Apakah menurut ibu perlu membersihkan / menguras bak mandi ?
a. Perlu
(10)
b. Tidak perlu
(0)
6. Apakah ibu setuju dengan upaya 3M yang digalakkan oleh pemerintah?
a. Setuju
(10)
b. Tidak setuju
(0)
7. Menurut ibu apakah boleh menyimpan pakaian digantung?
a. Boleh
(0)
b. Tidak boleh
(10)
c. Tidak tahu
(0)
8. Menurut ibu apakah pengawasan terhadap jentik nyamuk perlu dilakukan?
a. Perlu
(10)
b. Tidak perlu
(0)
c. Tidak tahu
(0)
9. Menurut ibu apakah foging(pengasapan) efektif mencegah demam berdarah?
a. Efektif
(10)
b. Tidak efektif
(0)
c. Tidak tahu
(0)
10. Menurut ibu bagaimana sebaiknya yang harus dilakukan untuk mencegah demam
berdarah?
a. Memperhatikan kesehatan diri dan melakukan 3M (10)
b. Memperhatikan kesehatan diri saja (0)
c. Cukup dengan melakukan 3M
(0)
d. Tidak tahu
(0)

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK
11. Apakah keluarga ibu menguras dan membersihkan bak mandi / tempat penampungan
air yang berada di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering hal tersebut dilakukan ?
a. Satu minggu sekali
(10)
b. Dua minggu sekali
(0)
c. Tiga minggu sekali
(0)
d. 1 bulan sekali
(0)
12. Apakah keluarga ibu menggunakan tempat penyimpanan / penampungan air untuk
keperluan sehari-hari di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, bagaimana keadaan tempat penyimpanan / penampungan air tersebut ?
a. Bertutup
(10)
b. Tidak bertutup / terbuka
(0)
13. Apakah keluarga ibu secara teratur membersihkan / mengubur / membakar barang
bekas yang dapat menjadi tempat bersarangnya nyamuk ?
a. Secara teratur
(10)
b. Kadang-kadang
(0)
c. Tidak pernah
(0)
14. Apakah keluarga ibu menggunakan abate pada tempat penampungan air di rumah?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering abate tersebut digunakan / diganti kembali ?
a. Kurang dari satu bulan sekali
(10)
b. Satu bulan sekali
(0)
c. Dua bulan sekali
(0)
d. Tiga bulan sekali
(0)
e. Lebih dari tiga bulan sekali (0)
15. Apakah keluarga ibu menutup jendela / lubang angin / pintu dengan kawat anti
nyamuk ?
a. Ya, alasan......................................................................... (10)
b. Tidak, alasan..................................................................... (0)
16. Apakah keluarga ibu pernah melakukan pengawasan terhadap jentik nyamuk di
rumah ?
a. Ya
(10)
b. Tidak
(0)
Jika ya, kapan dan bagaimana hasil pemeriksaan tersebut ?
Tanggal............................. bulan................................. tahun.................................
Hasilnya.....................................

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK
17. Bagaimana kebiasaan keluarga ibu dalam menyimpan pakaian yang telah dipakai?
a. Digantungkan di kamar
(0)
b. Di simpan di tempat baju kotor (10)
18. Apakah keluarga ibu menggunakan perlindungan terhadap gigitan nyamuk pada saat
beristirahat di pagi dan sore hari (contoh : memakai lotion anti nyamuk / obat nyamuk
semprot / bakar / elektrik, memakai kelambu) ?
a. Ya, alasan................................................................................ (10)
b. Tidak, alasan........................................................................... (0)
19. Pernahkah keluarga ibu mengikuti kegiatan pencegahan / penanggulangan demam
berdarah yang dilakukan di lingkungan tempat tinggal ibu ?
a. Pernah
(10)
b. Tidak pernah, alasan..................................... (0)
20. Bagaimana cara pembuangan sampah yang selama ini dilakukan oleh ibu?
a. Diangkut / dikumpulkan secara rutin oleh petugas kebersihan (10)
b. Dibakar / dikubur secara rutin di lingkungan sekitar rumah (10)
c. Dibuang ke sungai
(0)
E.

F.
G.

Abatesasi
1. Apakah dalam 4 bulan terakhir menggunakan bubuk abate pada tempat
penampungan air?*
(Ya / tidak)
2. (Apabila ya) Apakah anda menggunakan bubuk abate secara terus menerus?*
(Ya / tidak)
Kepadatan hunian rumah
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah anda: . Orang
Luas rumah anda
: m2
Ventilasi Rumah
1. Apakah dalam 4 bulan terakhir menggunakan penutup pada ventilasi udara di
rumah anda?*
(Ya / tidak)
2. (Apabilan ya) Apakah anda menggunakan kawat untuk penutup pada ventilasi
udara di rumah anda?*
(Ya / tidak)

H.

Observasi Jentik
Bak Penampungan yang ada dirumah
Bak Penampungan yang mengandung jentik

: .........
: ......

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KASUS DEMAM DENGUE/

DEMAM DENGUE BERDARAH DI DESA PERNASIDI CILONGOK

Ket
*: Cotet yang tidak perlu
#: Lingkari jawaban yang sesuai