PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR JAYA
Alamat : Jl. Kapten Zen Ali Kelurahan Bandar Agung
Kec. Lahat-Kab. Lahat

Stempel
Telapak Kaki
Kanan

Telp. : 0731-322239
Email : puskesmas_bandarjaya@yahoo.co.id

Kamar :
Nama :

No Catatan Medik :
Tgl / Jam Lahir
:
Kiri

Tanggal / Jam Dikerjakan

Dikerjakan Oleh

:
:

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: ..

Tempat Tgl Lahir (Umur)

: ..

Alamat

: ..

Benar Sebagai Pasien Persalinan ditolong oleh.Tidak diminta biaya persalinan dan benar mendapat pelayanan kesehatan baik sebelum persalinan, saat
persalinan, maupun sebelum persalinan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat dipertanggung jawabkan

Mengetahui
Pejabat Pemerintah Setempat

.
Pasien / ibu bersalin

T.T
Rt / Rw / Kades / Lurah

CATATAN KESEHATAN IBU NIFAS

Tgl
Pukul

Keluhan Sekarang

Tekanan
Darah
(mmhg)

Nadi
/
Menit

Nafas
/
Menit

Suhu
(C)

Kontraksi
Rahim

Perdarah
an

Warna,
Jumlah,
& Bau
Lokhia

Buang
Air
Besar

Buang
Air
Kecil

Produksi
Asi

Tindakan
Pemberian
Vit A, Fe,
Terapi,
Rujukan,
Umpan
Balik

Nasihat
Yang Di
Sampaikan

Keterangan
(Nama Pemeriksa,
Tempat
Pelayanan, Paraf )